La grossesse Points importants Smiologie pharmaciens troisime anne

La grossesse Points importants Sémiologie pharmaciens troisième année S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 1

La grossesse • Evénement physiologique • Durée 41 SA révolus • Date des DR : premier jour des dernières règles + 14 + 9 mois = date accouchement présumé • Grossesse à risque <16 ans > 35 ans • 800 000 naissances en 2006 • Prématurité 7. 5% des grossesses S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 2

Les troubles mineurs de la grossesse Nausées, lombalgies, pyrosis, constipation, malaises lipothymiques jambes lourdes, troubles du sommeil, mastodynies , fatigue. CAT : écoute attentive, explications des modifications physiologiques, petits traitements symptomatiques S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 3

90% des femmes ont au moins 7 consultations pendant la grossesse Mais 10% sont peu ou pas suivies S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 4

Pourquoi repérer les grossesses à risques? • Mortalité périnatale 11, 2/1000 en France , (2006) • Mortalité maternelle: entre 9. 3 et 13. 2/100 000 soit 135 à 165 femmes par an 2006 • 7% de prématurés en 2003 (augmentation de l ’âge des maternités et du travail des mères) S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 5

Repérer les groupes à risque selon: • Les atcd familiaux de la patiente et de son conjoint • Les atcd personnels médicaux et chirurgicaux • Les atcd obstétricaux et gynécologiques • L’âge de la patiente • Le niveau socio-économique, la profession, l’origine ethnique. S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 6

Pour chaque grossesse antérieure, bien faire préciser • Le terme: risque de récidive de l’AP et des grossesses prolongées. Instaurer des mesures préventives de l’A Prématuré • Les pathologies associées • Le déroulement de l’accouchement: rapidité ? césarienne? • Le poids de l’enfant • L’allaitement S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 7

Examens du 1° trimestre Obligatoires Groupage ABO et Rhésus : 2 déterminations Agglutinines irrégulières chez toutes les patientes VDRL. TPHA Protéinurie et Glycosurie Sérologie rubéole et toxoplasmose Recommandés Frottis si < 3 ans Sérologie VIH S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 8

La 1° échographie • Se fait entre 12 et 13 SA • Datation précise par la mesure du LCC : +ou – 3 à 5 js • Clarté nucale >3 mm = risque de malformations ou d’anomalies chromosomiques • Malformations majeures : anencéphalie • G. gémellaire S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 9

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Surveillance de la grossesse normale à partir du 4° mois date Examen clinique Examens obligatoires Examens recommandés 4° et 5° mois TA, poids, BDC, HU, apparition des MF au 5° mois, TV facultatif Toxo. si nég. Sucre, albumine Agglutinines irrégulières si Rh. – Dépistage T 21 entre 14 et 17 SA révolues (possible plus tôt) Echo. Morphologique 22 -24 SA 6° mois TA, poids, BDC, HU, MF, TV ? Agglutinines irrég. Rh – Toxo. si nég. NFS, Ag Hbs, sucre, albumine CBU , TEST OMS pour recherche intolérance glucose 26 -28 SA 7°, 8°, 9° mois Consultation Toxo. si nég. , sucre, obstétricale albumine Poids, TA, BDC, HU, Agglutinines irrég. S. FIGON MF. LE GOAZIOU M MF, TV si Rh – au 8° mois et BLANC femme enceinte 9° mois Echo. 32 -33 SA Bilan de coag. 36 SA 11

Echographie morphologique du 2° trimestre • G. gémellaire si non dépistée avant • Biométrie : céphalique (BIP), abdominale (DAT), fémorale • Datation : + ou – 10 js /mesure fémur • Étude morphologique +++ • Bien-être fœtal : BCF, MF • Se fait entre 20 et 23 SA • Placenta S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 12

Echographie du 3° T • • Se fait entre 32 et 33 SA Croissance fœtale Présentation de l’enfant Malformations non dépistées auparavant • Recherche d’anomalies placentaires (P. Praevia) S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 13

Surveillance clinique • Prise de poids entre 9 et 12 kgs • TA prise assise < 140/90 • Hauteur utérine : nb de mois*4 à partir du 4° mois = hauteur en cm depuis le bord supérieur du pubis au sommet de l’utérus • BCF au Doppler à 12 SA • Les modifications du col • La recherche d’œdèmes S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 14

Conseils hygiénodiététiques • Alimentation: normale et équilibrée • Fer : à partir de 28 SA. : 30 mg de fer / jour en préventif si anémie • Calcium? que si absence totale de laitage • Vitamine D : 1 ampoule de 100 000 unités au 3° trimestre mais souvent beaucoup plus ( attention aux femmes à phototype foncée, couverte, sortant peu, obèse très carencées souvent) • Dents et Vue : à surveiller • Aménager le travail, éviter les trajets trop longs en voiture • Conseiller le sport non violent ( marche, natation, vélo) S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 15

Conseils : Alcool • pour 6 unités d’alcool / jour: syndrome d’alcoolisme fœtal , prévalence : 1/1000 à 1/3000 • pour 10 unités / semaine : risques ? d’ avortements spontanés, de petit poids de naissance • Intoxication alcoolique aigue: troubles du rythme fœtal S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 16

Conseils: tabac • encourager son arrêt, risque proportionnel au nombre de cigarettes • effet délétère sans conteste Ø diminution du poids de naissance de 200 g. Ø plus de pathologies de la grossesse (Placenta praevia , Hématome retro placentaire , avortements tardifs) Ø plus d’ hospitalisations les 1° années de la vie S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 17

Prévention rubéole et toxoplasmose • RUBEOLE Infection rubéoleuse : 21 cas en 2002 Rubeole Congénitale malformative : 0. 10 pour 100 000 naissances 2 à 10 % des femmes séronégatives D’où l’interêt de faire la sérologie avant la grossesse pour vacciner • TOXOPLASMOSE Toxo. Congénitale : 1 pour 1000 naissances soit 700 cas annuels 44, 4% des femmes en âge de procréer sont séronégatives S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 18

Toxoplasmose • • • Dû à un parasite toxoplasma gondïi Souvent inaperçu Fatigue , adénopathies Guérit spontanément Le risque est l’atteinte fœtale ( calcifications cérébrales, choriorétinite, microphalmie, microsomie…) avec des conséquences sur le développement intellectuel si la mère contracte la toxoplasmose pendant la grossesse • Surveillance des femmes séro négatives mensuelle pour traiter dès l’apparition d’un virage sérologique S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 19

Prévention De La Toxoplasmose • Se laver les mains soigneusement après avoir manipulé de la viande saignante ou de la terre et avant chaque repas. • Manger de la viande très cuite. • Laver à grande eau tous les aliments souillés de terre, surtout s’ils doivent être consommés crus (salade verte, fraises). • Eviter les contacts avec les chats. Ne pas s’occuper de leur litière. • A l’extérieur de la maison , éviter les crudités et la viande mal cuite S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 20

Listeriose Dû à Listeria monocytogene, bacille gram+ Contamination par aliment souillé : froamges, charcuterie Signes banaux de syndrôme grippal, leucorrhées, signe sdigestifs avec fièvre au dessus de 38 Mort fœtale très fréquente par infection généralisée Diagnostic par hémoculture ou sur prélèvements vaginaux Traitement précoce par Amixicilline à fortes doses Hospitalisation souvent nécessaire Demander une consultation rapide chez toute femme enceinte fébrile S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 21

Prévention De La Listériose Eviction des • • Charcuteries Fromages à pâte molle (enlever la croûte) Produits en gelée Produits fumés Respect de la chaîne du froid Cuisson à cœur des aliments d’origine animale Eviter le contact entre aliments crus et aliments prêts à être mangés S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 22

Le cytomégalovirus CMV • Infection dû au cytomégalovirus qui donne un tableau atypique de rhinopharyngite chez la mère • Peut entrainer une infection fœtale avec fausse couche spontanée • Pas de dépistage en France • Rappeler les conseils d’hygiène S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 23

Prévention du CMV • 1 seule donnée validée: efficacité des mesures de prévention pour les jeunes mères de famille et professions à risque (médical. . ) • Se laver souvent les mains • Si contact avec un jeune enfant, surtout si il fréquente une collectivité Ø Ne pas utiliser ses ustensiles de repas Ø Ne pas utiliser ses affaires de toilette Ø Ne pas l’embrasser sur la bouche Ø Se laver les mains à chaque change S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 24

Hépatite C et grossesse • Risque quasi nul de transmission du VHC à l’enfant , si absence d’ARN viral détectable chez la mère • Risque faible mais non nul et variable selon la charge virale, de 5. 6 % à 36% • Accouchement / voie naturelle possible • Allaitement maternel à déconseiller • Chez le n-né, recherche d’ARN du VHC à 6 mois Réfce: conférence de consensus Hépatite C 1997 S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 25

Le spina bifida • Trouble du développement de al gouttière neurale • Qui peut affecter les méninges, la moelle épinière, le rachis, la peau • Diagnostic fait à la naissance ou lors des échographies • La gravité dépend des lésions osseuses et surtout neurologiques • Anomalies de fermeture du tube neural = 700 grossesses en France S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 26

Prévention primaire du spina bifida • Recommandé actuellement (enrichissement systématique en a. folique des farineux dans certains pays) • Supplémenter / a. folique CCD 0. 4 mg/ jour en principe un mois avant la conception et jusqu’à 10 SA pour toutes les femmes • Apport alimentaire insuffisant : légumes verts, foie abats, agrumes S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 27

Prévention Secondaire du spina bifida • Risque de récidive élevé : 3 % après un cas • Supplémenter par a. Folique 4 mg , 1 mois avant et durant 2 mois après la conception • Diminution du risque de 70 % S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 28

Prévention du spina bifida si traitement épileptique • Risque élevé de 1 à 2 % • Supplémenter par a. folique 0. 4 à 4 mg/jour durant la même période • Diminution du traitement épileptique (a. valproïque) S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 29

Le Dépistage De La Trisomie 21 Incidence de la trisomie 21 : 1/700 naissances Le calcul du risque de trisomie 21 se fait selon 3 critères : • L’âge de la patiente : > 38 ans : le risque est de 1/250 • La mesure de la clarté nucale au 1° trimestre • Le dosage des marqueurs biochimiques S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 30

L’échographie dans le dépistage de la trisomie 21 • Doit être faite entre 11 et 13 SA • Mesure la clarté nucale qui doit être < 3 mm • Sensibilité de 66 % • Complémentaire avec le dosage des marqueurs • Opérateur dépendant S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 31

Le Dosage Des Marqueurs Biochimiques • Obligatoirement proposé entre 14 et 17 SA révolues • Permet une évaluation d’un risque exprimé en pourcentage • Une amniocentèse sera proposée si le risque est > 1/250 • Sensibilité : 70 % • On dose : B HCG, AFP, + ou – u. E 3 • Possibilité de les réaliser à 12 semaines actuellement si écho faite par médecin S. FIGON MF. LE GOAZIOU M certifié. BLANC femme enceinte 32

Les limites du dépistage de la T 21 - La valeur prédictive positive est de 1% Sur 100 tests classés à risque, 1 enfant sera trisomique - La valeur prédictive négative est de 99 % Sur 100 tests classés négatifs, 99 le sont vraiment mais un test négatif cache une trisomie - 11 trisomies 21 détectées pour 916 tests positifs Grand nombre d’amniocentèses inutiles S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 33

Que retenir sur ce dépistage ? • Détection possible de 87 % des T 21 L ’amniocentèse provoque 0, 7% de FC • Expliquer +++ • Passer d’un dépistage collectif à un dépistage individualisé • Accompagnement indispensable des futurs parents • Nécessité d’un débat pour évaluer ce dépistage S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 34

Dépistage du diabète Pas de consensus sur un dépistage systématique : 2 à 4 % des patientes ont un diabète gestationnel Recher les FDR +++ • Obésité ou IMC > 30 avant grossesse • Atcd familiaux de DNID • Atcd d’accouchements de gros enfants • Glycosurie en cours de grossesse • Atcd d’hyperglycémie lors de la prise d’OP ou de grossesse précédente • ge > 35 ans • Prise de poids importante au cours de la grossesse S. FIGON MF. LE GOAZIOU M 35 BLANC femme enceinte

Les tests de dépistage du diabète • Test de O Sullivan à 26 SA: Glycémie 1 heure après prise de 50 g. de glucose à faire à 26 SA. Si elle est >=1, 40 (7, 8) , faire une HGPO (en pratique rarement utile) • Test OMS : 75 g. de glucose , glycémie 2 h après. Si > 1, 40 g/l , diabète gestationnel S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 36

Dépistage de l’infection urinaire • Faire une bandelette urinaire à 16 ou 17 SA • Faire 1 dépistage / mois si groupe à risque Ø atcd d’infection urinaire haute Ø cystite durant la grossesse, Ø diabète, HTA • Tt les bactériuries asymptomatiques, soit > 105 germes/ ml S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 37

La visite post-natale • • Obligatoire dans les 2 mois Ex. général et orienté (thyroïde) Ex. gynécologique : seins, vulve, périnée Recherche d’une incontinence d ’effort +++ (10 % d’IUE définitives) • Contraception • Vaccin anti-rubéolique • Ecoute, vécu de la grossesse et accouchement S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 38

Les Troubles Psychiatriques Du Post-partum • Le baby-blues ou syndrome du 3° jour • Les dépressions mineures • Les psychoses puerpérales et dépressions majeures S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 39

Le baby-blues • • • Fréquent: 30 à 80 % Début: entre le 3° et le 6° jour Dure quelques jours Pleurs, asthénie, humeur instable Corrélé avec les troubles anxiodépressifs de la fin de grossesse • Nécessite une écoute chaleureuse • Évolue vers une dépression moins d’ 1 fois sur 10 S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 40

Les psychoses puerpérales et dépressions majeures • Début : dans les 3 premiers mois • Peu fréquentes: 1 pour mille naissances • Corrélé avec: - primiparité - statut marital : non mariée - césarienne - atcd de PMD +++ - situation conjugale et sociale difficile - état de santé précaire de l’enfant S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 41

Les dépressions mineures • Début : dans l’année qui suit • Fréquence: 5 à 20 % • Corrélé avec : - âge < 20 ans - baby blues sévère - signes dépressifs durant la grossesse - évènements stressants S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 42

A retenir • Une focalisation parfois excessive sur le fameux baby blues • Une vraie nécessité de dépistage des troubles psychologiques en fin de grossesse • Un suivi attentif des jeunes accouchées, isolées au niveau affectif et (ou) social S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 43

Important • Evaluer la qualité du lien mèreenfant • La qualité du lien père -mère et la place de l’enfant • Rassurer sur la capacité à être mère, père et donner des conseils ou des adresses de lieux d’aide • Ne pas juger • Ne pas banaliser trop vite S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 44

ENDOMETRITE une complication post accouchement • Lochies abondantes , nauséabondes, caillots • Persistance gros utérus mou et douloureux • Fièvre 38°, 39° • Douleurs pelviennes • Prélèvement bactériologique • Antibiothérapie • Diagnostic différentiel : rétention placentaire • Adresser en consultation rapidement S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 45

Documents • Décret 92 -143 du 14/02/1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et post natal • Arrêté du 30/09/1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses mentionnés à l’article R 162 -16 -1 • Le Goaziou MF. Médecin généraliste et suivi de grossesse EMC 2002; 3 -1375. • HAS: Comment mieux informer les femmes enceintes. Avril 2005 S. FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 46