LA GRIPPE N MESSALHIOUKI MALADIES INFECTIEUSES 4 Anne

LA GRIPPE N. MESSALHI-OUKI MALADIES INFECTIEUSES 4° Année médecine 2019– 2020

Introduction Infection virale aigüe respiratoire contagieuse Evolue selon un mode épidémique Peut entrainer des pandémies. § En général bénigne § peut être maligne et mortelle chez le sujet âgé et les sujets ayant des affections cardiaques ou respiratoires sous jacentes Le virus se caractérise par des variations fréquentes et des mutations l’apparition de grandes épidémies et pandémies. Problème de santé publique Elle peut être prévenue ou atténuée par la vaccination des populations à risque

- HISTORIQUE -400 ans AV JC Hippocrate : épidémies d’allure grippale (Grèce) 1510 Angleterre: première description précise de la grippe 1918 grippe espagnole (H 1 N 1) pandémie la plus sévère 1931 -33 isolement 1 er virus grippal porcin et humain(H 1 N 1) 1957 -58 pandémie de grippe asiatique (H 2 N 2) 1968 pandémie de grippe de Hong-Kong (H 3 N 2)

1977 épidémie grippe russe : réémergence H 1 N 1 1996 grippe aviaire (oie en Chine) H 5 N 1 : « grippe du poulet » 1997 extension grippe aviaire à Hong-Kong et 1 er cas humain 1999 H 9 N 2 grippe poulet cas humains en Chine 2003 H 7 N 7 mouettes cas humains pays-Bas (conjonctivites et grippe) 2003 -2004 H 5 N 1 de nouveau (Vietnam) extension mondiale 2009 H 1 N 1 pandémie(y compris ALGERIE) = dernière pandémie Grippe 2014_ 2015 virus H 3 N 2: complications +++ Décès +++ par mutation du virus 2019_2020: H 1 N 1, H 3 N 2, B

1947 : surveillance de la grippe par OMS 1960 découverte du vaccin 1966: Découverte des antiviraux

Les pandémies de grippe ØOnt lieu tous les 10 à 40 ans ØJusqu’à 50 % de la population mondiale peut être affectée ØCausée par virus nouveau pour la population humaine non reconnu par le système immunitaire Ø taux de létalité élevé

Les épidémies de grippe Øont des profils différents ØSont dues à des virus différents (glissement antigénique) ØChaque année, il y a une épidémie ØL’épidémie est essentiellement un phénomène communautaire ØCertains patients seulement sont hospitalisés

Les pandémies font partie de l’histoire naturelle de la grippe 1. Belshe RB. The origins of pandemic influenza – lessons from the 1918 virus. N Engl J Med 2005; 353: 2209 -2211. 2. http: //www. who. int/csr/disease/influenza/pandemic 10 things/fr/index. html (Date d’accès le 27/12/2005) 3. http: //www. who. int/csr/don/2004_01_15/en/print. html (Date d’accès le 27/12/2005) 4. http: //www. who. int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2005_11_29/en/index. html(Date d’accès le 27/12/2005)

VIRUS DE LA GRIPPE

Structure du virus ØVirus à ARN. ØFamille des Orthomyxoviridae ØGenre Influenzavirus ØTrois types A, B et C différents par l'antigénicité de leurs nucléoprotéines.

�Forme sphérique ou ovalaire �Mesure : 80 à 120 nm �Enveloppé �Génome segmenté �Nucléocapside

SRUCTURE DU VIRUS 3 parties : ØEnveloppe Ø Matériel génétique ØProteines

L'HÉMAGGLUTININE (H) Ø Glycoprotéine antigénique Ø Permet la fixation du virus à la cellule cible. Ø Deux sous unités, HA 1 et HA 2. • HA 1 : attachement de la particule virale à la cellule cible • HA 2 : libération du contenu viral dans la cellule

LA NEURAMINIDASE (se situe à la surface de la particule virale. Rompt la liaison entre HA Et Acide sialique § Pour libérer le nouveau virion § Eviter l’agrégation des virions § Détacher les virions du mucus

CLASSIFICATION DES VIRUS

Les virus A v Les Plus Fréquents v Pouvoir pathogène potentiellement élevé v Potentiel de mutation élevé v Plusieurs sous-types sur la base de leurs antigènes de surface, l'hémagglutinine (H 1 à H 16) et la neuraminidase (N 1 à N 9) existe _ chez l’Homme _ différentes espèces animales, notamment les mammifères et les oiseaux v Le seul type subdivisé en sous types

Les virus de la grippe de type A sont séparés en sous type en fonction de deux glycoprotéines de surface : • l'hémagglutinine (H 1 à 17) • la neuraminidase (N 1 à N 9) Les deux sous-types circulants actuellement sont : • H 1 N 1 • H 3 N 2

LE VIRUS B v Spécifique de l'homme surtout l’enfant v Pas de subdivision du genre en espèces. v Moins virulent et provoque moins de complications que le virus A. v Peut provoquer des épidémies

LE VIRUS C � chez l’homme � quelques espèces animales vivant au contact de l'homme (chat, chien)

MECANISME DE VARIATION DES VIRUS GRIPPAUX � 2 mécanismes �Glissements antigéniques : par mutation ponctuelle (ARN polymérase) �Cassures antigéniques : par changement complet des protéines de surface HA ou NA

Virus grippaux Hémagglutinine mutations réarrangements (16 types) Neuraminidase structure relativement stable (9 types) quelles que soient les mutations du virus

Survie du Virus de la grippe. v Surfaces dures non porreuses: 24 -48 heures v Plastique, acier inoxydable: > 24 heures v Transmissible par les mains plus de 24 heures v Vêtements , papier et tissus : 8 à 12 heures v Humidité : 35 -40%, v Température : 28°C Source: Bean B, et al. JID 1982; 146: 47 -51

Caractéristiques du virus de la grippe ØGrande contagiosité: Transmission dirécte inter humaine par voie aérienne. Øune épidémie atteint 30 à 60% des sujets non immunisés dans une population ØVariabilité génétique du virus A rendant la prophylaxie vaccinale difficile ØResurgence de virus anciens non modifiés suggérant le rôle d’un reservoir animal , le porc ou les oiseaux domestiques ou migrateurs.

Comment une grippe animale peut évoluer vers une pandémie humaine? �Le virus muterait pour devenir transmissible d’Homme à Homme �Déclenchement d’une pandémie de grippe humaine dans une population vierge de toute immunité contre ce nouveau virus

C’est l’hypothèse qui semble être privilégiée pour cette épidémie

Transmission du virus animal à l’homme �Contact direct avec les animaux malades �Contact avec les environnements contaminés par les animaux malades

Transmission inter humaine virus ubiquitaire Très contagieux facilement transmis par : Contact avec une personne ayant la grippe Le virus semble se transmettre d’humain à humain par: contact étroit personnes partageant le même lieu de vie : Famille, travail, école, amis proches, voisins de classe dans un moyen de transport …etc. contact direct < à 1 mètre au moment d’une toux, éternuement, discussion le confinement: favorise la transmission

Transmission Directe +++ Ø par voie aérienne: Ø grosses et petites gouttelettes émises Ø à l’occasion de Ø la toux, des éternuements, Ø de la parole d’une personne infectée 1 - Grandes particules dispersées lors de la toux, l’éternuement: se déposent sur les meubles, les mains, etc 2 - Particules de très petite taille (droplet nuclei) - suspendues dans l'air - se dispersent avec les flux d'air - peuvent se disséminer à distance du patient

Indirecte: rare Ø Mains contaminées( serrer la main) Ø Contact avec des objets contaminés( poignée de porte…etc. )

PHYSIOPATHOLOGIE

v. Introduction du virus dans l’organisme sous forme d’aérosols par v la bouche ou le nez +++ = inhalation v les yeux : Exceptionnellement 1 - Inhalation des aérosols réspiratoires chargés de virus La dose infectante est très basse: 100 à 300 virus. 2 - Attachement du virus à un récepteur spécifique à la surface des cellules des voies respiratoires grâce à l’hémagglutine 3 - Pénétration du virus dans la cellule 4 - Réplication puis libération de nouveaux virions 5 - Diffusion des virus à d’autres cellules sous l’action de la neuraminidase

La multiplication initiale des virus se fait dans l’arbre respiratoire haut ou bas seul endroit où est présente la protéase nécessaire au clivage de l’hémagglutinine virale

Conséquences 1 -Multiplication du virus dans les cellules ciliées et à mucus de l’épithélium des voies respiratoires. 2 -Réaction inflammatoire sous muqueuse avec œdème interstitiel, Nécrose et lyse des cellules infectées 3 - Desquamation hémorragique des cellules alvéolaires et œdème pulmonaire. 4 -Virémie inconstante et transitoire Le Patient est contagieux 1 -2 jours avant et 5 -7 jours après l’apparition des symptômes

ASPECTS CLINIQUES

Il faut toujours tenir compte de la situation épidémiologique Plusieurs aspects possibles du simple rhume à la grippe maligne Type de description: la grippe commune de l’adulte sain (grippe saisonnière) Incubation: courte 24 à 72 heures Invasion brusque avec Malaise général Frissons intenses Une fièvre qui s’élève rapidement Céphalées et myalgies vives et diffuses Lombalgies _ Cervicalgies Myalgies _ Arthralgie

Phase d’état Contraste entre l’intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques. Ø Fièvre à 40°c Ø Tachycardie Ø Frissons Ø Asthénie Ø Anorexie Ø Abattement Un syndrome algique diffus : Ø Douleurs diffuses Ø Céphalées intenses frontales et retro orbitaires Ø Photophobie Ø

Un syndrome fonctionnel respiratoire : catarrhe occulo nasal fait de: une injection conjonctivale, rhinorrhée congestion nasale, douleurs pharyngées et laryngées, dysphagie, dysphonie, des brulures rétro-sternales(bronchite) avec une toux sèche et douloureuse. L’examen physique est pauvre et retrouve une rougeur diffuse du pharynx, une langue saburrale et parfois des râles sous- crépitants

L’évolution est brève et se fait vers la guérison spontanée en 4 à 7 jours. Disparition progressive des symptômes la fièvre disparait brusquement ou par paliers. on note parfois une ré ascension de la fièvre vers le 4° jour puis sa disparition. la toux et l’asthénie sont tenaces et peuvent persister plusieurs semaines.

Formes cliniques Enfant: _ Peu de symptômes avant 1 an _ Peu spécifiques entre 3 _ 5 ans _ Typique après 5 ans Immuno – déprimé: cancer, hémopathie maligne, transplantation, infection à VIH, drépanocytaire Femme enceinte: virus traverse la barrière placentaire Risque: avortement précoce prématurité malformations neurologiques si grippe au 1 er trimestre Au 3ème trimestre: hospitalisations +++ Complications pulmonaires Décès +++ Sujet âgé : hospitalisation +++ Décès +++ si âge supérieur à 75 ans Décompensations cardiaques et neuro psychiques Surinfections bactériennes fréquentes

Complications A- respiratoires Forme maligne= pneumonie primaire=Pneumonie virale Plus fréquente lors des pandémies touche surtout le sujet âgé et Terrain particulier: déficit immunitaire, cardiopathie gauche, atteinte rénale…etc Rare Survenue précoce, installation progressive, rapide Antibiothérapie inefficace Localisation bilatérale, interstitielle souvent mortelle. Due au virus lui-même

Se caractérise par un œdème pulmonaire lésionnel responsable d’une insuffisance respiratoire aiguë et un O. A. P. diffus et irréversible S’installe Quelques jours après le début d’une grippe apparemment banale

Clinique �Toux sèche, puis productive, �Expectoration sanglante, �Absence d’amélioration transitoire, Signes d’insuffisance respiratoire: dyspnée progressive, allant jusqu’à la détresse respiratoire, cyanose Signes d’atteinte extra respiratoire à type de myocardite, péricardite, hépatite, meningo encephalite, insuffisance rénale. Malgré une assistance respiratoire Evolution en général vers le décès dans un tableau d’hypoxie réfractaire En absence de décès la guérison se fait au prix de séquelles respiratoires sévères par fibrose aigüe diffuse.

2 - Pneumonie bactérienne: fréquente Favorisées par l’atteinte virale des voies respiratoires cause de lésions épithéliales bronchiques surtout, Conséquence: une diminution du chimiotactisme des phagocytes et donc invasion bactérienne, Elle est surtout fréquente chez le sujet âgé et le sujet ayant des lésions antérieures de l’arbre respiratoire, survient au 5ème – 7ème jour. Localisation plutôt lobaire surinfection à: staph, pneumocoque, hemophilus Influ , anaérobies et BGN facteurs de mauvais pronostic: L’âge, le terrain et la nature de l’agent bactérien � Antibiothérapie efficace

� Signes et symptômes : � Fièvre > 5 jours �Toux productive, expectoration purulente �Dyspnée �Signe clinique et/ou radiologique en foyer �Leucocytose > 9000/mm 3, �VS > 50, �CRP élevée 3 - Bronchite aiguë : incidence variable plus fréquente chez le sujet âgé 4 - Otite, sinusite, laryngite: surtout chez les enfants

B-Autres formes compliquées : plus rares q. Cardio-vasculaires : Cardiomyopathie globale, œdème myocardique et + rarement péricardite et myocardite (terrain : grossesse) q neurologiques : convulsions, troubles de la conscience et parésie encéphalite q. Syndrome de REYE : encéphalopathie et dégénérescence graisseuse du foie (prise de Salicylés )

DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE

Prélèvement naso pharyngé N’est pas systématique Qui prélever? Patient suspect si risque de pandémie: toute personne répondant à la définition de cas de grippe Pas de prélèvement si grippe saisonnière Quand prélever? Idéalement dans les 3 jours suivants le début des symptômes Comment? Ecouvillonnage naso- pharyngé

Equipement de protection pour le soignant réalisant le prélèvement : ØMasque de protection respiratoire (type FFP 2) ØUne paire de lunettes de protection ØUne paire de gants jetables non stériles ØUne casaque de protection ØUn sac pour le recueil des déchets (masques, gants usagés)

Acheminement et conservation ØLe transport se fait dans une glacière avec ice box vers le laboratoire de référence Ø Conservation à + 04°C si dans les 24 -48 heures ØPlus les délais sont courts Plus les chances de détection du virus sont grandes

Contagiosité du virus de la grippe épidémique 1 j avant 7 j après le début des symptômes Incubation J-7

DIAGNOSTIC LORS DES PANDEMIES

Cas possible Toute personne présentant soit: vun syndrome respiratoire aigu bénin à modéré (fièvre supérieure à 38 °C) avec courbatures ou asthénie associée à une toux et/ou une dyspnée) ; v un syndrome respiratoire fébrile avec détresse respiratoire aigue

ET qui dans les 7 jours avant le début des signes cliniques présente un des critères suivants : q soit a séjourné dans une zone touchée ; q soit a eu un contact étroit (< 2 mètres) avec un cas probable ou confirmé dans les 24 h avant le début des signes

A l’issue de l’enquête épidémiologique et des résultats de laboratoire, la personne déclarée comme « cas possible de grippe à virus A» devra être classée dans l’une des rubriques suivantes : 1) cas exclu 1) cas probable 1) cas confirmé

Cas exclu Ø si après enquête, le cas ne répond pas aux critères de définition d'un cas possible ; Ø si les résultats virologiques sont négatifs Ø De même, un sujet contact n’ayant pas présenté une symptomatologie compatible avec le diagnostic durant la période de suivi, sera considéré « exclu » .

Cas probable Cas possible (diagnostic rapide : réponse virus de type A sans précision du sous-type viral) Ou avec détresse respiratoire sans investigation supplémentaire (sans investigation supplémentaire confirmation du sous-type A[H 1 N 1]) ; Tout décès répondant à la définition d'un cas décès possible et pour lequel les investigations virologiques n'ont pu être réalisées ; virologiques n'ont pu être réalisées Tout cas possible en faveur d'une contamination par H 1 N 1, ne répondant pas aux critères retenus, évaluée par un comité d'expert

Cas confirmé �Un cas déclaré initialement « cas possible » sera mentionné « cas confirmé » lorsque � les résultats des prélèvements virologiques reviennent positifs

Cas index la première personne qui a motivé des investigations complémentaires Elle a été déclarée comme « cas possible » . Sont reliés à ce malade d’éventuels sujets contacts

Un sujet contact est une personne reliée au cas index, ne une personne reliée au cas index présentant initialement pas de symptomatologie respiratoire compatible symptomatologie respiratoire avec un cas possible de grippe à virus A �ET �qui a eu des contacts répétés et contacts répétés très proches avec un cas possible de proches grippe à virus A[H 1 N 1] mais n’a pas été soumis à la même exposition. Il été soumis à la même exposition s’agit généralement de personnes partageant le même foyer ou de voyageurs ayant partagé le même transport.

Surveillance de la grippe Pourquoi surveiller la grippe ? La grippe préoccupation de santé publique Maladie fréquente à fort potentiel épidémique Morbidité importante (mortalité non négligeable) En Algérie: Réseau national de surveillance de la grippe saisonnière

Intérêt de la surveillance Limiter le retentissement d’une épidémie sur le système de soin Connaitre les souches grippales en circulation pour: Composition du vaccin Détection de l’émergence d’un virus à potentiel pandémique

Infection à COVID-19(sras COV 2) �Les Coronavirus sont une grande famille de virus, qui provoquent des infections allant d’un simple rhume (certains virus saisonniers sont des Coronavirus) à des pathologies plus sévères comme le MERS-COV ou le SRAS. �Le virus identifié en janvier 2020 en Chine est un nouveau Coronavirus. �Ce Coronavirus a été nommée COVID-19 par l’Organisation mondiale de la Santé - OMS

EPIDEMIOLOGIE � Réservoir: ? ? Chauve souris, mammifère � TRANSMISSION COVID-19 � par les postillons: particules émises lors des éternuements ou de la toux). � On considère qu’un contact étroit avec une personne malade est nécessaire pour transmettre la maladie : � même lieu de vie, � contact direct à moins d’un mètre lors d’une toux, d’un éternuement ou une discussion en l’absence de mesures de protection. � Les mains contaminées

Diagnostic positif _ Prélèvement naso pharyngé par écouvillon; 2 écouvillon nez et pharynx _ LBA: sur récipient stérile _ Aspiration bronchique sur récipient stérile Les tests diagnostic du Coronavirus COVID-19 : PCR sont effectués Dans les établissements de santé de référence Résultats: 3 à 5 HEURES IPA: 1 seul en ALGERIE à ALGER Qui prélever: Cas suspect et contact Qui fait le prélèvement: centre de référence: infectiologue

Traitement de la grippe CURATIF 1 - Traitement symptomatique( repos, boissons, antipyrétiques) 2 - Antiviraux 3 - Traitement des complications (Antibiotiques) PREVENTIF 1 -Mesures d’hygiène 2 -vaccination

�TRT symptomatique : Médicaments de confort ne ciblent pas le virus améliorent les symptômes �Antibiotiques Ne ciblent pas le virus Prescrits en cas de complications avérées seulement �Les antiviraux Tamiflu® (oseltamivir) Relenza® (zeltamivir)

Les antiviraux Ø Bénéfice maximum si traitement précoce. Plus le traitement antiviral est instauré tôt, plus la maladie est de courte durée. Ø Permettent de diminuer le portage viral nasal et limitent ainsi la contagiosité du virus. Ø Indications Ø En cas de pandémie pour limiter la contagiosité et la diffusion du virus Ø Grippe saisonnière: terrains particuliers

Effets indésirables Troubles gastro-intestinaux : Ø Vomissements Ø Nausées Ø Diarrhée Ø Douleurs abdominales Infections respiratoires q Bronchite aiguë q Toux Troubles généraux v Vertiges v Fatigue Troubles neurologiques ü Céphalées ü Insomnie ü Vertige

PREVENTION

VACCINATION Une suspension virale inactivée Préparée sur embryon de poulet il est modifié chaque année en raison des modifications antigéniques du virus il comporte les souches A et B Posologie Adulte 0. 5 ml, 1 seule dose enfant 0. 25 ml 2 doses Sous cutanée profonde ou intra musculaire Øl’immunité apparait 10 à 15 jours après et dure 9 à 12 MOIS ØEfficacité est de 70% à 90% Ø Bonne tolérance

Efficacité du vaccin

Indications Chaque pays a sa propre politique de vaccination Øsujet âgé Øaffections chroniques surtout des voies respiratoires Øfemmes enceintes ØSujet immuno- déprimé Øpersonnes vivant en collectivité, Øpersonnel de santé dans certains pays ØPersonnel enseignant ØALGERIE ØAGE> 65 ANS ØMaladies chroniques ØFemmes enceintes ØPersonnel santé

Contre indications �Temporaires : maladies infectieuses aigues en évolution et injection récente de gammaglobulines � Définitive : allergie à l’ovalbumine

2. Mesures d’hygiène ++++ Le virus ne circule pas tout seul, c’est l’homme, porteur du virus, qui circule Des mesures barrières s’imposent: des gestes simples pour préserver votre santé et celle de votre entourage :

Vous êtes grippé, Vous toussez, vous éternuez ? Couvrez-vous le nez et la bouche avec un mouchoir en papier ou toussez et éternuez dans le haut de votre manche mais pas dans vos mains Jetez votre mouchoir en papier dans la poubelle la plus proche Lavez-vous systématiquement les mains à l'eau et au savon, ou désinfectez-les par friction avec un produit hydroalcoolique Portez un masque chirurgical si vous êtes grippé pour protéger les autres en cas de contact rapproché Evitez les contacts étroits et le confinement

• Saluer sans se serrer la main, éviter les embrassades • Porter un masque si vous êtes malade (sur prescription médicale • Ne rendez pas visite aux personnes âgées ni ayant • des pathologies chroniques).

pour les patients hospitalisés �Isolement en chambre individuelle (avec renouvellement d’air �Porte fermée �Masque chirurgical �Hygiène des mains (lavage fréquent) �Précautions standard + gouttelette + contact

pour les soignants � masque de protection respiratoire de type FFP 2 � hygiène stricte des mains par friction avec SHA nécessaire (mains et avant bras) avant d’entrer et de sortir de la chambre � Port de surblouse � lunettes de protection en cas d’exposition aux secrétions respiratoires � port d’une charlotte � Gants non stériles, à usage unique, en cas d’exposition aux liquides biologiques, et pour tout contact avec le patient.

Références bibliographiques E. PILLY : Maladies infectieuses LE POPI Me contacter: nmessalhi@yahoo. fr