LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO TEV

LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Pier M. Mannucci Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL TEV • La terza più frequente malattia cardiovascolare • Trombosi venosa profonda (DVT) • Trombosi venosa superficiale (SVT) • Embolia polmonare (PE)

PREVALENZA ED ETA’ Età Prevalenza Fattori di Rischio più frequenti < 30 a. 1: 10. 000 Pillola, gravidanza

PREVALENZA ED ETA’ Età Prevalenza Fattori di Rischio più frequenti < 30 a. 1: 10. 000 Pillola, gravidanza 30 -60 a. 1: 1000 Gravidanza, terapia sostitutiva ormonale, chirurgia, tumori

PREVALENZA ED ETA’ Età Prevalenza Fattori di Rischio più frequenti < 30 a. 1: 10. 000 Pillola, gravidanza 30 -60 a. 1: 1000 > 60 a. 1: 100 Gravidanza, terapia sostitutiva ormonale, chirurgia, tumori Tumori, chirurgia, immobilizzazione

DEFINIZIONE DI TROMBOFILIA • Rischio di tromboembolismo venoso (TEV) associato a ipercoagulabilità del sangue

PRINCIPALI MARCATORI CONGENITI ED ACQUISITI DI TROMBOFILIA • Diminuzione o disfunzione ereditaria dei principali anticoagulanti naturali (antitrombina, proteina C, proteina S) • Guadagno di funzione ereditario di fattori della coagulazione [fattore V Leiden, mutazione G 20120 A del fattore II (protrombina), fattore IX Padova] • Aumento del D dimero (acquisito) • Aumento acquisito di (soprattutto fattore VIII) alcuni fattori della coagulazione • Anticorpi antifosfolipidi (acquisiti) • Iperomocisteinemia congenita) moderata (più spesso acquisita che

LE PROVE DI LABORATORIO DI TROMBOFILIA: QUALI? • Test plasmatici: • Antitrombina • Proteina C • Proteina S • Omocisteina • Fattore VIII • Anticoagulante tipo lupus e anticorpi antifosfolipidi • D-dimero • Test genetici: • Fattore V Leiden • Protrombina G 20210 A

VALUTAZIONE DEI TESTS DI TROMBOFILIA: POTENZIALMENTE UTILI IN CHI? • ? In individui asintomatici, prima di situazioni a rischio di TEV (gravidanza, estroprogestinici, chirurgia ad alto rischio) (prevenzione primaria) • ? In individui con pregresse manifestazioni cliniche di TEV (prevenzione secondaria) • ? In individui in terapia anticoagulante, per deciderne intensità e durata (prevenzione secondaria)

MARCATORI DI TROMBOFILIA: IN CHI? • Questi marcatori vanno eseguiti solo se i risultati sono utili per prendere decisioni cliniche

SCREENING DI TROMBOFILIA: IN GIOVANNI DONNE PRIMA DI PRESCRIVERE LA PILLOLA (O IN GRAVIDANZA)?

SCREENING PRIMA DELLA PILLOLA (E DELLA GRAVIDANZA) • Per identificare 300 portatrici eterozigoti di fattore V Leiden (assumendo una prevalenza del 3% nella popolazione generale) bisognerebbe testare 10. 000 donne prima della pillola (o gravidanza)! • Number needed to treat: per prevenire un episodio clinico di TEV bisognerebbe non prescrivere la pillola a 300 portatrici di FV Leiden accertate! • Quindi: screening né efficace, né cost-effective

FATTORE V LEIDEN E RISCHIO DI RECIDIVA DI TEV • Revisione sistematica di 10 studi in 3104 pazienti • Rischio relativo associato a FV Leiden in eterozigosi: OR 1. 41 (95% CI 1. 41 -1. 75) • L’aumento del rischio relativo è modesto e non giustifica di per sé terapia anticoagulante a lungo termine in eterozigoti per questa mutazione genica Arch Int Med 2006; 166: 729

COSA INDICA E MISURA IL D-DIMERO? • E’ un marcatore specifico di recente formazione di coaguli di fibrina e della loro lisi • Misura quindi con alta sensibilità la presenza/ persistenza di attivazione della coagulazione in vivo

ASSOCIAZIONE FRA D-DIMERO E RISCHIO DI RECIDIVA DI TEV • Almeno due studi prospettici Italiani (Palareti et al) • Alto valore predittivo negativo in presenza di D-dimero normale (93 -96%) (Thromb & Haemost 2002; 87: 7) • Livelli elevati di D-dimero (un mese dopo sospensione delle terapia anticoagulante) sono associati con un rischio doppio di recidiva, soprattutto se TEV idiopatico e non provocato (Circulation 2003; 108: 313)

Bruinstroop et al, JTH 2009

CONCLUSIONI GENERALI Trombofilia e tromboembolismo venoso • Alcuni marcatori di trombofilia sono associati all’aumentato rischio di TEV (rischio, non malattia!) • Alcuni di essi (soprattutto il D-dimero) sono clinicamente utili, sia per valutare il rischio di recidiva di TEV idiopatica che la durata ottimale della terapia anticoagulante • Il meccanismo di TEV è multicausale, e non ci si può quindi basare solo su un test di laboratorio

COMPREHENSIVE EVALUATION OF THE RISK OF RECURRENT VTE D-dimer thrombophilia sex & age BMI provoked/ unprovoked family history rec. VTE residual thrombus size of thrombus site of thrombosis concomitant drugs concomitant diseases cancer

CONCLUSIONI TEST GENETICI DI TROMBOFILIA: IN CHI? • Il fattore V Leiden è il test genetico più frequentemente eseguito nel mondo: • Europa: 500. 000/anno • USA: 300. 000/anno • Ciò è costoso, inutile e ingannevole!

E’ GIUSTO FARE LO SCREENING DI TROMBOFILIA DOPO LA TEV? Di solito si fa: • TEV nel giovane (<40 anni) • In assenza di chiara causa di TEV • TEV in sedi inusuali • Vene cerebrali • Vene arti superiori • Vene splancniche

RISCHIO DI RECIDIVA IN TROMBOFILICI? • MODESTO: • in presenza di trombofilia lieve (eterozigosi Leiden e protrombina mutata, iperomocisteinemia, fattore VIII) • GRANDE: • in presenza di trombofilia grave (difetti congeniti di anticoagulanti naturali, omozigosi o doppia eterozigosi per Leiden o protrombina mutata, positività di antifosfolipidi)

Grazie per l’attenzione

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D-DIMERO PER DETERMINARE L’OTTIMALE DURATA DELL’ANTICOAGULAZIONE NEL TEV IDIOPATICO • 505 pazienti idiopatico con primo episodio di TEV • D-dimero misurato 1 mese dopo sospensione terapia anticoagulante orale (TAO) • I pazienti con D-dimero elevato non trattati con TAO avevano maggiore incidenza di recidiva (15%) che quelli con D-dimero elevato trattati con TAO (2. 9%) Palareti et al NEJM 2006; 355: 1780