La gestione chirurgica del cristallino lussato Paolo Tassinari

La gestione chirurgica del cristallino lussato Paolo Tassinari 23 Gauges Vitrectomy Meeting Parma, 2 Dicembre 2011

Sublussazione quando la lente rimane parzialmente nell’area pupillare in C. P Lussazione quando la lente è dislocata in toto in C. A o in C. V. Il sostegno zonulare e’ assente su 360°

Cause di sublussazione - lussazione del cristallino - congenite Sindrome di Marfan (subluss. sup. ) Omocisteinuria Sindrome di Weil Marchesiani (microsferofachia) Cataratta polare posteriore Cataratta ipermatura - acquisite Trauma Pseudoesfoliatio Post chirurgica ( vvpp- ab externo) Miopia degenerativa

Classificazione in gradi della sublussazione - Grado 1: lente visibile nell’area pupillare - Grado 2: lente visibile nei 2/3 dell’area pupillare - Grado 3: lente visibile in 1/3 dell’area pupillare - Grado 4: lente non visibile nell’area pupillare

Segni di danno zonulare 1. Equatore della lente visibile durante lo sguardo eccentrico 2. Nucleo decentrato in posizione primaria 3. Gap iridolenticolare 4. Variazione del contorno della periferia della lente 5. Iridodonesi focale 6. Facodonesi 7. Prolasso vitreale

Timing chirurgico Essenzialmente in relazione all’acuità visiva misurata per lontano e per vicino (alterazione dell’accomodazione) ed all’età del paziente. La sublussazione del cristallino determina, indipendentemente dalla presenza di cataratta deficit refrattivi (miopia, astigmatismo, diplopia ambliopia)

Valutazione preoperatoria 1: Identificazione dell’area di lassità zonulare ( presenza di prolasso vitreale, numero di gradi di interessamento, presenza di facodonesi). La facodonesi deve essere valutata in miosi in quanto la midriasi stabilizza il corpo ciliare e l’iride riducendo il movimento del cristallino L’esame del paziente con sublussazione inferiore deve essere effettuato anche in posizione supina ( caduta posteriore) 2: Gonioscopia valuta la presenza di sinechie angolari (importante per eventuale impianto in C. A)

Gestione chirurgica della cataratta sublussata Peyman nel 1979 desrisse la tecnica di lensectomia vpp per la gestione del cristallino sublussato

Gestione chirugica della cataratta sublussata I precedenti lavori (Jensen and Cross 1972 - Barraquer 1973 Maumenee 1969 - Croll 1975) sulla estrazione della cataratta sublussata descrivevano tecniche di estrazione intracapsulare o extracapsulare con o senza crioestrazione ed eventuale vitrectomia open sky. Questi lavori riportavano un alta percentuale di complicanze: -30% di perdita vitreale -11% di distacco di retina

Passaggi storici • 1977 Michels descrisse la tecnica VPP per l’asportazione del cristallino lussato in c. v • 1987 Chang introduce il PFCL • Girard nel 1990 descrisse la facoframmentazione vpp

Gestione chirugica della cataratta sublussata Se possibile prediligere la tecnica FACO + impianto IOL in C. P Tricks -Mannitolo pre operatorio per ridurre l’idratazione ed il conseguente prolasso vitreale - L’incisione chirurgica deve essere localizzata nella zona piu’ distante dall’area di lassita’ zonulare - Incisione il piu’ piccola possibile per ridurre il collasso della C. A

Gestione chirugica della cataratta sublussata - Viscoelastico al di sopra della dialisi zonulare per tamponare il prolasso vitreale - Iniziare la capsuloressi lontano dall’area della dialisi - ampia ressi ( facilita la lussazione del nucleo in C. A) - utilizzo degli uncini retrattori iridei da posizionare sul margine della ressi a scopo di stabilizzazione del sacco - Idrodissezione completa per ridurre lo stress zonulare

Gestione chirurgica della cataratta sublussata - La facoemulsificazione deve essere eseguita utilizzando bassi livelli di vuoto e di aspirazione in modo da tenere bassa l’altezza della bottiglia ( slow motion phaco di Robert Oscher) - tecnica divide and chop ( uguali forze in direzione opposta) - viscoelastico tra il frammento nucleare ed il sacco capsulare - I/A manuale con cannula 24 -27 G in maniera tangenziale e non radiale al sacco. Riduce il rischio di idratazione vitreale e prolasso vitreale

Gestione dell’ IMPIANTO - In caso di impianto in C. A e’ necessario rimuovere i residui del sacco capsulare ( per prevenire la successiva opacizzazione e contrazione) - Impianto di IOL con piatto ampio ( 6 mm) per prevenire il decentramento. Apte con ampio contatto con il sacco - Se la dialisi zonulare è localizzata a livello del sito di incisione Introdurre la IOL prima in C. A, poi con tecnica bimanuale inserire nel sacco prima l’apta più vicina alla dialisi poi la distale - Orientamento della IOL: a) direzione parallela all’area della dialisi ottimo supporto ma alto rischio di decentramento b) Posizionare un apta a livello della dialisi streching del sacco e ridotto decentramento, scarso supporto

Gestione dell’ IMPIANTO (capsular tension ring) - introdotto da Hara e Yamada nel 1991 - costituito in PMMA, di forma ovale con occhiello al termine delle due smusse estremità libere - viene inserito nel sacco capsulare una volta eseguita la capsuloressi anteriore o al termine della FACO - controindicata se la ressi anteriore non e’ completa - se introdotto prima della facoemulsificazione assicurare una sutura all’occhiello in modo da rimuoverlo in caso di lussazione posteriore - Cionni’s ring: presenta 1/2 occhielli al centro dell’anello che permettono la sua fissazione alla sclera - CTR segments: utili per dialisi < di 6 h

Retina 2006 Svantaggi dell’accesso limbare: - Riduzione della trasparenza corneale - Sanguinamento delle strutture anteriori - Instabilità del’apertura corneale durante la manipolazione del globo Vantaggi dell’accesso pars plana: - Sistema chiuso - Ridotta perdita di cellule endoteliali - Trauma irideo minimale - Buona visualizzazione delle strutture vitreoretiniche

Gestione chirurgica del cristallino lussato • La presenza di frammenti lenticolari in camera vitrea in seguito ad estrazione del cristallino con tecnica di facoemulsificazione varia dallo 0, 3 al 1, 1%. Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1996 • La lussazione del nucleo in c. v e’ l’unica complicanza chirurgica aumentata in seguito al passaggio ECCE FACO Vilar NF, Smiddy WE. Removal of retained lens fragments after phacoemulsification reverses secondary glaucoma and restores vision acuity. Ophthalmology 1997

Vantaggi della tecnica 23 g • Minore manipolazione della congiuntiva possibilita’ di anestesia sottotenoniana anziche’ peribulbare • Piu’ rapido recupero postoperatorio e migliore comfort postoperatorio avvertito dal paziente • Tempi chirurgici piu’ brevi • Minore turbolenza in c. v, nonostante i piu’ alti regimi di vuoto, con minore movimento dei residui lenticolari ( mediante trocar valvolati sistema chiuso)

Svantaggi della tecnica 23 g • Aumentato tempo della fase di aspirazione delle masse lenticolari • Necessita’ di convertire in 20 G per nuclei duri (o fragmaton) • Non disponibilita’ di manipoli ad ultrasuoni • Ipotonia bulbare durante l’esecuzione della prima sclerotomia prediligere tecnica 2 step.

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Se il materiale lussato e’ costituito da soli residui corticali non indicazione alla vitrectomia ( imbibizione acquosa con spontaneo riassorbimento monitorizzare per valutare l’insorgenza di vitreite facoanafilattica) Se il materiale lussato e’ costituito da frammenti del nucleo vitrectomia (immediata o differita)

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Facoemulsificazione vpp con faco (senza sleeve) • Ultrasuoni al 5 -10% • Aspirazione 150 -200 mm. Hg • Lunghezza della facotip: 23, 2 mm ( maggiore difficolta’ negli occhi miopi) Fragmatome • Impiega gli US per frammentare (20%) • Modo pulsato ( 8/sec) • Aspirazione lineare • Diametro piu’ piccolo del faco (19 -20 g) • Tempo piu’ lungo • Lunghezza: 26, 6 mm IN ENTRAMBI I CASI LA VIA DI INFUSIONE DEVE ESSERE LONTANA DALLA BOCCA DI ASPIRAZIONE PER RIDURRE LA TURBOLENZA VITREALE ED I MOVIMENTI DEI RESIDUI LENTICOLARI CONTRO LA RETINA

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Nuclei morbidi • 23 g/25 g Nuclei di media durezza • Faco/ vpp 20 g/ Fragmaton Nuclei ad elevata durezza • Estrazione in toto via limbare

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO In presenza di meno di ¼ di nucleo lussato in c. v si adotta una tecnica chop and cut mediante vitrectomo e fibra ottica. Se il residuo e’ maggiore di ¼ si utilizza il facoframmentatore per emulsificare il nucleo

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Una volta ingaggiato con la sola aspirazione attiva, il nucleo viene portato nel mezzo della camera vitrea. Quindi si attivano gli ultrasuoni e con l’ausilio della fibra ottica si emulsiona il nucleo in maniera rotazionale senza disinserire la fibra.

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Uno svantaggio del facoframmentatore rispetto al vitrectomo e’ il rischio di indurre ustioni sclerali necessita’ di bagnare frequentemente la punta metallica / US pulsati

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO In caso di lussazione del cristallino evitare qualsiasi manovra in c. v prima di aver rimosso completamente il vitreo in quanto anse, getti di flusso ed ultrasuoni determinano la comparsa di rotture Steve Charles. Vitreous microsurgery. 2007

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO In caso di cataratta nigra sara’ necessario l’utilizzo di PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare, peritomia corneale di almeno 10 mm e rimozione del cristallino con ansa.