La gestion des vnements indsirables EIG lis aux

La gestion des évènements indésirables (EIG) liés aux soins Dr Patricia VEYRES PH Hygiène Formation IDE 2 – 7 février 2014

PEUT-ON SOIGNER SANS RISQUE ? LE RISQUE « ZÉRO » EXISTE-T-IL ?

Définition du risque (ANAES) « Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence* est certaine » Pour les établissements de santé : assurer la qualité des soins en toute sécurité * Circonstance non prévue

Une situation à risques

Le risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de la situation

Du risque à l’évènement indésirable = un événement qui n’aurait pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue

L’EIG (grave) n Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement (décret n° 2010 -1048) n n caractère certain de gravité (hospitalisation ou DS, incapacité ou risque vital) et associé à des soins

2 grandes familles d’évènements n Evènements indésirables liés à des incroyables complications évitables des n Rares (ex : erreur de côté - 1/15000 à 1/30000) pathologies n Spectaculaires et dramatiques n n n Observance des recommandations Évaluation et amélioration des pratiques professionnelles Parcours clinique coordonné Mais reflet d’une faiblesse sous jacente de culture de sécurité et d’organisation des établissements Repérage par EPR, … Réduction par RMM, application des check lists, ….

Historique de la gestion des risques dans les ES ü ü Années 50 - États Unis : réduire le risque de mise en cause de la responsabilité des professionnels Fin des années 80 - pays anglo-saxons : effort de réduction et de prévention des risques (identification et traitement des causes profondes risques)

Prise de conscience récente Rapport « To Err is human » EU – 1999 « As many as 98 000 people die each year in US hospitals due to medical errors. . . » EI = 8ème cause de mortalité devant les accidents de voiture, les cancers du sein et le Sida

Les causes identifiées n n Mauvaise organisation du système de soins Eclatement du système de soins Manque de culture de coopération Complexité du système de soins Facteurs organisationnels – 85% Facteurs humains – 10% Défaillances techniques – 5%

Les conséquences aux USA n n 100 000 décès / an 29 milliards de dollars / an

Position du problème en France 275 000 à 395 000 EIG / an 2, 6 EIG / 1000 jours EVITABLES = 95 000 à 180 000 EIG SOIT 48 % des EIG

Position du problème en France (2) EIG évitables selon la gravité EIG survenus pendant l’hospitalisation évitables 2004 EIG survenus pendant l’hospitalisation évitables 2009 Nb DI Prolongation DS 72 2. 2 61 1. 7 Pronostic vital 39 1 31 0. 7 Incapacité 19 0. 7 25 0. 7 Décès* 8 0. 2 8 0. 4 ENQUETES ENEIS 2004 ET 2009 * Patients âgés et fragiles - DI : densité d’incidence

Position du problème en France (3) Causes de EIG évitables en 2009 n n n 1, 7 EIG évitables pour 1000 j. d’hospi. associés à une procédure (0, 9 %o pour les actes invasifs et 0, 6 %o pour les interventions chirurgicales) 1, 1 %o liés aux produits de santé 0, 9 %o liés à une IAS

Position du problème en France (4) Défaut de soins ou soins non optimaux ? n Parmi les 87 EIG évitables en 2009, 64 sont consécutifs à des soins non appropriés, à des retards ou des erreurs dans leur réalisation

Retenir… n n 4, 5% des séjours sont causés par un EIG (médecine - CH) 2, 6% des séjours sont causés par un EIG évitable

Causes latentes des EIG (ENEIS 2005) Absence de protocoles de soins Insuffisance d’échanges d’information entre les professionnels et le patient Défaut de communication interne Défaut de coordination entre les services Planification des tâches non adaptée Collaboration insuffisante entre soignants Charge de travail trop importante

Coût des EIG lié à… n Une augmentation de la DS L’intensité de soins n En chiffres : n n n De 500 € (trauma. obstétricaux) à 20 000 € (bactériémie) En 2007 = 700 millions €

Rapport Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES) 2012 Effectifs DMS Surcoûts Prise en charge Total 29927 9, 40 4 192 125 M 644 2, 0 1 638 1 M Infections 4273 15 11 136 48 M Désordres physio. 26 275 8, 2 10 881 286 M Embolie pulmonaire 18 938 4, 9 4 219 80 M Bactériémie 8 368 21 20 872 175 M Lacération, piqûre accid. 6 887 1, 2 1 892 13 M EIG Escarres Oubli corps étranger Trauma Obst.

QUELS SONT LES RISQUES ? COMMENT SONT-ILS PERCUS ?

Différents types de risques ü ü Risques spécifiques : liés aux activités médicales et de soins ou risques cliniques Risques généraux : risques techniques (incendie, panne électricité), environnementaux, sociaux (absentéisme), informatiques et financiers. Gestion des risques réactive (a posteriori) et préventive (a priori)

Risques a priori et a posteriori : 2 approches complémentaires n n Identification a priori : analyse des événements potentiels n Conception sûre de nouveaux produits Identification a posteriori : analyse des accidents et incidents avérés n Apprentissage par la « panne » ou par « l’erreur » (cf. analyse de la base REX)

Comment hiérarchiser les risques (1) ü Selon la fréquence - Norme EN 1441 1. Fréquent (danger constant) 2. Probable (incident peut se produire au moins 1 fois) 3. Occasionnel (incident pourra se produire au moins 1 fois) 4. Rare (incident peut-être se produirait au plus 1 fois) 5. Improbable (incident pourrait se produire mais est inconnu) 6. Incroyable (invraisemblable)

Comment hiérarchiser les risques (2) ü Selon la gravité OMS 1. Décès 2. Incapacité permanente ou importante 3. Nécessité d ’intervention médicale ou chirurgicale 4. Réhospitalisation ou prolongation d ’hospitalisation AMDEC 1. Pas d ’incidence sur le résultat 2. Possibilité de conséquences mineures 3. Possibilité de conséquences majeures 4. Possibilité de conséquences critiques

« Dimensions » de la gestion de risques Culturelle nouvel état d’esprit : Développer une culture de la sécurité ü et dépasser une culture de l’erreur individuelle ou de la faute ü ü Managériale Objectif : « primum non nocere » maîtrise de l’organisation (engagement de la direction) et responsabilisation de chaque professionnel Technique Démarche qualité (identification des risques, analyse, hiérarchisation, plan d’actions, suivi et évaluation)

Problématique pour les ES COTISATIONS ASSURANCES Vigilances Amélioration Qualité Sécurité Soins Conformité Lois et Règlements GESTION INTEGREE DES RISQUES Gestion des Plaintes

Quelles actions ? Les staffs qualité : les enjeux

Textes ü Loi n° 98. 535 du 1 er juillet 1998 impose un niveau de performance élevé et reconnu ü Manuel de l’ANAES / HAS Versions 1999, 2005 et 2010 et révisé 2011 : critère 8 a : programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins – Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) critère 8 b : fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins critère 8 d : évaluation des risques a priori critère 8 f : gestion des EI

Aspect réglementaire récent - 1 ü Loi 2009 -879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ü Article L 1413 -14 modifié par l’ordonnance n° 2010 -177 du 23/02/2010 relatif à la déclaration obligatoire de tout EIG au directeur de l’ARS ü Décret n° 2010 -439 du 30/04/2010 et n° 2010 -1325 du 05/11/2010 relatifs aux nouvelles responsabilités des CME des ES publics et privés

Aspect réglementaire (2) ü Décret n° 2010 -1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (circulaire du 18/11/2010) ü Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les ES (circulaire du 14/02/2012)

n Paris, le lundi 3 février 2014 - Le code de santé publique rend obligatoire la déclaration par les professionnels et établissements de santé de tout événements indésirable grave lié aux soins

Obligations relatives à la certification n Pratiques exigibles prioritaires (PEP) n Indicateurs en matière de risque

Les enjeux n Humains (patients et familles, professionnels) n Stratégiques (réputation de l’établissement, n maintien et développement des activités à risques dans le cadre des SROS) Techniques et organisationnels, économiques et financiers, juridiques et assurantiels

Types de risques n Directement associés aux soins n Liés aux activités de soutien (effectifs, n gestion des compétences, équipements, achats et logistique, …) Liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des biens et des personnes)

ENJEUX - 1 n n n « Sous l’impulsion du représentant légal et du président de la commission médicale ou de la conférence médicale d’établissement » Implication conjointe des managers et des soignants, Garantir l’effectivité d’une organisation coordonnée, experte et lisible, animée par le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et de mettre en œuvre un programme d’actions pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

ENJEUX - 2 n n n Fonctionnement transversal et décloisonné pour que les interactions entre la gestion des risques associés aux soins et celle des différents autres risques (techniques, environnementaux, etc. ) soient identifiées et gérées de manière optimale, avec des systèmes d’information structurés à cet effet. Lien doit être établi entre les démarches de gestion des risques et de qualité. La coordination de la gestion des risques associés aux soins, le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et la lutte contre les infections nosocomiales peuvent, en fonction des spécificités et de l’organisation de l’établissement, être confiés ou non à des professionnels distincts

LEVIERS n n La formation à la qualité et à la sécurité des soins Signalement et l’analyse des évènements indésirables

Les informations orientées « risques » q q q q q Plaintes et réclamations, contentieux Signalement d’évènements indésirables Document unique risques professionnels Audits cliniques, organisationnels, de pratiques Rapports d’inspection, de contrôle et de conformité et synthèse des fiches de sécurité Auto-évaluation Études et enquêtes spécifiques Bases de données régionales et nationales Bases de données de la CRCI, des assurances

Bilan SHAM 2012 - 1 Nb de réclamations Coût 4551 (89%) 172, 8 M€ (95%) DM et produits de santé 128 (3%) 3, 3 M€ (2%) Vie hospitalière 418 (8%) 6, 5 M€ (3%) 5097 182, 6 M€ Causes médicales TOTAL

Causes médicales - 2

Spécialités concernées - 3 Services de chirurgie : Orthopédie – 34%; Viscérale – 11%; Neurochirurgie – 7%; Obstétrique – 12%; Gynécologie – 7%

Les indicateurs ü ü Indicateurs de résultats (risque transfusionnel et risque infectieux) Indicateurs d’activité Indicateurs de structure Indicateurs de processus

Les indicateurs en 2012 - 1 n n n Tableau de bord de IAS Tenue du dossier patient Tenue du dossier anesthésique Traçabilité de l'évaluation de la douleur Dépistage des troubles nutritionnels Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation

Les indicateurs en 2012 - 2 n n Evaluation du risque d’escarre Prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë Sensibilisation aux règles hygiénodiététiques après un infarctus du myocarde Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie.

Les indicateurs chez nos voisins n Ratio normalisé de mortalité (RU, Suède, Pays bas, EU, Canada)

Un programme national pour la sécurité du patient 2013/2017 n Axe 1 : information du patient, le patient co-acteur de sa sécurité n n n Renforcer le partenariat dans la relation soignant soigné Mieux informer le patient Faciliter l’accomplissement des missions des représentants des usagers

Un programme national pour la sécurité du patient n Axe 2 : améliorer la déclaration et la prise en compte des EIAS n n Améliorer les dispositifs de signalement et de déclaration des IAES Promouvoir la mise en œuvre d’actions correctrices au niveau local Valoriser les données et mettre en place des solutions de sécurité Intégrer la réalisation d’analyses des causes d’EIG dans les dispositifs existants d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (DPC)

Un programme national pour la sécurité du patient n Axe 3 : formation, culture de sécurité, appui n n n Faire du retour d’expérience le socle de l’apprentissage de la sécurité S’appuyer sur la pluriprofessionalité et l’équipe pour construire une culture de sécurité Mobiliser le management sur les enjeux de sécurité Renforcer la place de la sécurité de soins dans la formation des professionnels Apporter un appui à l’ensemble des professionnels pour la conduite de leurs projets porteurs de qualité et sécurité des soins

Un programme national pour la sécurité du patient n Axe 4 : innovation, recherche n n Développer la recherche en sécurité du patient Sécurité du patient dans les essais cliniques n n n Identifier et traiter les risques pour la sécurité des patients et volontaires pris en charge dans les essais cliniques Renforcer la formation des investigateurs et porteurs de projets de recherche clinique Favoriser la pédagogie autour de la loi du 5 mars 2012 en direction des professionnels et des usagers

En pratique… 1. DECLARER MAIS COMMENT DECLARER ?

FICHE 7 : MATERIOVIGILANCE Signalement d’un incident ou d’un risque d’incident En cas d’incident ou de risque d’incident, veuillez compléter la fiche d'alerte de Matériovigilance et l'adresser accompagnée du matériel incriminé placé dans un conteneur adapté 1. SERVICE : Unité de soins : Poste : Émetteur du signalement : 2. DISPOSITIF MÉDICAL IMPLIQUÉ (DM) : Nature du DM : Modèle / type référence : série ou de lot : Version logicielle : N° de 3. FOURNISSEUR : Nom et adresse du fournisseur : 4. FABRIQUANT: Nom et adresse du fabriquant : Qualité :

5. INCIDENT : Date de survenue : Lieu : Circonstances / Description : Conséquences cliniques : Mesures conservatoires et actions entreprises : EN PRATIQUE Déclarer des problèmes de matériovigilance GRAVES ou TRES FREQUENTS Mais ne pas hésiter à surdéclarer Renvoyer le matériel à la CVSGR uniquement s’il est non souillé (si le matériel est souillé renvoyer la photocopie du numéro de lot)

FICHE DE SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Étiquette patient ou Identité : Source du signalement : Praticien EOHH : ou Personne responsable du signalement : Nom : ………………Fonction : ……………. . U. F. : ……… 1. SITE(S) D’INFECTION 1 - � Bactériémie : Porte d’entrée : _________ (sauf cathéter : cf. ci-dessous) Immunosuppression : � Neutropénie < 0, 5. 10 9/l ou � Neutropénie <1. 10 9/l � Autre : __________ 2 - � ILC : Infection liée au cathéter - Cathéter : � Veineux Central � Implanté � Périphérique � Autre - Colonisation ou infection : � 1 - Colonisation (culture positive : numération 103/ml) � 2 - ILC locale (pus et culture positive) � 3 - ILC générale (cult. positive et régression des signes à l’ablation) � 4 - Bactériémie liée au cathéter (BLC) hémoculture positive dans les 48 h et 1 des 3 critères suivants : - culture 103/ml ou - culture positive du site au même germe ou - délai différentiel de positivité des hémocultures « CVC versus veine périphérique » 2 h � 5 - BLC possible (Absence de documentation sur cathéter) 3 - � Infection du site opératoire � Oui � Non Intervention : _________ Date d’intervention : __/__/__ Inf. � Superficielle � Profonde � Organe Reprise pour l’infection : � Oui � Non 4 - � Inf. des voies respiratoires basses/ pneumopathies Intubation au moment de la pneumopathie et 2 jours précédents : � Oui � Non 5 - � Infection urinaire Sondage urinaire � Oui � Non (le jour ou les 7 jours précédents) 6 - � Autre Infection : ___________

DIAGNOSTIC DE L’INFECTION Date : ____/____ Type de prélèvement positif : MICRO-ORGANISME(S) Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________ Espèce : _________________ Résistance : ___________ ORIGINE DE L’INFECTION : � Acquise dans l’établissement � Patient ambulatoire � Importée d’un autre établissement Si importée, nom de l’établissement ou du médecin responsable hors CHU __________ LE PATIENT : A-t-il été informé ? : � Oui � Non Est-il décédé ? : � Oui � Non Si oui, date : ___/___ (ou sa famille) SIGNALEMENT EXTERNE : Cette infection fera l’objet d’un signalement externe par l’EOHH : � Non � Oui � A évaluer

Commentaires sur l’évènement Germe responsable : � Infection � Colonisation � Ne sais pas � BMR � BHR (Bactérie hautement résistante) � Lié à l’environnement � Cas groupés Infection liée à l’utilisation d’un dispositif invasif ou procédure invasive � Oui � Non � Ne sais pas Eléments de gravité de l’infection � Oui � Non � Ne sais pas Décès associé à l’infection � Oui � Non � Ne sais pas Complications liées à l’infection � Oui � Non � Ne sais pas Co morbidité (immunodépression, âge, état nutritionnel, diabète, etc…) � Oui � Non � Ne sais pas Autre complication associée aux soins (thrombose, hémorragie, . . ) � Oui � Non � Ne sais pas Précisions :

Actions entreprises Ablation du KT � Oui � Non Ablation de la sonde urinaire � Oui � Non Traitement anti-infectieux adapté à l’antibiogramme � Oui � Non Reprise chirurgicale � Oui � Non Mise en place précautions complémentaires avec l’EOHH � Oui � Non Vérification et adaptation mesures d’hygiène avec l’EOHH � Oui � Non Consultation d’un référent en infectiologie � Oui � Non Déclaration maladie infectieuse obligatoire � Oui � Non Signalement matériovigilance ou autre vigilance � Oui � Non Commentaires : ___________ � Ne sais pas � Ne sais pas � Ne sais pas

« L’infectiovigilance » Signalement interne Spontané Sollicité Signalement externe (ARS, CCLIN) EOHH

2. ANALYSER LES EIG A. L’AUDIT CLINIQUE

L’Audit clinique : approche par comparaison n Méthode d’évaluation n n qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer.

Une adaptation : l’Audit clinique ciblé * L’Audit clinique ciblé = l’audit clinique avec un nombre limité de critères • • délais réduits de recueil et de traitement des données. mise en place immédiate d’actions d’amélioration par les responsables des unités de soins.

Audit clinique X Fiches d’observation Critère Conforme Chaque critère obtient un % de satisfaction d’amélioration Non conforme Critère Conforme Non N° 1 x N° 2 x conforme N° 2 N° 1 Critère x Conforme x N° 2 N° 1 N° 2 x x Non conforme x …

Audit d’utilisation des antiseptiques (9 observations dans une unité) Critère Conforme Non conforme Respect de la date de péremption 8 1 Date d’ouverture notée 2 7 Respect de conservation 8 1 Critères 1 et 3 : 88. 9% de satisfaction Critère 2 : 22. 2% de satisfaction d’amélioration

Cathéter périphérique : asepsie / pose (147 observations en 2010)

ECBU (2010)

B. METHODE ALARM

ALARM (Association of Litigation And Risk Management) ü Méthode d’analyse systémique d’événement indésirable ü Adaptable à tout type d’accident médical ü Analyse des accidents considérés par définition comme évitables Révolution culturelle = Notion d’erreur utile

La pharmacovigilance : un exemple à éviter… Le contexte : Patient de 57 ans hospitalisé en ORL pour cancer. Passage aux STC en post op immédiat (Sonde gastrique, VVC, Redon) – état clinique stable. A J 7 post op à 14 h suite aux transmissions infirmières, patient pris en charge par une IDE encadrant une élève IDE 2ème année en 2ème semaine de stage dans le service (1ère semaine aux STC) A 18 h un patient hospitalisé dans une chambre voisine nécessite des soins de l’IDE + PHAR.

Suite… L’élève IDE assure la surveillance du patient et décide d’administrer les traitements prescrits : SURBRONC 1 ampoule à 20 h et 8 h et FONZYLANE 1 cp à 20 h et 8 h Préparé conformément aux règles d’hygiène, le mélange est administré par la VVC. En complétant la feuille de surveillance, elle constate l’erreur d’horaire d’administration, en informe l’IDE qui identifie l’erreur d’administration

Méthode ALARM ü Identification de défaut de soins (DDS = acte ou situation dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue) ü Erreur systémique = précurseur de l’accident

ANALYSE ALARM 4ème étape Proposition de mesures correctives Erreurs de Système = Facteurs Latents 3ème étape Identification des erreurs système Erreurs Humaines = Facteurs actifs Décè s 2ème étape Identification des défauts de soins 1 ere étape Reconstitution chronologique des faits

Analyse ALARM : identification des erreurs systémiques rattachées à un défaut de soins 7 dimensions d’erreurs systémiques (facteurs favorisants) DECES Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique

Les défaillances latentes - 1 1. 2. 3. Les défaillances individuelles : défaut de qualification du personnel, défaut de connaissances théoriques et/ou techniques, manque d’expérience, etc. Les défaillances liées à l’équipe : mauvaise composition de l’équipe, problèmes de communication ou de mésentente entre le personnel, le patient et les proches, difficultés à obtenir une aide ou un avis d’un autre membre du personnel à tout moment, etc. Les défaillances liées aux tâches à accomplir : délais dans la réception des résultats, absence de protocoles, etc.

Les défaillances latentes - 2 4. Les défaillances concernant l’environnement : problèmes de locaux ou de matériel, insuffisance de formation à utiliser des équipements, charge de travail élevée, etc. 5. Les défaillances concernant l’organisation : changement récent, responsabilités mal définies, défaut de coordination, etc. 6. Les défaillances concernant le contexte institutionnel : problème de financement, manque de ressources sanitaires, etc

QUESTIONS n n n Quels sont les risques potentiels ? Identifier les « DDS » Rattacher ces « DDS » aux facteurs : n n n Institutionnels Organisationnels Individuels Liés aux protocoles Liés au patient

DANS NOTRE EXEMPLE… Les risques potentiels ü ü Embolie pulmonaire Infection Identification des DDS ü Erreur d’administration du médicament ü Supervision non effective de l’élève IDE

Facteurs latents systémiques Type de facteur Facteurs latents Facteurs identifiés Lien DDS Institutionnel Stratégies contradictoires ou non adaptées Enseignements relatifs à la sonde gastrique éclatés sur 3 modules 1 Politique de gestion du personnel Elèves issus de différents IFSI 2 Organisation générale entre services non définie Utilisation de carnet de stage 2 non définie Organisation générale du service non définie Médicaments préparés à l’avance sur la paillasse Définition des compétences requises Absence de document de 2 référence pour visualiser le niveau de formation, non disponibilité de l’IDE chargée de l’encadrement Organisationnel 2

Type de facteur Facteurs latents Facteurs identifiés Lien DDS Tâches Protocoles inexistants, mauvaise qualité Fiche de prescription peu lisible et absence de guide d’utilisation du dossier de soins 2 Défaut de disponibilité de l’information (voie d’administration ne figurant pas sur la prescription) Non respect de la voie d’administration des médicaments prescrits 3 Défaut de compétences, connaissances Non intégration des cours 3 théoriques relatifs à la sonde gastrique Manque d’expérience, adaptation au poste, pas de recherche d’aide de l’élève en cas de difficultés 1 er jour de stage de l’élève aux STC, non adaptation à la situation prévue 2 Equipe Qualité de l’encadrement Non définition des conditions de supervision si indisponibilité de l’IDE 1 Patient Etat de santé complexe, grave, urgence Patient confus 2 Expression ou communication difficile Communication verbale impossible 2 Individuel

Quelles mesures correctives proposer ? n n Au niveau organisationnel Pour l’équipe Au niveau individuel Autres. .

Propositions de mesures correctives Code facteur Mesures correctives Lien DDS Organisationnel Réorganiser la préparation et l’administration des médicaments : 1 seule IDE sort et prépare les médicaments pour un même patient Reconstitution extemporanée des médicaments Séparation des médicaments sur la paillasse en fonction de leur voie d’administration Utilisation d’étiquettes pour identifier les produits reconstitués 1 Réajuster le carnet de suivi de stage des élèves (formation théorique et pratique) 2 Tâches Modifier la fiche pour améliorer l’ergonomie et la lisibilité 2 Equipe Recentrer les élèves IDE sur les règles et les limites de la 1 supervision et rappeler les conditions d’appel à l’aide si problème Individuel Organiser un entretien individuel de l’élève avec les CS de l’IFSI pour bilan, réajustement des connaissances et mise en place d’un suivi individualisé d’évaluation des acquis 1

C. REVUE DE PERTINENCE

Revue de pertinence : approche par comparaison n Méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins et des durées d’hospitalisation aux besoins des patients. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins. Elle vise à établir, dans la gestion d’un système de soins, un équilibre entre les besoins particuliers d’un patient et les ressources disponibles.

Revue de pertinence n n Pertinence d’hospitalisation n Existe-t-il une raison d’hospitaliser ce patient ? Pertinence de prescriptions de médicaments n Existe-t-il une raison de donner des antibiotiques ? Pertinence de prescriptions d’examens n Existe-t-il une raison de faire une radio de la cheville ? Pertinence d’actes à risques n Existe-t-il une raison de faire une coloscopie ?

Grille de pertinence d’admission à l’hôpital 1 Coma, inconscience 2 Pouls < 50/min ou > 140/min 3 Pression artérielle systolique < 90 ou > 200… 4 Cécité ou surdité brutale 5 Perte brutale de la motricité d’une partie du corps 6 Fièvre persistante > 38, 5° sous le bras ou 39° rectale… 7 Syndrome hémorragique … 1 seule case cochée permet de dire qu’il faut admettre ce patient

D. REVUE MORTALITE MORBIDITE ou RMM Un outil pour analyser les évènements indésirables graves médicaux

UNE EVOLUTION PROGRESSIVE Ø Ø Ø Des exigences en terme de gestion des risques De la structuration de la gestion des risques dans l’ES Des méthodes et des outils De l’obligation d’EPP De la culture professionnelle Critère 8 f du manuel de certification

UNE APPROCHE PAR PROBLEME Ø Ø Ø Traiter un dysfonctionnement ou un évènement indésirable grave lié aux soins Selon une approche pluri professionnelle Avec une vision systémique du fonctionnement de l’hôpital Dans une perspective de prévention Avec une légitimité institutionnelle Déconnecté de toute connotation juridique

RMM : approche par problèmes Perçue comme un élément de réduction du risque, de formation et d’amélioration de la qualité n Aspect très «pratique» débouchant sur des actions de formation ou d’organisation n Utile pour l’analyse des filières de soins n

DÉFINITION Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides.

CHAMP D’APPLICATION Toute structure de soins : les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité, d’un service ou département ou d’un établissement.

OBJECTIFS - 1 Ø Ø Ø S’interroger sur le caractère évitable de l’événement. Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable. Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un événement similaire.

OBJECTIFS - 2 Ø Ø Ø Tirer profit des évènements indésirables pour améliorer la qualité de prise en charge et la sécurité des patients Apprendre et comprendre individuellement et collectivement Créer une culture de sécurité au sein du service

UN ETAT D’ESPRIT Ø Ø Ø Transparence Confiance et confidentialité Responsabilité et place de l’erreur Pédagogie Amélioration des prises en charge et prévention des récidives

DESCRIPTION - 1 Responsabilité et organisation générale Ø Confier l’organisation et l’animation des réunions à un médecin permanent du service. Ø Fréquence à adapter à l’activité du service (le plus souvent elle est mensuelle). Ø Composition de la réunion définie par le service et comprenant au moins la présence des médecins seniors et juniors du service. D’autres professionnels peuvent y participer.

DESCRIPTION - 2 Sélection des cas Ø Ø Ø Tout décès Concernant les cas de complication morbide, chaque service choisit les événements qu’il souhaite analyser (complication iatrogène, accident thérapeutique, infection nosocomiale, phlébite, embolie pulmonaire, reprise au bloc, retour inopiné en réanimation, escarre, chute, ré hospitalisation non programmée…). Enregistrement de chaque cas sur une fiche de repérage et de suivi sur laquelle seront reportées ultérieurement les décisions prises en réunion et les éventuelles actions engagées.

Critères de sélection dans un service de chirurgie Ø Ø Ø Ø Décès Ré hospitalisations précoces (<8 jours) Ré intervention ISO Autres infections liés à des actes techniques Accidents transfusionnels Complications per ou post opératoire Etc. .

Critères de sélection dans un service de gérontologie Ø Ø Ø Ø Ø Décès Infections sur implant Autres infections liés à des actes techniques Accidents transfusionnels Iatrogénie médicamenteuse Escarres Chutes Fugue Etc. .

Mise en place dans la vraie vie n Objectifs n n Mettre en place un outil commun utilisable par tous Adapté aux exigences de la CME Pérenne Méthode n n Coller au référentiel HAS Rester réaliste

Le réflexe du médecin devant la RMM…. • J’ai fait ce qu’il fallait. • Attends! On peut pas sauver tout le monde! • Vont pas me donner des leçons de médecine, à moi! • Surtout devant machin ou machinette! • Je n’ai pas envie de me retrouver en slip devant tout le monde. • Ne jamais avouer que l’on s’est peut être trompé. • Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre place. Ai-je perdu du temps? • Faudrait que je me connecte car ça je ne le savais pas.

UNE DERNIERE NOTION Les évènements porteurs de risque (EPR) Des exemples simples, que l’on peut rencontrer dans sa pratique mais sur lesquels il faut s’arrêter un instant…. .

CONCRETEMENT EPR Erreur transfusionnelle arrêtée au moment du contrôle ultime au lit du malade EIG Erreur transfusionnelle ayant occasionné une anurie et une dialyse au long cours Erreur de site opératoire Ablation du seul rein détectée avant l’incision fonctionnel d’un patient Mauvaise position opératoire du malade corrigée par l’équipe sans séquelle Etirement du plexus brachial dû à une mauvaise position opératoire

Les événements porteurs de risques : Pourquoi s’intéresser aux EPR ? n La pyramide de BIRD gravité accidents majeurs accidents incidents précurseurs 1 10 30 600

EPR ciblé sur le thème : retard transfusionnel NFS postopératoire effectuée à 7 h, résultat à 11 h, prise de connaissance de l’anémie à 18 h chez un patient coronarien car absence de papier dans le fax. Transfusion à 20 h. Pas de syndrome coronarien (donc absence de dommage au patient) n Nombreuses causes possibles de retard transfusionnel : • absence de mesure de l’Hémoglobine • problèmes d’acheminement du sang • défaut de la procédure de commande • défaut de communication • défaut matériel • défaut d’organisation…

EPR ciblé sur le thème : erreur d’administration d’un médicament Patient présentant une bradycardie peropératoire ; le médecin décide d’injecter de l’atropine. Les ampoules d’atropine et d’adrénaline sont de formes similaires et dans le même tiroir. Il prépare une seringue d’adrénaline et 1° possibilité : Le médecin se rend compte de son erreur et ne l’injecte pas = EPR de type incident 2° possibilité : Le médecin injecte 1 cc de sa préparation et se rend compte de l’erreur, ce qui entraîne une tachycardie sans conséquence pour le patient = EPR de type presque accident n Nombreuses causes possibles d’erreur d’administration (du stockage à l’injection) n n n n défaut étiquetage rangement ou stockage inadéquat erreur de préparation erreur de dose ou de dilution défaut d’organisation (absence de protocole) défaut de communication absence de traçabilité erreur sur la voie d’administration

Les événements iatrogènes liés à des actes techniques n n n Intubation Voie veineuse périphérique VVC Sonde vésicale Etc…

Comment se prémunir d’un éventuel EPR ? n Les check lists n n n Au bloc opératoire Pose des VVC Pose des sondes urinaires Poses des VVP …….

CHECK LIST SONDAGE URINAIRE A DEMEURE Identité du patient : Date de pose : …………. . ……………. Date d’ablation : …. . ………………. . 1 er sondage (homme) : □ oui Service : Vérification de l’identité du patient : □ Oui □ Non Prescription médicale conforme : □ Oui □ Non Information du patient ou de sa famille : □ Oui □ Non □ Na Vérification du matériel et des produits : Système clos Identité de l’opérateur : □ non Fonction : Lieu de pose: Mode d’emploi de la Check List au verso …………………………………………. Avant la pose □ Oui □ Non Type de sonde : □ Latex siliconé ≤ 8 jours □ Silicone 100 % ≥ 8 jours □ Autres : …………………. Charrières N° : …………. Vérification des produits adaptés pour la préparation cutanéo-muqueuse □ Oui □ Non Pose de la sonde Le soignant : Hygiène des mains par friction avec un PHA : □ oui □ non Port de gants stériles pour l’introduction de la sonde dans le méat : □ oui □ non Le patient : Détersion + désinfection □ oui □ non cutanéo-muqueuse : Surveillance journalière Signes cliniques (fièvre …. ) Vérification de la diurèse Soins : Toilette au savon doux, Manipulation aseptique du dispositif Surveillance technique : Vérification de l’absence de fuites Fixation de la sonde et du sac collecteur Maintien du système clos Pertinence du maintien de la sonde L Le matériel : Connexion du sac et de la sonde avant la pose (système clos): □ oui □ non Test de gonflage du ballonnet □ oui □ non Lubrification de la sonde □ oui □ non Ecoulement d’urine □ oui □ non L L L Vérification positionnement de la sonde □ oui □ non Fixation adaptée : De la sonde : □ oui □ non Du collecteur : □ oui □ non Position déclive sans contact avec le sol □ oui □ non POSE : L M M M M J V J V S D S D Inscrire la date dans la case correspondant au jour de la semaine à chaque surveillance du dispositif Logo établissement Commentaires : ARLIN PACA ARS PACA Groupe de travail check-list PACA

QUELQUES EXEMPLES

Incident n° 1 Un prélèvement est effectué pour contrôle de groupe sanguin chez Madame X, parturiente non francophone, alors qu’elle est en salle d’accouchement. La sage-femme titulaire qui doit réaliser le prélèvement sanguin est assistée par une élève sage-femme en formation. Alors qu’elle prépare les tubes nécessaires, elle est appelée en renfort dans une autre salle d’accouchement. Elle demande donc à la stagiaire de poursuivre la procédure.

Incident n° 1 Le prélèvement est réalisé par l’élève sagefemme qui ne cherche pas à s’assurer de l’identité de la patiente et utilise des étiquettes trouvées sur la paillasse (étiquettes non détruites issues d’une patiente précédente). Tout ceci sans contrôle secondaire du travail effectué, la sagefemme titulaire étant retenue de façon prolongée dans l’autre salle. Une erreur de groupe sanguin est signalée par le laboratoire de l’ETS qui découvre une discordance sur le groupage de Madame Y, une autre patiente déjà groupée et connue de l’ETS. L’incident est signalé au gestionnaire de risques.

Erreur de groupe sanguin Identification d’une patiente à la place d’une autre Absence de contrôle du travail de la stagiaire Utilisation de la planche d’étiquette d’une autre patiente Reste d’étiquettes de la patiente précédente sur la paillasse non détruites Perturbation du travail de la SF senior 2 stagiaires en formation Prélèvement non conforme réalisé par une SF stagiaire Méconnaissance de la procédure / défaut de formation Patiente non francophone Disponibilité aléatoire des interprètes Pas de contrôle dans le dossier de l’identité de la patiente Délai court pour former un nouvel agent Délégation d’un acte à risque Réticences à réaliser le contrôle de l’identité Absence de procédure dégradée d’identification Des patients non coopérants ou étrangers

Incident n° 2 Patiente 83 ans - fracture poignet, douleurs +++. Elle est amenée aux urgences par son fils. Nous sommes le vendredi 30 juin, il est 12 h 30. A 12 h 30 l’urgentiste fait le diagnostic de la fracture et le chirurgien décide de l’opérer immédiatement en secteur ambulatoire : il part en vacances le jour même. L’anesthésiste réanimateur finit son programme de chirurgie réglée avec une IADE et voit arriver, à 13 h 00, la patiente que l’on installe dans la salle dédiée aux urgences mais qui n’a pas de dotation en personnel d’anesthésie. La patiente n’est pas à jeun et souffre beaucoup.

Incident n° 2 C’est l’heure du repas, tout le monde est énervé et désireux de finir le plus tôt possible. L’AR accepte de s’occuper de la vielle dame sous ALR avant la fin de l’intervention en cours. Il demande à l’IADE de calmer la douleur, grâce à l’injection IV de 2 mg de morphine, et de préparer la patiente pour un bloc axillaire. La morphine est injectée à 13 h 45 tandis que l’on installe la patiente. L’IBODE doit arriver, l’IADE prépare l’ALR, l’AR surveille la fin de l’intervention en cours. Le chirurgien n’est pas là. Tout à coup c’est la panique. A 13 h 55, la surveillante du bloc se rend compte que la patiente est franchement cyanosée et respire difficilement. Tout le monde se précipite. A 14 h 00 l’AR constate l’hypoventilation et ventile aussitôt la patiente au masque. L’IADE constate qu’elle a injecté du Sufentanil® à la place de la morphine. L’AR injecte un antagoniste, de la Naloxone ®. 14 h 10 la patiente a récupéré une oxygénation normale.

Circonstances initiales non favorables Pas de dotation en personnel d’anesthésie. Manque personnel – MANAGEMENT Patiente non à jeun Pas d’AG possible – PATIENT Heure du repas « Mauvaise heure » - ORGANISATIONNEL

Prise en charge désorganisée…. Manque de surveillance prévisible – PROTOCOLES / ORGANISATIONNEL L’AR accepte de s’occuper de la vieille dame sous ALR avant la fin de l’intervention en cours. L’IBODE doit arriver, l’IADE prépare l’ALR, l’AR surveille la fin de l’intervention en Patiente laissée seule – cours. Le chirurgien n’est pas là. ORGANISATIONNEL Problème à 13 h 55 - à 14 h 00 l’AR constate l’hypoventilation et ventile aussitôt la patiente au masque. L’IADE constate qu’elle a injecté du Sufentanyl à la place de la morphine. L’AR injecte un antagoniste, de la naloxone. A 14 h 10 la patiente a récupéré une oxygénation normale. Erreur de médicaments… FAUTE INDIVIDUELLE / PROTOCOLES / etc…