LA GESTIN CLNICA MBEEvaluacin de la prctica clnica

LA GESTIÓN CLÍNICA MBE-Evaluación de la práctica clínica RMGA/Enero/08 1

GESTIÓN ES: n n n Gestión: acción y efecto de gestionar, hacer diligencias para la consecución de algo o la tramitación de un asunto. (LAROUSSE) Gestión; 1. -Acción y efecto de gestionar. 2. f. Acción y efecto de administrar, y que gestionar es, Hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo cualquiera, Administrar; Dirigir una institución RMGA/Enero/08 2

…. . gestión es n Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización n RMGA/Enero/08 Iso 9000: 2000 3

Sistema de gestión n n n El sistema de gestión es el conjunto de elementos interrelacionados de una empresa u organización por los cuales se administra de forma planificada la satisfacción de sus clientes. Entre dichos elementos, los principales son: La estructura de la organización. La estructura de responsabilidades. Procedimentos. (pautas detalladas) Procesos. (sucesión completa de operaciones) Recursos. RMGA/Enero/08 4

Qué es la Gestión Clínica Significa: gestionar unidades asistenciales mediante el compromiso responsable de los profesionales, en la consecución de los objetivos. n El uso de recursos humanos tecnológicos estructurales e intelectuales para el cuidado del enfermo/usuario/sociedad n RMGA/Enero/08 5

Gestión clínica Cualquier acción consciente de mejora, que se emprende en un equipo sanitario, sobre el conjunto de procesos implicados en las decisiones que se producen al realizarse con sus pacientes n RMGA/Enero/08 6

…. Característica que requiere n Proceso de rediseño organizativo que incorpora a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en la propia práctica clínica RMGA/Enero/08 7

Histórico de la Gestión Clínica € La Salud no tiene precio, (expansión) n Por el control del gasto sanitario, introduciendo el concepto de “eficiencia”. n Gestión Clínica, (Sanitarios implicados) n RMGA/Enero/08 8

Hitos que marcan el crecimiento del gasto sanitario € Aumento de la población, básicamente emigrante. n Aumento de las tecnologías n Envejecimiento de la población n Grandes cambios Sociales n RMGA/Enero/08 9

La gestión clínica, como nuevo estilo de dirección…… n n Nace, en un marco histórico de grandes transformaciones en las estructuras sanitarias. Como tentativa para mejorar los patrones de gestión anteriores. En un intento de responder a las presiones del sector. Por la propia evolución de la sociedad RMGA/Enero/08 10

… La gestión Clínica, como nuevo estilo de dirección n En las últimas dos décadas grandes procesos de cambio. Se trata de dar respuesta a desajustes entre: la organización sanitaria y las necesidades y demandas de la población Estrategias: contención de costes racionalismo planificador. RMGA/Enero/08 11

… La gestión Clínica, nuevo estilo de dirección Tres orígenes del patrón de gestión clínica n el profesional, n el gestor (basado en la eficiencia productiva) y n el estratégico (basado en la eficiencia asignativa). n RMGA/Enero/08 12

Ugc…Otras formas de trabajo Unidades de Gestión Clínica, descentralización de una unidad básica n Institutos (áreas funcionales o áreas clínicas) agrupación de servicios o especialidades, en área de gestión autónoma n RMGA/Enero/08 13

Qué Implica la Gestión Clínica € n n n Descentralización de la organización Gestionar los recursos asignados aumentando su eficiencia. Mejorar la calidad de la asistencia mediante el trabajo por procesos. Promover la actualización continuada Aumento del posicionamiento competitivo de la especialidad correspondiente Fomento del trabajo en equipo RMGA/Enero/08 14

La gestión Clínica, nuevo estilo de dirección n Se trata, de un estilo de dirección que involucra mucho más a los profesionales sanitarios. Además de a los gestores y los responsables institucionales. Se cambia la idea de gestionar los hospitales como cualquier empresa industrial por otra que parte de la consideración de los hospitales como organizaciones basadas en el conocimiento RMGA/Enero/08 15

… Gestión clínica Incrementa la autonomía del profesional n Diagnósticos basados en la evidencia científica, (disminución de la variabilidad) n Participación de los pacientes en su proceso asistencial n Mejora de resultados y disminución de costes n RMGA/Enero/08 16

… La gestión Clínica, nuevo estilo de dirección n Es un proceso de rediseño organizativo n Es un proceso de reingeniería de procesos n Rediseño de los mapas de procesos. RMGA/Enero/08 17

. . La gestión Clínica, nuevo estilo de dirección, se basa entre otras cosas En la MBE, n En análisis de estudios n En meta análisis n En la mejora continua n En evaluaciones sistemáticas y programadas n A nivel global de toda el área, y a nivel de centro /unidad n RMGA/Enero/08 18

Como se puede desarrollar la Gestión Clínica € n n n Información actualizada de Indicadores de gestión hospitalarios. (estado de listas de espera, satisfacción de pacientes, demoras en consultas, resultados clínicos, consumo de recursos, etc. , ) Sistema de información hospitalaria, CMBD Sistema de información específico de la unidad clínica GRD RMGA/Enero/08 19

Para una gestión clínica eficiente Dirección estratégica n Auditoría del estado de situación n Políticas de información claras y continuadas. n Definición de mapa de procesos n Desarrollo teórico de los procesos definidos n RMGA/Enero/08 20

… Gestión clínica Hacer mejor las cosas n Hacerlas a menor coste n Hacer las cosas correctas n Hacer las cosas correctamente n “Hacer correctamente las cosas correctas” n RMGA/Enero/08 21

…para una gestión clínica eficiente n n Desarrollo y seguimiento del proceso de implantación Despliegue de las políticas en toda la organización, centro, unidad etc Desarrollo de políticas de formación continuada como base del mantenimiento del conocimiento Desarrollo de políticas del cliente interno RMGA/Enero/08 22

…para una gestión clínica eficiente Desarrollo de políticas sociales internas n Gestión de políticas de PRL n Desarrollo de políticas de auditorías internas (y entre pares) n Desarrollo de políticas medioambientales n Desarrollo de procesos integrados de manera progresiva n RMGA/Enero/08 23

Resumiendo la Gestión Clínica n n n n n La definimos Histórico de la GC Hitos que marcan el inicio de la GC Liderazgo Sistemas de información, generales y específicos (imprescindibles) Implica autonomía Imprescindibles Indicadores de Gestión (mínimo estructura, proceso, resultado, y centinelas) Monitorización de los indicadores Rediseño de procesos Formación RMGA/Enero/08 24

Facilitando la gestión clínica n Para una buena gestión lo mas fácil y efectivo seguir un modelo de calidad dónde quedan reflejadas todas las áreas a tener en consideración para su desarrollo, incluso con recomendaciones en su aplicación RMGA/Enero/08 25

…mbe n El término se acuñó en Canadá en los años 80 para describir la estrategia de aprendizaje utilizada en la Mc Master Medical School. RMGA/Enero/08 28

¿Qué es la MBE? . El concepto de “Evidence based medicine”, n Fue traducido como medicina basada en la “evidencia” (MBE) (evidence = pruebas) n Fue presentado en el año 1991 a través de un editorial en la revista ACP Journal Club. n RMGA/Enero/08 29

…mbe Es un nuevo enfoque en la docencia n Es un nuevo enfoque de la práctica de la medicina, n Donde se resalta la importancia del examen de las pruebas o “evidencias” procedentes de la investigación, n RMGA/Enero/08 30

…MBE n La interpretación de la información clínica derivada de observaciones no sistemáticas, y bajo cuyo prisma se considera que la sola comprensión de la fisiopatología de una enfermedad es insuficiente para la práctica clínica de calidad. RMGA/Enero/08 31

…mbe Los teóricos sugieren que las decisiones clínicas serían más fiables si se asientan en las conclusiones de revisiones sistemáticas de la investigación clínica n ----que con las predicciones de efectividad de las intervenciones realizadas por los clínicos a nivel individual n RMGA/Enero/08 32

…mbe n n La MBE es un intento de dar respuesta a nuevas situaciones, fundamentalmente a través de tres estrategias: el aprendizaje de su metodología, la búsqueda y aplicación de los resúmenes y de la información científica recopilada por otros y la aceptación de protocolos y guías desarrollados por terceros. RMGA/Enero/08 33

…mbe La MBE no es una metodología invariable y rígida, n Está en constante evolución y sometida a los cambios que la investigación sobre su propio rendimiento y beneficios vaya aportando, y a la credibilidad conseguida. n RMGA/Enero/08 34

Habilidades para la MBE Realizar búsquedas bibliográficas n Aplicar reglas formales para evaluar la literatura n Integrar la experiencia clínica personal con la mejor “evidence” (o pruebas) externas obtenidas a través de una investigación sistemática. n RMGA/Enero/08 35

La mbe consiste e integra n n consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas actuales en la toma de decisiones sobre la atención de cada paciente individual, no sólo sobre su enfermedad o proceso. -desde la realización de diagnósticos efectivos y eficientes, a la identificación y consideración de los principios, las preferencias y los derechos de los pacientes RMGA/Enero/08 36

La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud vital, de búsqueda y actualización permanente. n Actualmente se extiende el término “Atención basada en la evidencia” englobando la enfermería y las distintas especialidades que prestan atención en cuidados sanitarios n RMGA/Enero/08 37

Para algunos autores el mensaje de la MBE y de sus defensores es discutible, cuando no inaceptable. n Surgen interrogantes inmediatamente, la medicina ¿no ha estado siempre basada en pruebas? ¿Por qué? , n ¿Qué hacer cuando existen conflictos entre los resultados de la investigación y la experiencia o la situación clínica individual? . n RMGA/Enero/08 38

Algunas personas contraponen la práctica de la MBE al concepto de medicina centrada en el paciente, n Son en realidad conceptos perfectamente compatibles. n En este sentido, la MBE ha contribuido a que muchos profesionales revisen qué se considera una práctica ética. n RMGA/Enero/08 39

Oportunidades de desarrollo de la mbe n n La organización y sistematización de la formación continuada de los profesionales la preocupación por la mejora de la calidad asistencial y la puesta en marcha de iniciativas en ésta línea, la introducción de objetivos relacionados con los mecanismos de gestión, RMGA/Enero/08 40

Las razones de la MBE, retos y posibilidades Importantes cambios sociales en la 2ª mitad del siglo pasado n Con un gran crecimiento y desarrollo metodológico de la investigación y una disponibilidad de medios sin precedentes. n Los avances en diseño y metodología de investigación, los instrumentos de recogida, manejo y explotación de datos, han dado lugar a una generación de conocimiento inmensurable n RMGA/Enero/08 41

… las razones de la MBE, retos y posibilidades Como consecuencia, el volumen y velocidad de aparición de la información cada vez es mayor n Se publica una cantidad enorme de estudios. n La validez temporal de los conocimientos disminuye, n Al mismo tiempo crece su obsolescencia. n RMGA/Enero/08 42

…las razones de la MBE, retos y posibilidades La vigencia de la información contenida en los libros de texto decrece, n El número y periodicidad de las publicaciones se multiplica, y el tiempo, conocimientos y medios que se requieren para localizar, leer, interpretar y asimilar lo publicado no está al alcance de los profesionales n RMGA/Enero/08 43

… las razones de la MBE, retos y posibilidades n n n El sector sanitario y de cuidados de salud es uno de los más ricos en lo que a fundamentos científicos se refiere. Existe una enorme cantidad de conocimientos que no se aplican o utilizan. Existen numerosas innovaciones contrastadas con rigor, que cuando son aplicadas en un lugar o contexto, se diseminan muy lentamente RMGA/Enero/08 44

… las razones de la MBE, retos y posibilidades n n El desarrollo no está limitado por el ritmo de los descubrimientos, sino por el de su implantación. En los años 80, Los avances en la tecnología de la información y la aplicación de técnicas de gestión en el ámbito sanitario, aparecen dos preocupaciones nuevas, los costes y la variabilidad en la práctica clínica. El interés por la evaluación se extiende a los resultados, trascendiendo la estructura y el proceso. RMGA/Enero/08 45

… las razones de la MBE, retos y posibilidades Todo este fenómeno tiene sus raíces en un desarrollo metodológico caracterizado por el uso generalizado de n ……los ensayos clínicos, n ……la implantación de técnicas de síntesis cuantitativa, especialmente el meta análisis, n ……. la revisión sistemática de la literatura. n RMGA/Enero/08 46

… las razones de la MBE, retos y posibilidades Esto es posible gracias a n … las tecnologías de la información e Internet, y ……. . al trabajo de organizaciones como la Colaboración Cochrane, que elabora y difunde revisiones sistemáticas. n El proceso de fundamentar las decisiones clínicas en pruebas científicas requiere un método que articule un sistema para su jerarquización, n destaca el trabajo pionero de la Canadian Task Force on The periodic Health Examination, que inició un conjunto de medidas para recomendar su uso, estableciendo una gradación de la calidad de la evidencia basada en el tipo de diseño de los estudios y una clasificación de las recomendaciones. RMGA/Enero/08 47

Puede ayudar la MBE? n n n Se puede aplicar en el trabajo diario con cualquier tipo de intervención clínica, sea diagnóstica, terapéutica o preventiva. Puede ser un buen instrumento para valorar los resultados de dichas intervenciones Optimiza el tiempo del profesional, Contribuye a disminuir la incertidumbre Las decisiones finales serán mas contrastadas Las sugerencias serán más sólidas si somos conscientes del grado y la fuerza de las recomendaciones respecto de una intervención determinada. RMGA/Enero/08 48

Pasos a seguir para la práctica de la MBE Se articula en torno a una serie sucesiva de pasos que enumeramos a continuación. n 1 ---Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta n Formular la pregunta de la manera más adecuada posible a partir del problema presentado n RMGA/Enero/08 49

… Pasos a seguir para la práctica de la MBE n 2. ---Localizar las mejores evidencias con las que responder, a través de: ¨A) Bases de datos bibliográfica. ¨B) Revistas científicas. ¨C) Literatura secundaria o terciaria, como, Colaboración Cochrane y Cochrane Library con revisiones de efectividad y ensayos controlados. y metodología de revisiones ¨Guías de práctica clínica basadas en pruebas RMGA/Enero/08 50

… Pasos a seguir para la práctica de la MBE ¨ 3 --Valoración y evaluación crítica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad ¨ 4 -- Aplicación de las conclusiones a nuestra práctica, teniendo en consideración los riesgos y beneficios, y preferencias de los pacientes. ¨ 5 --Evaluación del rendimiento de esta aplicación. RMGA/Enero/08 51

Papel de la MBE en la formación continuada n n n los pioneros en MBE la definieron como una nueva forma de docencia y práctica de la medicina. La vigencia y validez de la información es limitada, y el principal mecanismo formal para mantenerse al día es precisamente la MBE. La tradicional clase teórica magistral o las conferencias han demostrado una utilidad limitada en la actualización e innovación profesional. RMGA/Enero/08 52

Papel de la MBE en la formación continuada n En este sentido la MBE aporta una metodología más sistémica, a la vez que utiliza y rentabiliza las nuevas tecnologías. RMGA/Enero/08 53

Papel de la MBE en la formación continuada n n n La práctica de la MBE requiere una formación y habilidades específicas, que deben actualizarse constantemente Es necesario tiempo y formación para realizar la búsqueda de la información científica. Dónde y como buscar la información Para leerla e interpretarla correctamente y para adaptarla y aplicarla a la práctica habitual RMGA/Enero/08 54

Papel de la MBE en la formación continuada Con la práctica de la MBE se obtiene el valor añadido de la actualización y puesta al día de los conocimientos. n Se potenciará el autoaprendizaje, n Se detectan áreas de conocimiento y habilidades que requieren formación n Para cambiar se ha de ser consciente de la necesidad y beneficio del cambio, estando ligado a la formación continuada n RMGA/Enero/08 55

Qué no es la MBE n n n No es cierto que solo se pueda realizar en entornos privilegiados Es aplicable en entornos especializados y de asistencia primaria Se aduce que los ensayos se realizan en condiciones muy controladas y poco habituales en la práctica general resintiéndose su validez externa Se menciona la pluripatología y la variabilidad en las condiciones de vida la MBE no se restringe a los ensayos con distribución aleatoria y meta-análisis La buena investigación no siempre significa un ensayo aleatorio RMGA/Enero/08 56

Qué no es la MBE n n n la “evidencia” no es el único criterio en la toma de decisiones, pero si existe, debe ser la base sobre la que se fundamenta. No puede reemplazar las habilidades y conocimientos clínicos del profesional, que habrá de considerar cada paciente y situación concretas para aplicar las conclusiones a las que ha llegado RMGA/Enero/08 57

La secuencia en la toma de decisiones clínicas ha de seguir los siguientes pasos: n n Valorar la situación física y clínica del paciente. Tener en cuenta la eficacia, efectividad y eficiencia de las opciones, valorando los resultados de las investigaciones realizadas. Ante las previsibles consecuencias asociadas a cada opción, habrán de contrastarse con las preferencias y expectativas de cada paciente. Proporcionar la información adecuada a los pacientes para que participen en la toma de decisiones es con frecuencia complicado. RMGA/Enero/08 58

La MBE, no pretende No se trata de sustituir o eliminar el arte de la práctica clínica, que se fundamenta en la intuición, las interpretaciones cualitativas y la comunicación, sino de complementarla. La utilización de la MBE es un elemento más en la compleja toma de decisiones del profesional. n Con ella se intenta disminuir la variabilidad no justificada de las intervenciones, no de aplicar fórmulas iguales para situaciones diferentes. n RMGA/Enero/08 59

La MBE, no pretende No se trata de una metodología que tenga como objetivo minimizar costes, sino de conseguir mayor calidad. n el objetivo en este aspecto es disminuir el uso inadecuado de recursos. n Se incluye tanto el exceso como el defecto de utilización de recursos n RMGA/Enero/08 60

Aspectos que se pueden abordar con la metodología MBE: n n n Hallazgos clínicos: cómo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clínica y exploración física. Etiología: cómo identificar las causas de algunas enfermedades. Diagnóstico: utilización de distintas pruebas o baterías de ellas. Valoración de la certeza y precisión de pruebas diagnósticas. Consideración de distintas posibilidades o combinaciones. RMGA/Enero/08 61

…aspectos que se pueden abordar con la metodología MBE: Diagnóstico diferencial: cómo clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento. n Pronóstico: cómo calcular la probable evolución clínica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Poder de marcadores pronósticos. n RMGA/Enero/08 62

…aspectos que se pueden abordar con la metodología MBE: Tratamiento: cómo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoración de su coste beneficio. n Prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. Cómo realizar el diagnóstico precoz. n RMGA/Enero/08 63

Resumiendo n n n Origen Canadá: a. 80 -90 Un intento de dar respuesta a nuevas situaciones (con metodología de aprendizaje) Como nuevo enfoque formativo, (actualización continuada) Como nuevo enfoque de la práctica Clínica Aceptación de protocolos y guías desarrollados por terceros Decisiones clínicas mas fiables RMGA/Enero/08 64

Resumiendo n n n En constante evolución y sometida a los cambios de la investigación Compatible con la atención personalizada Preocupación por la mejora de la calidad asistencial (evaluación) Aplicable a cualquier intervención clínica preventiva, diagnóstica, o de tratamiento Disminución de la variabilidad RMGA/Enero/08 65

Detractores n n n n No ha estado la medicina basada siempre en pruebas? Solo se puede realizar en entornos privilegiados Que los ensayos clínicos se realizan en condiciones muy controladas y poco habituales en la práctica Qué hacer cuando existen conflictos entre investigación y la situación clínica real? Que no es útil para las pluripatologías Elimina el arte de la práctica clínica Imposible dedicación de tiempo a las búsquedas RMGA/Enero/08 66

ñ n La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud vital, de búsqueda y actualización permanente. RMGA/Enero/08 67

n El proceso de fundamentar las decisiones clínicas en pruebas científicas requiere un método que articule un sistema para su jerarquización, en este aspecto destaca el trabajo pionero de la Canadian Task Force on The periodic Health Examination, que inició hace más de 20 años un conjunto de medidas sanitarias para recomendar el uso de aquéllas que fuesen beneficiosas, estableciendo una gradación de la calidad de la evidencia basada en el tipo de diseño de los estudios y una clasificación de las recomendaciones. RMGA/Enero/08 69

ñ n n El nivel o grado de evidencia clínica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica. Desde finales de la década de 1990, cualquier procedimiento realizado en Medicina, ya sea preventivo, diagnóstico, terapéutico, pronóstico o rehabilitador, tiene que estar definido por su nivel de evidencia científica, corriente que se llama Medicina basada en la evidencia o basada en las pruebas. RMGA/Enero/08 70

Niveles de evidencia n n n Según la US agency for Health Care Policy Research: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. RMGA/Enero/08 71

…Niveles de evidencia n n n IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. RMGA/Enero/08 72

GRADOS DE RECOMENDACIÓN n n n A: Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la que basar la recomendación concreta (niveles de evidencia Ia y Ib). B: Requiere disponer de estudios clínicos bien realizados, pero no de ensayos clínicos aleatorios sobre el tema de la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III) C: Requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV) RMGA/Enero/08 73

Solidez de los diseños n Ensayo clínico controlado aleatorio: ¨ i. Doble ciego: El ensayo clínico controlado aleatorio doble ciego 1 i es el patrón oro en el diseño de estudios clínicos. Para lograr el doble ciego, la asignación del factor a estudio no debe revelarse al médico ni al paciente, antes ni después de la aleatorización. Este diseño proporciona protección contra el sesgo en la asignación por parte del investigador y del sesgo en la evaluación de resultados tanto por el investigador como por el paciente. RMGA/Enero/08 74

… Solidez de los diseños ¨…Ensayo clínico controlado aleatorio: ¨ ii. No ciego: En un ensayo clínico 1 ii, el investigador y a veces el paciente conocen a qué grupo pertenecen (control o experimental) RMGA/Enero/08 75

… Solidez de los diseños ¨ Ensayo clínico controlado NO aleatorio: ¨ Ensayo clínico controlado no aleatorio: Esta categoría incluye ensayos en los que la asignación de tratamientos se realizó sin aleatorización, sino por otra regla de asignación antes de obtener el consentimiento del paciente. . RMGA/Enero/08 76

… … Solidez de los diseños n n n Series de casos Son la forma más débil en el diseño de estudios de investigación, pero pueden ser la única información práctica o disponible que apoye una estrategia terapéutica, Según la posibilidad de extrapolación a otras poblaciones las series de casos se clasifican en: ¨ I Series consecutivas basadas en la población. ¨ ii. Casos consecutivos no basados en la población. ¨ iii. Casos no consecutivo RMGA/Enero/08 77

Evaluación de la práctica Clínica Diseño de indicadores, por medio de la monitorización n Herramientas para la evaluación n RMGA/Enero/08 79

Que es la monitorización n La medición sistemática y planificada de indicadores de calidad. RMGA/Enero/08 80

Tipo de indicadores…… Indicador de grado de cumplimiento n Indicador de efectos adversos n Indicador de satisfacción n Indicador de evaluación económica n RMGA/Enero/08 81