LA FEBBRE TEMPERATURA CORPOREA La temperatura corporea viene

LA FEBBRE

TEMPERATURA CORPOREA La temperatura corporea viene mantenuta costante ad opera dei centri termoregolatori situati nell’ipotalamo [comunque varino le condizioni della temperatura ambientale] attraverso un meccanismo di dilatazione dei capillari cutanei e secrezione sudorale.

Differenti sistemi. . di regolazione della temperatura ECTOTERMI OMEOTERMI Isotermia [sole] Poichilotermia [ambiente esterno] Bradimetabolismo [letargo]

ENZIMA REGOLATORE DELLA FEBBRE La temperatura corporea è regolata dall’enzima specifico m. PGES-1. L’m. PGES-1 segnala uno stato infiammatorio in corso determinando la produzione delle prostaglandine E 2, che legandosi a particolari recettori situati su profonde strutture neurali innescano il meccanismo della febbre. Gli attuali farmaci per lenire la febbre agiscono inibendo lo sviluppo di un elevato numero di sostanze. Ciò può comportare l'insorgenza di effetti collaterali (disturbi renali, gastrici, cardiovascolari, ecc. ) Nature Neuroscience 2009

VARIAZIONI TEMPERATURA CORPOREA Oscillazioni fisiologiche giornaliere della temperatura corporea in rapporto a: • • pasti riposo variazioni del tono neuro-vegetativo lavoro fisico Temperatura Max alle ore 17 -18 Temperatura Minima alle ore 3

FREQUENZA DEL POLSO E TEMPERATURA La frequenza del polso di solito aumenta di 10 battiti per ogni grado di temperatura in più Un’eccezione è data da ILEO-TIFO ove c’è bradicardia relativa

Perchè ho paura della febbre? 1) provoca convulsioni 2) il bambino febbrile può avere una meningite 3) provoca la morte 4) c’è una sottostante batteriemia 5) altro

Rivisitazione della fobia della Febbre: E’ cambiata la concezione erronea della febbre da parte dei genitori in 20 anni? Pediatrics, Volume 107, Number 6, June 2001, Michael Crocetti 1 MD Effetti nocivi della febbre Tipo • • • Schmitt (n = 81) Crocetti et al (n = 340) Convulsioni Danni cerebrali Morte Disidratazione Malattia grave Coma Delirio Cecità Nessuna risposta Altro Totale 15% 45% 8% 4% 12% 3% 6% 100% 32% 21% 14% 4% 2% 2% 1% 1% 9% 14% 100%

ANTIBIOTICI e FEBBRE (il parere della famiglia) 1) Meglio usare sempre un antibiotico anche se il medico non me lo prescrive 2) Non userò un antibiotico, anche se il medico me lo prescrive 3) Aspetto 2 giorni prima di decidere se dare un antibiotico

GENITORI, MEDICI E ANTIBIOTICI Bauchner H, et al: Pediatrics 1999; 103: 395 Indagine svolta dall’AAP ( 610 intervistati) 40% dei genitori richiedono l’uso dell’antibiotico sebbene il medico non lo ritenga necessario F 48% dei medici affermano che i genitori spesso fanno pressione affinchè prescrivano antibiotici ed 1/3 afferma che frequentemente dà il proprio assenzo alla prescrizione F

DEFINIZIONE La Febbre, rappresenta un sintomo accompagnato da un corteo sintomatologico costituito da: • senso di malessere • turbe della cenestesi • segni a carico di app. cardiovascolare e digerente • sudorazione • aumentato metabolismo

ETIOPATOGENESI La febbre è provocata dall’azione di sostanze pirogene provenienti da: • batteri e virus • decomposizione e riassorbimento di sostanze proteiche (es: sangue stravasato, prodotti di tessuti neoplastici, sieri terapeutici, etc) • di natura traumatica o emotiva o da intossicazione esogena (ossido di C) che provocano alterazione dei centri termoregolatori

FISIOPATOLOGIA DELLA FEBBRE Infezioni, Infiammazioni, Tossine, Stress, Induttori vari (pirogeni endogeni ed esogeni) Cellule immunitarie e connettivali CITOCHINE (Il 1 -alfa, Il 1 -beta, Il-6, Inf alfa, Itf beta, Itf gamma, Il-11, TNF-alfa) ORGANI CIRCUMVENTRICOLARI Produzione PGE 2 Innalzamento della temperatura stabilita dall’Ipotalamo (Reset ipotalamico, regione preottica dell'ipotalamo anteriore) Aumento termogenesi, Diminuizione termolisi FEBBRE

Fisiopatologia della febbre • • • Tremori (irrigidimento) Brividi Anoressia Sonnolenza Malessere

Fisiopatologia della febbre Modificazioni endocrine e metaboliche • Glicocorticoidi • Ormone della crescita, aldosterone • Secrezione proteine fase acuta Sistema nervoso autonomo • Deviazione flusso ematico dalla cute ai vasi profondi • Pressione e frequenza • Sudorazione

Quando rilevare la temperatura in un bambino febbrile? 1) tre volte al di prima dei pasti 2) ogni 4 ore, eccetto la notte 3) quando si sente salire la febbre

RILEVAZIONE TEMPERATURA • Individui non febbricitanti (solo per rilevare l’evenienza di rialzi termici): mattina e sera • Individui febbricitanti: a periodi intervallati, ogni 4 ore, eccetto la notte • Se serve accuratezza cronologica della temperatura o per il tipo di affezione (cuspidi febbrili ad es. malaria, processi suppurativi, cistiti, etc. ) o per sorvegliare reazioni dell’organismo a sostanze terapeutiche (es. vaccino) : ogni 2 ore, soprattutto diurne.

TIPI DI FEBBRE • • • Febbre Intermittente Febbre Continua Febbre Remittente Febbre Sub-continua Febbre Ricorrente Febbre Ondulante

FEBBRICOLA Elevazioni termiche quotidiane di lieve entità (37. 5°-37. 8°C) di lunga durata: - TBC - Infezioni croniche di cistifellea e vie urinarie, etc.

IPERPIRESSIA Quando la temperatura corporea > 41. 5°C si parla di iperpiressia Le cause sono le seguenti: • Ipertermia • Patologie endocraniche • Infezioni gravi Quando la temperatura corporea > 43°C : colpo di calore (condizione pericolosa ed a volte mortale. )

FEBBRE AD ETIOLOGIA SCONOSCIUTA Quando la temperatura è oltre i 38°C , da almeno tre settimane, in pazienti in cui l'esame clinico, l'emocromo con piastrine, l'analisi delle urine e la radiografia del torace non consentano la diagnosi Le cause più frequenti : 1) Infezioni (Tubercolosi, Endocardite infettiva, Infezioni delle vie urinarie, Ascesso epatico): 40% 2) Neoplasie (Malattia di Hodgkin, Leucemie): 30% 3) Connettiviti (LES, Artrite Reumatoide): 20% 4) Varie (Farmaci, Embolie polmonari, Febbri psicogene): 10%

PROCESSO DECISIONALE CLINICO

FEBBRE Trattare o non trattare, questo è il problema…. .

Trattare o non trattare, questo è il problema…. . 1) Uso sempre un antipiretico per abbassare la temperatura 2) Uso anche 2 antipiretici se la febbre è molto elevata 3) Uso un antipiretico solo se la temperatura è particolarmente elevata

Condizioni cliniche con alto rischio Anemia falciforme Asplenia Immunodeficienze Cardiopatie congenite Portatori di cateteri venosi centrali Tumori Traumi cranici importanti

Condizioni con alto rischio di complicazioni infettive batteriche in bambini febbrili • • • Età inferiore ai 3 mesi Febbre >41°C Petecchie ed emorragie Polipnea/dispnea Brivido Estremità fredde • Prostrazione o torpore • Cefalea e vomito • Disturbi della minzione • Dolore • Con durata superiore ai 3 giorni

QUANDO NON TRATTARE LA FEBBRE Febbre da 39°C in giù per meno di 48 ore non accompagnata da malessere

QUANDO TRATTARE LA FEBBRE • La febbre a 39°C o meno per più di 48 ore accompagnata da malessere • Febbre > 39°C • Il paziente presenta una anamnesi positiva per convulsioni febbrili

Come trattare la febbre? 1) paracetamolo 2) ibuprofen , aspirina acido niflumico, nimesulide ketoprofene ( FANS) 3) steroidi

PARACETAMOLO Farmaco antipiretico di prima scelta non dotato di effetto anti-infiammatorio • inibisce l'enzima cicloossigenasi conseguente diminuzione della produzione di PGE 2 (a livello cerebrale pertanto il paracetamolo è privo di effetti antinfiammatori sistemici. ) • 10 -15 mg/kg ogni 4 -6 h (2400 mg/die)

FANS (I) Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio a. IBUPROFEN • Farmaco antipiretico di seconda scelta • 5 -10 mg/kg ogni 6 -8 h (40 mg/kg) • può determinare disturbi gastro-intestinali (sanguinamenti, ulcere) • è sconsigliato l’uso pediatrico per più di tre gg consecutivi

FANS (II) Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio: b. ASPIRINA, ACIDO NIFLUMICO, NIMESULIDE, KETOPROFENE, FLURBIPROFENE inibiscono l'enzima cicloossigenasi in tutti i distretti dell'organismo.

STEROIDI Immunodepressivi ad azione antinfiammatoria (controindicati, salvo particolari eccezioni, soprattutto negli stati febbrili dovuti ad infezioni. )

TERAPIA Inibitori della produzione di prostaglandine: • PARACETAMOLO (controindicato in nefropatie ed epatopatie) • FANS: a. Ibuprofene b. Acido acetilsalicilico (sconsigliato in pz < 18 anni [Reye’s Syndrome]) • PIRAZOLONICI: aminofenazone, propifenazone (effetti indesiderati anafilassi, disturbi del sangue)

TERAPIA DI SUPPORTO • • • Reidratazione orale Riposo Vestiario leggero • Se > 38. 5°C: antipiretici • Se >40°C: spugnature con acqua tiepida

Una batteriemia, senza segni di malattia, si puo manifestare solo con febbre elevata, per evidenziarla posso. . . 1) Fare esami di sangue ( bianchi e formula) 2) considerare l’anamnesi e l’età del bambino 2) fare un attento esame obiettivo

CRITERI DI ROCHESTER PER BAMBINI FEBBRILI senza segno di malattia Indicazioni A. Valutazione del bambino febbrile di 60 -90 gg di vita B. Rassicurarsi dell’esistenza di un’eventuale grave infezione (batteriemia nascosta) Criteri A. Bambino apparentemente sano B. Assenza di infezioni a carico dello scheletro, tessuti molli, cute o orecchio C. Nati a termine D. Assenza di precedenti malattie (assenza di precedenti ospedalizzazioni, ospedalizzazione di durata non superiore a quella della madre dopo il parto, no precedente antibiotico-terapia, no iperbilirubinemia, assenza di malattie croniche o sottostanti) E. Conta completa di Globuli Bianchi normale(GB conta normale 5000 -15, 000/mm 3, Neutrofili <1, 500/mm 3) F. Altri dati di laboratorio (se è presente diarrea, leucociti fecali <5 pcm, GB nelle urine <10 pcm) Interpretazione: rischio di batteriemia nascosta A. Rischio nel bambino febbrile apparentemente sano: 7 -9% B. Presenza di tutti i criteri di Rochester: < 1%

SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE per bambini febbrili senza segno di malattia (I) • Indicazioni A. Valutazione del bambino febbrile di 3 -36 mesi di vita B. Presagire infezioni gravi (batteriemia nascosta) C. Determinare “aspetto settico” nel bambino • Interpretazione A. Punteggio = 10 (incidenza di malattia grave: 2. 7%) B. Punteggio = 11 -15 (incidenza di malattia grave : 26%) C. Punteggio > 16 (incidenza di malattia grave : 92. 3%)

SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE (II) Assegnazione punteggio A. Qualità del pianto (Pianto valido o pianto assente: 1; Piagnucolare o singhiozzare: 3; pianto debole, lamentoso, o pianto acuto: 5) B. Reazione dinanzi ai genitori (Pianto breve o contentezza: 1, pianto incostante: 3, pianto persistente: 5) C. Variazione di condizioni (rapidi risvegli: 1, difficoltà a svegliarsi: 3, assenza di risveglio o addormentamento: 5) D. Colore (rosa: 1, acrocianosi: 3, pallore, cianosi o marezzatura: 5) E. Idratazione (Occhi, cute, e mucose umidi: 1, bocca lievemente asciutta: 3, mucose asciutte, occhi incavati: 5) F. Partecipazione all’ambiente (Vigile o sorridente: 1, vigile o brevemente sorridente: 3, non sorridente, ansioso o torpido: 5)

“E’ stato ben descritto che un bambino apparentemente sano potrebbe avere una grave infezione batterica…pertanto, sono necessarie accurate indagini di laboratorio. ” 1 -Baraff LJ, Oslund S, Schriger DL, et al. Probability of bacterial infections in infants less than three months of age: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 1992; 11: 257 -265 2 -Baker MD, Avner JR, Bell LM. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile 4 to 8 week old infants. Pediatrics. 1990; 85: 1040 -1043 3 -Larry J. Baraff Management of fever without source in infants and children Annals of Emergency Medicine Volume 36 Number 6 December 2000

PREDITTORI DI BATTERIEMIA • • Anamnesi Esami clinici Sesso Picchi febbrili • Globuli Bianchi • Formula Leucocitaria • Citochine Daniel Isaacman, Predictors of bacteremia in febrile children 3 -36 Mo of age, age Pediatrics; 106; 5; Nov 2000 Nathan Kupperman, Predictors of occult bacteremia in young febrile children, children Ann Emerg Med June 98; 31; 679 -687

COMUNI BATTERI CAUSA DI BATTERIEMIA NASCOSTA • S. pneumoniae • Salmonella non-thyphi • N. meningitidis

CITAZIONI ILLUSTRI “Sfortunatamente , molti medici con riluttanza contano sul giudizio clinico, preferendo test diagnostici e il frequente uso di antibiotici. ……. Si dovrebbe resistere alla fretta di usare antibiotici empiricamente, specialmente in pazienti che appaiono sani, poichè non è stato dimostrato chiaramente un reale beneficio” JK Stamos, ST Shulman: Lancet 1997 “Gli antibiotici non sono antipiretici”

1. Medicina 2. Medicina 3. Medicina 4. Medicina 5. Medicina 6. Medicina 7. Medicina basata basata sull’eminenza sulla veemenza sull’eloquenza sulla provvidenza sulla insicurezza sulla preoccupazione sulla sicurezza di se Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999; 319; 1618 di David Isaacs and Dominic Fitzgerald

CONCLUSIONI • • Adottare un’unica linea di condotta In primo luogo non nuocere Porsi al di sopra dei numeri statistici Capacità di giudizio clinico, capacità decisionale sono gli obbiettivi finali.

E se il tuo paziente presenta febbre di sabato sera?

CONCLUSIONI E una reazione di difesa utile all’organismo…. ma spesso è motivo di allarme e paura nei genitori. E’ opportuno che il pediatra chiarisca ai genitori, ma durante le visite di controllo, il significato, i metodi di misurazione ed il trattamento più adeguato Una terapia antipiretica può essere utile se la febbre supera i 39 gradi o si accompagna a disturbi generali In caso di coesistenza di fattori di rischio… ricoverare