La Drpanocytose MarieAgns Azerad La Drpanocytose Introduction Epidmiologie
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La Drépanocytose Marie-Agnès Azerad
La Drépanocytose Introduction Epidémiologie Physiopathologie Complications aigues et chroniques Prise en charge en 2019 Aspects médicaux et socio économiques Take Home message
Drépanocytose : l’une des maladies génétiques la plus fréquente en Belgique Transmission autosomale récessive. Combinaisons de 2 allèles anormaux du gène bêta globine dont au moins un porte la mutation β 6 glu-val (Hb S)
La Drépanocytose hétérozygote AS: Porteur sain Peu symptomatique sauf eventuel infarctus splénique en situation d'hypoxie sévère. Hémogramme normal mais Test de falciformation positif Les homozygotes SS ou doubles hétérozygotes SC, SD, SE, Sβthal présentent la maladie NB Plus de 400 formes d’Hb anormales
Comment poser le Diagnostic ? Ø Hémogramme Ø CRP Ø Ferritine Ø Electrophorèse de l’Hb Ø Préciser origine géographique si possible Ø Signaler si transfusion récente Dr O Ketelslegers
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La Drépanocytose Priorité de Santé Publique de l’ OMS reconnue en 2006 50 millions de drépanocytaires majeurs 5% de la population mondiale est porteuse d’un gène drépanocytaire 10 à 40 % dans certaines régions d’Afrique Augmentation de la prévalence en Europe (migrations) En Belgique : environ 600 patients dont une centaine de patients suivis à Liège. Dépistage néonatal 1 naissance sur 2000 ( 1/1000 à Liège ), Porteurs 20/1000
Porteurs de la drépanocytose/Malaria dans le monde
Répartition mondiale de la drépanocytose
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Drépanocytose : Physiopathologie Sickle-cell disease, David C Rees, Lancet, 2010
SCD recognozed as a chronic inflammatory disease. Dachuan Zhang et al. Blood 2016; 127: 801 -809 © 2016 by American Society of Hematology
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Complications aigues et chroniques
La Drépanocytose: Atteinte variable au fil du temps et selon les individus Signes d’anémie hémolytique se manifestent dès 2 à 4 mois (Hb F chute). Autres signes sont rares avant 6 mois. Le 1 er signe = souvent syndrome main-pied : nécrose ischémique des petits os. Courtesy Marie Hoyoux
La Drépanocytose: Atteinte variable au fil du temps et selon les individus Ø 3 mois à 5 ans • Anémie par séquestration splénique aiguë • Infections à germes encapsulés (asplénie fonctionnelle nécessitant les vaccinations et la pénicillinothérapie au long cours) • Crises vaso-occlusives (dactylite aiguë, infarctus spléniques, des os longs (+/- ostéomyélite à salmonelles), des GG mésentériques, priapisme Ø 5 ans à l’adolescence Asplénie fonctionnelle, Infections++ Crises vaso-occlusives, Ostéonécroses de hanche, épaules genoux, Syndrome thoracique aigu
La Drépanocytose: Atteinte variable au fil du temps et selon les individus Age adulte • Complications dégénératives (orthopédiques, rénales, cardiaques, cérébrales , pulmonaires, ophtalmologiques, hépatiques… ) • Grossesses ! surveillance très étroite TT précoce des infections • Décès prématuré ( dans les pays à plus haut revenus -2 décades/moyenne de la population au cours d’une CVO, d’un STA ou de l’évolution de la maladie (fibrose pulmonaire, Hypertension artérielle pulmonaire , Insuffisance rénale chronique terminale , AVC, Défaillance multisystémique…) Thein and Howard Blood sept 2018
Complications aigues Ø Crises vaso-occlusives Douleurs intenses au niveau des membres, de l’abdomen , au niveau pulmonaire Ø Syndrome Thoracique Aigu Ø AVC Ø Priapisme Ø Surdité brusque
Prise en charge générale des crises Vaso-occlusives (CVO) ØTraitement de la douleur avec antalgiques puissants Ø(Morphine )après évaluation (EVA), titration par palier III (PCA) ØHyperhydratation 3 l/24 h ØO 2 ØPas de place pour la transfusion dans les CVO simples ØTraitement priapisme (chirurgical>3 h) +/-exsanguino transfusion si persiste
Syndrome Thoracique Aigu STA • Autres formes: atélectasies, hypoventilation entraînant une hypoxie (autoentretien) • AVC associé dans 10%des cas morbidité élevée
Prise en charge du Syndrome thoracique Aigu STA ØTraitement de la douleur ØSurveillance étroite ØAntibiothérapie Ø Réduire l’ hyperhydratation 1, 5 l/24 h ØO 2 ØSpirométrie incitative (respiflow) ØTransfusion / Exsanguinotransfusion
AVC • Atteinte de la circulation cérébrale (hyperplasie intimale) • Clinique non spécifique (déficit) • TT Exsanguinotransfusion en urgence
La Drépanocytose complications chroniques Swee © 2018 by American Society of Hematology Lay Thein, and Jo Howard Blood 2018; 132: 1750 -1760
Infarctus silencieux • Infarction found on MRI in the absence of neurological event lasting more than 24 hours. • Prevalence of 22% at 12 years of age. • Associated with lower neuropsychological functions in children with SCD (Armstrong 1996). • Incidence of stroke increased by 14 in patients with silent infarct (Miller, 2001).
Lésions multi organes => Une prise en charge multidisciplinaire de la drépanocytose au CHU/CHR Citadelle Bilan annuel ØBiologie avec dosage de l’Hb F , sérologies, ferritine… ØIRM cérébrale* ØDoppler transcranien* ØEchographie de l’abdomen ØEFR et test de marche ØECG et Echo cœur *(TRV) Strain? ØEx ophtalmologique ØTest d’audition ØEx gyneco ØNB France Congélation sperme Øavant Hydrea
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Prise en charge de la drépanocytose en 2019 • Traitement Préventif Education des familles Prophylaxie anti-infectieuse Prévention des AVC =>transfusion • Traitement de fond Acide folique Hydroxyurée Transfusion • Curatif Transplantation de cellules hématopoïétiques ( >90% de guérison chez l’enfant)) Thérapie génique ( avenir)
Traitement préventif ØEducation des patients : Eviter les facteurs déclenchants : déshydratation, hypoxie, fièvre, exposition au froid, à l’altitude Ø Vaccinations (grippe, pneumocoque, Haemophilus méningocoque) ØAntibioprophylaxie orale pénicilline jusqu’à 6 ans ØTraitement précoce de la douleur (automédication initiale) évite la spirale du STA ØTransfusion /Exsanguino-transfusion en préparation d’une chirurgie (objectif ramener Hb. S< 30%)
Traitement médicamenteux de fond de la maladie • Acide folique • Hydroxyurée (HYDREA) • Diminution de la fréquence des crises • Lutte contre l’HTAP • Lutte contre les lésions cérébrales • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion si Insuffisance rénale • Chélateurs si surcharge martiale • Vit D
Transfusion ØLe moins possible ! Jamais de transfusion si le taux d’HB > ou égal à 9 g ! Surcharge martiale !Ferritine tous les 3 mois , IRM Hépatique si Ferritine > 1000 ØTT chélateurs du fer (Desferal ) ou Exjade ØHémolyse retardée !!! Systématiquement y penser si une transfusion a eu lieu dans les 2 semaines précédentes ( doit faire partie de l’anamnèse si un patient vient aux urgences pour récidive de crise douloureuse).
Exsanguino. Transfusion Indications: ØEvènements neurologiques aigus ØSyndrome thoracique Aigu ØSéquestration hépatique ou splénique Aigue ØPréparation à une chirurgie majeure ØSurdité brutale ØPriapisme prolongé ØGrossesse selon les cas • Objectif: Hb. S<30%
La Drépanocytose Seul traitement curatif: ØGreffe Succès chez l’enfant Mortalité encore élevée chez l’adulte. Nombreuses études en cours ØGreffes combinées organe solide + médullaire
La Drépanocytose perspectives ØNouvelles molécules en développement • Glutamine • Anti P selectine (IV) ØThérapie génique Modification du promoteur de la B globine (vers la gammaglobin (HBF) • 1 er patient NJM March 2017
La Drépanocytose une collaboration multidisciplinaire au CHU/CHR citadelle Le « Drépanogroupe » Dr Hoyoux (pédiatre) Dr Dresse (pédiatre) , Dr Jaspers, Dr Azerad, Dr Deprijk, Dr Hafraoui (Hématologues adultes), Dr Masson (gyneco), Dr Masset (néphrologie), Dr Weber (pneumologie), Dr Salchian (neurologie), Dr Miltner (cardiologie), Dr Tebache (radiologie), Dr G Detheu (Anesthésiologie), Dr Dresse (équipe douleur) Dr Sterckx/ Degesves (Urgences), Dr Fraipont (USI) Dr Smets (ophtalmologie), (ORL), Dr Ketelslegers (Laboratoire d’hématologie) , Dr Minon (Transfusion), Dr Rondia (Orthopédie), Dr Demarche (Chirurgie générale) , Dr Moerman (Infectiologie) , Psychologues, Assistante sociales Infirmières de coordination pédiatrie et adulte M Snoeck et M Dellasse
La Drépanocytose une collaboration multidisciplinaire Importance du médecin Généraliste ØRôle dans le dépistage ØInformation au patient prévention des facteurs de risque ØPrise en charge précoce des infections ØStimuler un suivi adéquat ØSuivi des vaccinations ØSoutien psychosocial des familles et patients ØConcertation avec les référents hospitaliers
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Sickle Cell Disease — A History of Progress and Peril (Anesthesiologie), Keith Wailoo, N Engl J Med 2017; 376: 805 -807
Prise en charge patients SS • • 1/ 70 SS en Afrique 1/1400 Belgique 1/2500 Angleterre 1/3500 France
Traitement médicamenteux de fond de la maladie en Afrique ØAcide folique ? Øoui parfois ØHydroxyurée (HYDREA) ØExiste mais inaccessible pour la plupart des patients ØAntibiotiques , vaccinations inaccessibles ØTransfusions chères +++ sécurité faible
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Take Home message Ø Ø Ø Maladie génétique Anémie hémolytique Phénomènes vaso-occlusifs Prévention Traitement précoce
La Drépanocytose
La Drépanocytose Merci
Time to cure Sickle cell disease
La Drépanocytose • Centres de Référence Eurobloodnet • Groupe de travail BHS pour les hémoglobinopathies • Buts amélioration globale de la prise en charge • Registre drépanocytaire Belge
DEPISTAGE NEONATAL de la DREPANOCYTOSE CHR de la CITADELLE Liège n Période : 29/09/2002 > 30/04/2018 N = 37. 634 ± 2700 nouveaux-nés testés /an (p. 1000 naissances) Syndromes drépanocytaires 1 cas/1000 Porteurs de l’Hb S 20 cas/1000 Porteur d’un autre variant (n = 198 : 118 A-C, 28 A-E, 20 A-D, 5 A-O, 2 A-Lepore, 25 other variants) Autres hémoglobinopathies 5 C-C 2 Hémoglobinose H Dr O Ketelslegers Incidence Prévalence Syndromes majeurs 45 1/836 1, 196 Hb SS 36 1/1045 0, 957 Hb SC 7 1/5376 0, 186 S- thalassémie 2 1/18817 0, 053 Hb AS 789 1/48 Hb AC Hb AE Hb AD 118 28 20 1/319 1/1344 1/1882 3, 135 0, 744 0, 531 Hb A-O 5 1/7527 0, 133 Hb A-Lepore 2 1/18817 0, 053 Hb C-C 5 1/7527 0, 133 25 1/1505 0, 664 2 1/18817 0, 053 Other variants Hémoglobinose H 20, 965