LA DOULEUR CHRONIQUE DU SUJET AGE 14 juin

LA DOULEUR CHRONIQUE DU SUJET AGE 14 juin 2007 Docteur Cécile VIGIER Unité douleur CH Valenciennes

Introduction • La perte des fonctions cognitives gêne l’évaluation de la douleur • Cependant cette déficience n’existe pas chez toutes les PA • D’autres problèmes se posent: la fréquence des pathologies douloureuses, l’isolement, la tolérance des médicaments • Un cas clinique pour illustrer les difficultés de prise en charge, les facteurs de chronicisation de la douleur et les possibilités de prise en charge globale: douleur post-zostérienne

• Monsieur X âgé de 76 ans est hospitalisé en Cardiologie en janvier 2005 pour ischémie coronarienne • Il bénéficie de mise en place de stents puis d’une réadaptation cardiaque • Au cours de cette rééducation, il présente un trouble du rythme qui nécessite l’hospitalisation en USIC, cardioversion, mise sous préviscan • Au cours de cet épisode, le patient présente un zona intercostal D 4 -D 6 qui dans ce contexte de pathologie grave est laissé au second plan

Facteurs de risque de survenue de NPZ • L’âge • Stress, dépression, anxiété au stade aigu, évoluent + facilement vers la NPZ (étude de Johnson en 1995) • Absence de traitement antiviral • Absence de prise en charge de la douleur au stade initial

Quel traitement antiviral • Pourquoi ? Études : o Méta analyse de Jackson et col: 1997 o Étude de Dworkin et col en 1998 o Étude de Whitley et col en 1998 • Lequel : o Zovirax o Zelitrex o Oravir

Médicaments antalgiques en phase précoce • Paliers de l’OMS • Amitryptiline à la phase précoce peut réduire l’incidence des DPZ à 3 mois ( Broswer 1997) mais toujours un contrôle cardiologique préalable • Corticoïdes : non • Blocs anesthésiques : on pourrait ganglion stellaire mais patient sous anticoagulant

• 4 mois plus tard le patient appelle son médecin : il présente : • Une douleur permanente en hémiceinture, à droite D 4 -D 6, brûlure démangeaison, avec accès douloureux paroxystiques • Le patient ne supporte pas le contact des vêtements, l’écoulement de l’eau de sa douche • Il existe une hypoesthésie tactile

• Le médecin met en place différents traitements qui ne sont pas supportés par le patient: inefficaces ou effets secondaires: somnolence, vertiges, chutes chez un patient qui vit seul • Il est prêtre, a 76 ans n’a plus de responsabilité de paroisse mais conserve une activité • Le neurontin améliore la douleur aussitôt le patient reprend son activité; il fait des chutes

Quels médicaments à cette phase • § § • En France, peu de médicaments ont l’AMM : Gabapentine : oui Prégaballine : oui Amitryptiline et imipramine : algies rebelles Carbamazepine et phénytoïne : algies rebelles A cette phase les médicaments des 3 paliers sont inefficaces on peut toutefois donner du Tramadol

Médicaments efficaces DPZ AMM doses action rivotril non 2 à 4 mg neurontin oui lyrica oui tegretol non dihydan non depakine non lamictal non 25 mg palier 25 Canaux sodiques epitomax non 12, 5à 25 mg Canaux sodiques efficacité Plus ou moins 3600 mgen 4 fois Canaux calciques 100 mg 600 800 Goutte maniable evadiminue 2 pts Vertige somnolence Plus ou moins 300 effets II NF, hépatique, Plus plus tr. cognitifs

Médicaments efficaces DPZ AMM NNTmoyen gabapentine l pregabaline oui 3. 9 lamotrigine non 4 duloxetinel (oui) 4. 1 amitryptiline oui venlafaxine non 2. 7 4. 2 tramadoll oui 3. 9 grade A A B B B > 70 ans oui oui > 85 ans oui non oui

Médicaments efficaces DPZ AMM NNHmoyen Mg/j 900 -3600 Effet dose oui Effet II gabapentine l pregabaline oui 5. 2 oui 4. 9 300 -600 oui lamotrigine non 7 200 -400 non duloxetinel (oui) 6. 3 60 -120 non 11 amitryptiline oui 10 -150 oui 31 venlafaxine non 3. 4 4. 8 150 -225 oui 21 tramadoll oui 4. 2 oui 37 300 -400 24 27 7%

Antidépresseurs • Inhibition de recapture de sérotonine : non • Inhibiteurs tricycliques oui mais en l’absence de CI; en particulier précautions d’emploi lors d’une pathologie cardiaque : Laroxyl 10 à 20 mg augmenter de 5 à 10 mg tous les 3 à 5 jours avec des doses de 25 à 100 150 mg • L’effet antalgique arrive avant l’effet antidépresseur

• En novembre 2006, le patient vient à la consultation douleur : • A épuisé tous les médicaments • Douleur idem • Épuisement moral • Déconditionnement musculaire et cardio vasculaire • Arrêt de son activité sacerdotale

Unité douleur • Pour prise en charge globale en décembre 2007 • Évaluation physique, ergothérapique, psychologique • Une NSTC est mise en place • Neurodol tissugel • Prise en charge psychologique • Kinésiophobie

Obstacles à la prise en charge de la douleur • • • État cardiaque : peur de la mort Catastrophisme Kinésiophobie et déconditionnement État dépressif Revendication par rapport à la non prise en charge de son zona à la période initiale

Thérapeutiques non médicamenteuses • NSTC • Neurodol tissugel • Thérapies cognitivo-comportementales

• Le patient revient en consultation en février et mars 2007 • Poursuite de NSTC, neurodol tissugel, prise en charge psychologique, traitement par lamictal à doses progressivement croissantes • L’allodynie a disparu • Le patient a repris son activité • Toutefois persistance des phénomènes cognitifs en particulier angoisse de mort • En avril le patient décède d’un accident coronarien

• Si persistance des douleurs possibilité d’indication chirurgicale : DREZotomie : radicellectomie postérieure sélective

Discussion • Absence de prise en charge du zona • Difficultés de trouver une molécule adaptée en raison de l’âge • Entraîne une chronicisation de la douleur: frein à l’efficacité de la prise en charge • Intérêt de la vaccination chez le sujet de plus de 60 ans en essai clinique: Zostavax • Et nécessité du traitement du zona à la phase initiale