La dissection aortique aigu Recherche dune approche diagnostique

La dissection aortique aiguë Recherche d’une approche diagnostique FIABLE, EFFICACE e t SÉCURITAIRE 27 mai 2016 Dre Annie-Claude Langlois Dre Bobie Bergeron R 1 Médecine Familiale Superviseure: Dre Moreau UMF Sacré-Cœur Ude. M

PLAN DE LA PRÉSENTATION Introduction Objectifs Volet 1: RXP – 4 études Méthode Présentation des études et résultats Discussion Volet 2: D-Dimères – 3 études + 1 méta-analyse Méthode Présentation des études et résultats Discussion Conclusion

MISE EN CONTEXTE Dissection aortique aiguë RARE : incidence = 3 à 5 / 100 000 2 FATALE : taux de mortalité 20 -30% 3 PRISE EN CHARGE URGENTE : 22% non-diagnostiquées avant le décès 3 DÉFI DX : vaste éventail de présentations cliniques peu spécifiques Tests d’imagerie de référence Angio-TDM, ETO, IRM Coûteux, invasifs, requérant du temps

MISE EN CONTEXTE Guide d’approche diagnostique avec ADD risk score 4 (American Heart Association et l’American College of Cardiology, 2010)

MISE EN CONTEXTE

MISE EN CONTEXTE RXP… Dx alternatif ? MW ?

OBJECTIFS QUESTIONS PICO: VOLET 1 (P) Parmi les patients chez qui une DAA est suspectée (I) la RXP normale (C) versus le test de référence diagnostique (O) permet-elle d’éliminer le diagnostic de DAA? VOLET 2 (P) Parmi les patients chez qui une DAA est suspectée (I) les d-dimères négatives (C) versus le test de référence diagnostique (O) permettent-elles d’éliminer le diagnostic de DAA? Début du projet… Plusieurs études sur les d-dimères…

VOLET 1 : RXP

VOLET 1 : RXP MÉTHODE – Recherche d’articles Février 2016 Pubmed « Aneurysm, Dissecting/di agnosis » AND « Mediastinum/radiography » OR « Radiography, Thoracic » OR « Risk Assessment/methods » 83 articles Uptodate « Aortic dissection diagnostic » Article: Clinical features and diagnosis of acute aortic dissection Section: Chest radiograph (références) 2 articles

VOLET 1 : RXP MÉTHODE – Sélection des études N = 83 N=2 85 articles potentiels 19 résumés lus Inclusion DAA suspectée ou confirmée RXP disponible Utilisation d’un test de référence * Valeurs de sensibilité et spécificité Langue : français ou anglais * 1 étude ne répondant pas à ce critère a tout de même été sélectionnée 9 lectures intégrales Exclusion 4 études retenues pour répondre à notre question Étude de cas, commentaires cliniques, lettre à l’éditeur, revue de littérature

VOLET 1 : RXP Diagnostic accuracy of mediastinal width measurement on posteroanterior and anteposterior chest radiographs in the depiction of acute nontraumatic thoraci aortic dissection 6 Auteurs: Lai V et al. / Pays: Hong Kong / Revue: Springer Emergency Radiology / Date: Mars 2012 (2005 2010) Type étude Nombre de participants Inclusion et exclusion Rétrospective 220 Critères diagnostiques Vue RXP (1) Dlr thoracique aiguë (2) Exclusion : contexte de trauma - mx de l’aorte - mx affectant le médiastin, RXP effectuée à > 1 jour d’intervalle de l’angio-TDM, rotation significative au RXP MW ou LMW Seuils définis selon courbe ROC AP et PA: Analyse différenciée Évaluateur / Insu 2 radiologistes indépendants – Aveugle Test étalon Score QUADAS Angio-TDM 9

VOLET 1 : RXP Diagnostic accuracy of mediastinal width measurement on posteroanterior and anteposterior chest radiographs in the depiction of acute nontraumatic thoraci aortic dissection 6 Sensibilité 100% : R/O Spécificité faible PA Spécificité effondrée AP Critères les plus fiables PA: LMW = 4. 95 CM AP: MW = 8. 65 CM Vue RXP Fiabilité : PA > AP Variation ad > 1 cm

VOLET 1 : RXP Diagnostic Score to Differentiate Acute Aortic Dissection in the Emergency Room 8 Auteurs: Shirakabe A et al. / Pays: Japon / Revue: Circulation Journal / Date: Juin 2008 (04/2001 03/2002) Type étude Rétrospective Nombre de participants 131 Inclusion et exclusion Témoin : Diagnostic de DAA Contrôle : Diagnostic de SCA Critères diagnostiques Vue RXP MWR Seuil défini selon courbe ROC – Évaluateur / Insu – Test étalon Score QUADAS – 3

VOLET 1 : RXP Diagnostic Score to Differentiate Acute Aortic Dissection in the Emergency Room 8

VOLET 1 : RXP Chest Radiography for the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome 9 Auteurs: Von Kodolitsh et al / Pays: Italie / Revue: The American Journal of Medicine / Date: Janvier 2004 (période 6 ans) Type étude Recrutement prospectif – Analyse rétrospective Nombre de participants Inclusion et exclusion 216 Vue RXP PA ou AP ou PA+AP: Pas d’analyse différenciée Évaluateur / Insu 2 radiologistes indépendants – Aveugle Test étalon Angio-TDM ou ETO ou IRM Score QUADAS 9 (1) (2) (3) (4) Dlr thoracique ou dorsale Début des symptômes dans les 14 jrs précédant l’évaluation Présentation clinique suspecte d’un SAA évaluée par 2 médecins Exclusion : diagnostic alternatif identifié dès l’évaluation initiale, chx thoracique ou trauma récent Critères diagnostiques RXP anormale selon ≧ 1/7 critères : 1 objectif et 6 subjectifs Analyse différenciée selon critères, type de maladie et localisation

VOLET 1 : RXP Chest Radiography for the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome 9 Critères diagnostiques ≈ idem, peu fiable Interprétation RV ü RV+ > 10 ü RV- < 0. 1 ü Valeur nulle = 0

VOLET 1 : RXP Chest Radiography for the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome 9 Type maladie ≈ idem, peu fiable

VOLET 1 : RXP Chest Radiography for the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome 9 Localisation Fiabilité : Distale > Proximale

VOLET 1 : RXP Diagnostic performance of the aortic dissection detection risk score in patients with suspected acute aortic dissection 7 Auteurs: Nazerian et al. / Pays: Italie / Revue: European Heart Journal / Date: 2014 (01/01/2008 31/12/2012) Type étude Recrutement prospectif – Analyse rétrospective Nombre de participants Inclusion et exclusion 317 Critères diagnostiques Médiastin élargi : MW > 8 cm OU MWR > 0. 25 OU Évaluation subjective si RXP suboptimal Vue RXP – Évaluateur / Insu 1 radiologiste indépendant – Aveugle Test étalon Angio-TDM ou ETO Score QUADAS 10 (1) (2) (3) (4) ≧ 1 sx: dlr thoracique / dorsale / abdominale, syncope, déficit de perfusion ADD risk score 0 Suspicion clinique assez élevée pour subir une angio-TDM ou ETO Exclusion : dx alternatif identifié dès l’évaluation initiale par le médecin

VOLET 1 : RXP Diagnostic performance of the aortic dissection detection risk score in patients with suspected acute aortic dissection 7 Fiabilité beaucoup plus faible Sensibilité effondrée, mais écart-type très grand RV+ et RV- nuls Raison : ADD risk score faible ?

VOLET 1 : RXP DISCUSSION – Validité interne Forces : Bonne qualité des études (sauf une !) • Bonne cohorte • Critères d’inclusion / exclusion clairs et représentatifs • Limitation du biais d’interprétation : insu à l’aveugle Analyse par courbe ROC: identification des critères mesurables + fiables Analyse de sous-groupes • Vue RXP • Critères diagnostiques • • Type SAA Localisation

VOLET 1 : RXP DISCUSSION – Validité interne Faiblesses : Biais de sélection • Test étalon disponible = suspicion assez élevée pour faire ce test = groupe à faible risque sous représenté? �informations sur technique RXP • • Différence >1 cm entre critères AP et PA; pas d’infos sur vue analysée dans 3 études Difficulté d’obtenir RXP standardisée: bonne qualité / reproductible / comparable Biais de vérification ? • Exclusion si délai entre RXP et test standard > 1 jr : seulement dans 1 étude Mauvaise qualité méthodologique (une étude !)

VOLET 1 : RXP DISCUSSION – Validité externe? OUI: Population représentative en âge / sexe / symptômes cliniques CEPENDANT… RXP indiquée chez groupe ADD risk score faible: sous représenté? Évaluation RXP par radiologistes qualifiés: en réalité, souvent rapidement par urgentologue moins qualifiés On peut supposer qu’en réalité, résultat moins bons que ceux obtenus dans les études

VOLET 1 : RXP DISCUSSION Alors, bon ou pas le RXP ? Fiabilité insuffisante Pas sensible, pas spécifique Ne change pas (très peu) la probabilité post-test Possiblement moins bon si ADD risk score faible = groupe ciblé +/- reproductible, variable selon: Technique Localisation de la maladie Qualité d’interprétation de l’évaluateur Plusieurs critères: complexe !

VOLET 2 : D-Dimères

MÉTHODE VOLET 2 : D-Dimères Février 2016 Pubmed Mesh «Fibrinogen Degradation Products» AND «Aneurysm, Dissecting/diagnosis» Uptodate «aortic dissection» + «diagnostic» Référence de la section «d-dimer»

MÉTHODE VOLET 2 : D-Dimères INCLUSION Dissection Aortique suspectée ou confirmée Conçue pour évaluer performance diagnostique d’un test Mesure d-dimères standardisée Dx dissection aortique aiguë confirmée par test étalon Sélection prospective des patients VP, VN, FP, FN, VPP et VPN disponibles EXCLUSION Étude de cas, commentaires cliniques, lettre à l’éditeur, revue de littérature

MÉTHODE 4 articles, dont l’objectif s’apparentait le plus à la question PICO, retenus 3 articles 1 méta-analyse incluant 2 des 3 articles sélectionnés Qualité des études diagnostiques: QUADAS Qualité de la méta-analyse : grille critères PRISMA 11 VOLET 2 : D-Dimères

VOLET 2: D-Dimères Combined use of aortic dissection detection risk score and D -dimer in the diagnostic workup of suspected acute aortic dissection 12 Auteurs: Nazerian et al. / Pays: Italie / Revue: International Journal of Cardiology / Date: Mai 2014 (1/1/2008 30/3/2013 ) Type étude Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux 2 DU Hôpitaux de référence chirurgie cardio-thoracique Nombre de participants 1035 Inclusion et exclusion (1) Dlr thoracique/dorsale/abdo, syncope, déficit perfusion (SNC, mésentérique, myocarde ou membre) (2) Pas de diagnostic alternatif (3) Suspicion de DAA suffisamment élevée pour subir un angio-TDM Seuil D-dimères Particularité 500 ng/ml Analyse de sous-groupes selon ADD risk score Test étalon Angio-TDM thorax & abdomen Score QUADAS 12

VOLET 2: D-Dimères Combined use of aortic dissection detection risk score and D -dimer in the diagnostic workup of suspected acute aortic dissection 12 TOUS BAS RISQUE INTERMÉDIAIRE Sensibilité 98, 3 (95, 7 -99, 5) 100 98, 7 (95, 3 -99, 8) RV (-) 0, 05 (0, 02 -0, 13) 0 0, 04 (0, 01 – 0, 15) Prévalence 22, 5 5, 9 26, 2 Probabilité post-test % 1 (1 -4) Faux négatif 4 1, 4 (0 -5) 0 2 Spécificité 36%

VOLET 2: D-Dimères Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: The international registry of acute aortic dissection substudy on biomarkers (IRAD-bio) experience 13 Auteurs: Suzuki et al. / Pays: Europe, É-U, Japon / Revue: Circulation Journal / Date: Mai 2009 Type étude Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux 14 centres tertiaires Nombre de 220 participants Inclusion et exclusion (1) Suspicion de DAA, dans les 1 er 24 hr du début des symptômes (2) Suspicion clinique suffisamment élevée pour demander imagerie Seuil D-dimères 500 ng/ml Test étalon Imagerie radiologique Score QUADAS 5

VOLET 2: D-Dimères Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: The international registry of acute aortic dissection substudy on biomarkers (IRAD-bio) experience 13 Suzuki et al. Sensibilité 96, 6 (90, 3 – 99, 3) RV (-) 0, 07 (0, 02 – 0, 23) Prévalence 39, 5 Probabilité post-test % 4 (1 -13) Faux négatif 3 Spécificité 47%

VOLET 2: D-Dimères D-dimers are not always elevated in patients with acute aortic dissection 14 Auteurs: Paparella et al. / Pays: Italie / Revue: Journal of cardiovascular medicine/ Date: février 2009 (1/2004 12/2007) Type étude Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux 1 hôpital de référence Nombre de 61 participants Inclusion et exclusion (1) Patient avec DAA confirmée (2) Symptômes préopératoires: dlr thoracique, syncope, ICT, insuffisance rénale, ischémie d’un membre Valeur D-dimères Test étalon 400 ng/ml TDM & confirmation par ETO Score QUADAS 8

VOLET 2: D-Dimères D-dimers are not always elevated in patients with acute aortic dissection 14 Paparella et al. Sensibilité 82 RV (-) - Prévalence - Probabilité post-test % Faux négatif 11

VOLET 2: D-Dimères A systematic review and meta-analysis of D-Dimer as a rule out test for suspected acute aortic dissection 15 Auteurs: Asha et al. / Revue: Annals of emergency medecine/ Date: octobre 2015 Type étude Méthode Nombre de participants Inclusion et exclusion Valeur D-dimères Test étalon Score PRISMA Meta-analyse 2005 2014 MEDLINE, EMBASE, OVID SP, Medion database 1 557 (1) Usage de d-dimères comme test diagnostique de la DAA (2) Étude transversale conçue pour évaluer un test diagnostique (3) Recrutement prospectif, pt avec une suspicion de DAA (4) Recrutement préalable à la confirmation par test de référence (5) Mesure D-dimères disponible (6) Dx confirmé ou réfuté avec un test de référence acceptable (7) Nb absolu de VP, VN, FP, FN 1 étude: 400 ng/ml 4 études: 500 ng/ml Angio-TDM, IRM, ETO 23

VOLET 2: D-Dimères A systematic review and meta-analysis of D-Dimer as a rule out test for suspected acute aortic dissection 15 Asha et al. 201515 IC 95% I 2 Sensibilité 98% 96, 3 -99, 1 0, 0% RV (-) 0, 05 0, 02 -0, 09 0, 0% Prévalence 29, 5% Faux négatif 9

Résultats VOLET 2 : D-Dimères Nb de FN Valeur moyenne Type de DAA D-Dimères Temps entre début sxs dx 20 192, 7 2 à 72 hr De Bakey I: 9 De Bakey II: 2 Standford B: 1 Standford A: 2

Discussion VOLET 2 : D-Dimères 11 résultats FN de l’étude Paparella et al. 14 Probablement ADD risk score ≥ 1 = risque intermédiaire ou élevé Moins bonne performance des d-dimères dans ce groupe RV (-) : 0, 04 (0, 01 -0, 15) Probabilité post-test 1, 4% 1 erreur diagnostique pour q 71 cas testés Nazerian et al. 12 Seule étude avec analyse de sous-groupes pour population faible risque Aucune FN dans la population ciblée

DISCUSSION VOLET 2 : D-Dimères Étude Forces Faiblesses Nazerian et al. 201412 Validité externe Analyse sous-groupes Limitation biais vérification Limitation biais interprétation Type étude Validité externe Biais sélection Susuki et al. 13 2009 Limitation biais vérification Type étude Test de référence? Méthodologie incomplète Paparella et al. 14 2009 Limitation biais vérification Type étude Asha et al. 15 2009 Méthode Biais publication non-évalué Pertinence, Hétérogénéité faible

Discussion VOLET 2 : D-Dimères Scénario Éventualité la moins favorable Limite supérieure IC de Asha et al. 15 Prévalence de Asha et al. 15 Probabilité post-test 1 erreur diagnostique pour q 27 cas testés 0. 09 29, 5% 3, 6% Éventualité la moins favorable chez la population à Faible risque Limite supérieure IC de Asha et al. 15 Prévalence population faible risque Nazerian et al. 12 Probabilité post-test 1 erreur diagnostique pour q 167 cas testés 0, 09 5, 9% 0, 6%

Discussion VOLET 2 : D-Dimères Alors, bon ou pas les D-Dimères ? Sensibilité acceptable: intéressant ! Non spécifique : ↑nombre d’investigations inutiles? Potentiel d’usage chez les patients à risque faible

CONCLUSION Dans notre pratique ➜ RXP • Effectuer seulement pour identifier diagnostic alternatif de douleur thoracique • Ne pas s’y fier pour éliminer DAA ! ➜ D-Dimères • Éventuellement utilisation semblable au dx de l’embolie pulmonaire? • Nécessite études supplémentaires avant l’introduction dans la pratique courante

CONCLUSION Ouverture… ➜ Peu d’études randomisées sur le sujet ➜ Études chez le groupe à faible risque ➜ Étude d-dimères avec ADD risk score: Coûts et examens radiologiques supplémentaires VS Bénéfices dans le diagnostic DAA

QUESTIONS? MERCI !

RÉFÉRENCES 1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al: 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/ SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with tho- racic aortic disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/Ameri- can Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Inter- ventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 121: e 266, 2010. [PMID: 20233780] 2. Pacini, Di Marco L, Fortuna D, et al: Acute aortic dissection: epidemiology and out- comes. Int J Cardiol August 7, 2012. [Epub ahead of print] [PMID: 22882963] 3. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 283: 897, 2000. [PMID: 10685714] 4. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, et al: Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline -based tool for the identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 123: 2213, 2011. [PMID: 21555704] 5. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003; 3: 25

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