La disfagia nuove prospettive diagnostiche clinico assistenziali e

La disfagia: nuove prospettive diagnostiche, clinico assistenziali e riabilitative. Dalla valutazione del problema alla valutazione dell’assistenza. Collegio Provinciale IPASVI di Cuneo 13 settembre 2013 18 ottobre 2013 15 novembre 2013 La disfagia: valutazione ed erogazione dell’assistenza a cura di Giovanna Calandri

Alcuni interrogativi preliminari … Ø Quale importanza, noi infermieri, attribuiamo alla “disfagia” nei luoghi di cura? Ø Come e con quali strumenti possiamo identificare le persone a rischio? Ø Quali segni e sintomi monitorare per prevenire le complicanze? Ø Quali scelte operative adottiamo per evitare la malnutrizione? Ø Quale supporto educativo possiamo fornire al soggetto e ai familiari?

La dimensione del problema La disfagia … …. causa di serie e severe conseguenze. …è affrontata in particolare nelle strutture specialistiche ……. è da ri-considerare nella quotidianità assistenziale

Come identificare le persone a rischio e prevenire le complicanze? l L’osservazione della persona, l’anamnesi, la conoscenza della clinica, la valutazione del problema di deglutizione e le sue possibili complicanze l Il monitoraggio dei principali segni e sintomi: s s lo stato di coscienza, la qualità della voce e del linguaggio, la tosse volontaria, la presenza dei movimenti laringei….

Identificare le persone a rischio prevenire le complicanze l La conoscenza dei segni e sintomi e la identificazione dei rischi sono elementi essenziali (livello di evidenza III e IV) l La presenza di protocolli infermieristici o di strumenti di screening, sono ritenuti fondamentali per la gestione del paziente disfagico ( livello IV)

Modalità e strumenti di valutazione Quando valutare? l Entro 24/48 ore dal ricovero, la persona con ictus, in fase acuta, deve essere sottoposta a screening l Tutte le persone con problemi neurologici in fase acuta o in riabilitazione l Quando sono presenti i fattori di rischio e/o modificazione dei segni e sintomi indici di disfagia Lo screening consente di individuare le persone a rischio da quelle che possono iniziare in tempi brevi un’alimentazione appropriata e sicura (SPREAD 2003)

Quando valutare? Una persona a rischio o con disfagia non deve assumere nulla per bocca, occorre una valutazione da parte di un professionista competente e, se indicato, richiesta la valutazione della logopedista e del foniatra per una valutazione supplementare (livello IV)

Strumenti di valutazione Le scale di valutazione Consentono di quantificare il rischio di disfagia con un punteggio Alcuni esempi di scale: q q q Dysphagia severity score Scala di gestione della disfagia Bedside swallowing assessement Scala DOSS (dysphagia outcome and severity scale) Swallowing rating scale Questionario di autovalutazione della disfagia

Strumenti di valutazione Come valutare? l L’esame clinico della deglutizione (test del bolo d’acqua) l Scala di valutazione : bedside swalloving assessement test (relativamente semplice ma molto accurato) l Tempo previsto per la compilazione 10’

Strumenti di valutazione q Test del bolo d’acqua q Scala di BEDSIDE SWALLAWING ASSESSMENT, l’uso di questa scala ha come obiettivo quello di identificare, nella popolazione ictale, entro 24 ore i disturbi della deglutizione q Raccomandazione (livello IV, SPREAD 2007) q Consiste nella valutazione di alcuni parametri di seguito presentati

BEDSIDE SWALLOWING ASSESSMENT Item Valutazione 1 Vigile 2 Soporoso ma risvegliabile 3 Risposta agli stimoli verbali senza apertura degli occhi 4 Risponde agli stimoli dolorosi 1 2 3 4 Normale equilibrio da seduto Incapacità a mantenere l’equilibrio da seduto Controllo solo della testa Non controllo della testa Pattern respiratorio 1 2 Normale patologia Chiusura delle labbra 1 2 Normale patologica Movimento del palato 1 2 3 Simmetrici Asimmetrico Minimi o assenti Funzione laringea (aaah/eeh) 1 2 3 Normale ridotta assente 1 2 Presente assente 1 2 3 Normale Ridotta assente Livello di coscienza Controllo del capo e del tronco Riflesso della deglutizione Riflesso della tosse Da Schindler A. et al. , 2003. traduzione italiana per gentile concessione di Ediomega, Torino Punti

Fase successiva l Si osserva la persona durante l’ingestione del cucchiaino d’acqua (stadio I) e se la prova è normale si passa allo (stadio II) prova con il bicchiere (60 ml circa)

BEDSIDE SWALLOWING ASSESSMENT Stadio 1: prova del cucchiaino 3 cucchiaini (5 ml circa) di acqua Rifiuta l’acqua Perdita buccale 1 2 Mai o una volta Più volte Movimenti laringei con tentativi di deglutizione 1 2 Si no Apprezzabili movimenti ripetitivi 1 2 Mai o una volta Più volte Tosse durante la deglutizione 1 2 Mai o una volta Più volte Gorgoglio dopo la deglutizione Stridulo 1 2 Si no Funzione laringea dopo la deglutizione 1 2 3 Normale Disfonia (debole gorgogliante) Afonia (assente)

Bedside Swalloving Assessment Stadio 2: se la deglutizione allo stadio 1 è risultata normale (2 tentativi su 3) si somministrano 60 ml di acqua con un bicchiere E’ in grado di terminare? Di bere tutto? 1 2 Tempo necessario per terminare di bere in secondi Si no Numero di sorsi Tosse durante o dopo la deglutizione 1 2 Si no Gorgoglio durante o dopo la deglutizione 1 2 Si no Funzione laringea dopo la deglutizione 1 2 3 Normale Disfonia (debole/gorgogliante) Afonia (assente) Sensazione di aspirazione (l’esaminatore ha la sensazione che sia presente aspirazione) 1 2 3 No Possibile si Punteggio totale Da Schindler A. et al. , 2003. traduzione italiana per gentile concessione di Ediomega, Torino

Bedside Swalloving Assessment v v v Questo strumento viene utilizzato da logopedisti e foniatri e da infermieri formati ed esperti (strutture specialistiche) Per la prova con il cucchiaino sono necessari più tentativi? (due su tre) o può essere più prudente considerare positivo il test per la comparsa dei segni respiratori ad un solo tentativo? E’ fortemente raccomandata la predisposizione di protocolli infermieristici condivisi con altri professionisti

Mantenimento della nutrizione e idratazione orale Assicurare interventi atti a ridurre il rischio di aspirazione (livello IV) Prima dell’alimentazione attenzione a: § § § l’igiene del cavo orale……la presenza di protesi…… la cura dell’ambiente…… l’assunzione di una postura corretta da parte della persona assistita……. il controllo dello stato di coscienza……e. . delle abilità nel comunicare…… conoscere lo score della funzionalità deglutitoria e/o rivalutare …… il controllo della terapia farmacologica

Mantenimento della nutrizione e idratazione orale l l L’infermiere dovrà assicurarsi che tutti gli addetti all’assistenza siano preparati su conoscenze e abilità per alimentare in sicurezza la persona con disfagia (livello III e IV) L’infermiere dovrà assicurarsi che struttura, consistenza e tipo di cibi solidi e liquidi siano somministrati come da prescrizione (livello IV, SIGN 2008)

Indicazioni per alimentare in sicurezza la persona assistita Durante la somministrazione del pasto: l l Posizionarsi allo stesso livello oppure più in basso degli occhi della persona da imboccare Evitare di far parlare la persona durante l’assunzione del pasto Far assumere piccole quantità di cibo ( cucchiaino o cucchiaio) bicchieri …. . cannucce…. . Posizionare il cibo sulla parte anteriore della lingua verso il centro della bocca, evitando di toccare i denti con il cucchiaio; la persona non deve iperestendere il capo

Indicazioni per alimentare in sicurezza la persona assistita Durante la somministrazione del pasto: l l l Rispettare i tempi della persona nell’assunzione del cibo Incoraggiare la tosse e/o schiarimenti della gola Controllare eventuali residui di cibo all’interno del cavo orale Sospendere il pasto in caso di eccessivo affaticamento, ripetuti episodi di tosse…alteraz. colorito cute e mucose Valutare la possibilità di assicurare 6 piccoli pasti suddivisi nella giornata

Mantenimento della nutrizione e idratazione orale Dopo l’alimentazione: l Provvedere all’igiene del cavo orale l Far mantenere alla persona la posizione Fowler per circa 3060 minuti l Monitorare i rumori respiratori, la comparsa di tosse involontaria, la presenza di febbre …predisporre un aspiratore l Documentare la quantità di cibo assunta ad ogni pasto l Ricercare i segni e sintomi di malnutrizione e disidratazione Monitorare la quantità di cibo assunta per assicurare una adeguata nutrizione e idratazione ( livello IV)

Interventi educativi alla persona e alla famiglia La famiglia, il care - giver devono essere coinvolti nella pianificazione assistenziale E’ necessario fornire istruzioni e counselling alla persona e a chi se ne prende cura I familiari devono essere educati su: ▪ modalità corrette per somministrare il cibo ▪ rispetto dei tempi delle persona conoscere gli alimenti indicati e quelli controindicati la postura corretta da far assumere alla persona e da mantenere riconoscere i principali segni e sintomi della disfagia e delle complicanze ▪ ▪ ▪ riferire e/o documentare la quantità e i tipi di cibi assunti

Responsabilità dell’infermiere D. M. 739 del 14 settembre 1994 (profilo professionale dell’infermiere) recita. … …l’infermiere è RESPONSABILE dell’assistenza generale infermieristica. Questo contempla che la responsabilità investe globalmente tutto il piano assistenziale.

Responsabilità dell’infermiere l l Il Codice Deontologico dell’infermiere con deliberazione n. 1/09 del 10 gennaio 2009 Delinea la responsabilità dell’agire professionale sia per gli ambiti tecnicoprofessionale, sia nei confronti della persona assistita nella sua globalità art. 9 l’ infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere.

Responsabilità dell’infermiere l l Art. 11 l’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca…… Art. 13 l’infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.

Responsabilità dell’infermiere l Art. 15 l’infermiere chiede formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza. – Viene quindi sottolineato come questo sia un diritto ma anche un dovere dell’infermiere che assume quindi un ruolo attivo nella sua formazione e in generale nell’agire professionale.

Alcune riflessioni l l Dall’analisi del profilo e di alcuni articoli del codice deontologico emerge come sia necessaria una competenza specifica supportata da saperi di tipo clinico, assistenziale, etico e deontologico. Come professionisti agire con competenza è fondamentale per sé stessi ma anche come riferimento per altri operatori come l’operatore socio sanitario (OSS), la logopedista, la dietista, gli specialisti, i famigliari e in primis la persona assistita

Responsabilità dell’infermiere l La consapevolezza delle proprie responsabilità non è da considerarsi solo in un ottica difensiva di tutela della propria posizione ma come occasione di miglioramento in termini di efficacia e di efficienza nel garantire delle cure sicure agli assistiti.

Grazie per l’attenzione

BIBLIOGRAFIA l l l l Bugnoli S, Castagnoli M. et Al. , Le responsabilità dell’infermiere e le sue competenze, Maggioli Rimini 2010; Saiani L. Brugnoli A. Trattato di Cure Infermieristiche, Sorbona Napoli 2011 Santullo A. Sasso L. . , Le scale di valutazione in sanità, Mc. Graw-Hill Milano 2009 Pellecchia C. Modena L. La disfagia oro-faringea nel paziente adulto con patologia neurologica Centro Studi EBN Bologna 2001 Modena L. Pellecchia C. La disfagia neurologica nell’adulto , Evidencebased Nursing e Pratica Clinica. Centro studi EBN. S. Orsola Malpighi Bologna 2001 Best Practice Identificazione e Gestione Infermieristica della Disfagia nell’adulto con Compromissione Neurologica Vol. 4 numero 2 Bologna 2000 Sfondrini S. (a cura di) E’ evidente che… www. ipasvicomo. it/agora ultima consultazione 4 settembre 2013 Martino R. et Al. , The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TORBSST) Development and Validation of a Dysphagia Screening Tool for Patients With Stroke, Stroke febbraio 2009; 555 -561