La demenza nel morbo di Parkinson Paolo Nichelli

La demenza nel morbo di Parkinson Paolo Nichelli (Università di Modena e Reggio Emilia) Ferrara 26 ottobre 2012

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La demenza nel Parkinson (PDD) • Malattia di Parkinson • Demenza • La diagnosi di m. di Parkinson (PD) deve precedere di almeno un anno la diagnosi di demenza (PDD)

Criteri diagnostici della UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank 1. diagnosi di sindrome parkinsoniana • Acinesia/bradicinesia + almeno 1 fra: • rigidità (ipertono plastico) • tremore a riposo • instabilità posturale (non attribuibile ad altre disfunzioni) (Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 181 -184)

Criteri diagnostici della UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank 2. Criteri di esclusione • segni cerebellari • storia di ictus ripetuti • • traumi cranici ripetuti precoce coinvolgimento del s. nervoso autonomo • demenza precoce con disturbi di memoria, linguaggio e aprassia • encefalite • crisi oculogire • terapia con neurolettici • segno di Babinski • remissione sostenuta • • neoplasia o idrocefalo normoteso sintomi strettamente unilaterali dopo > 3 anni • risposta negativa alla levodopa • paralisi sopranucleare di sguardo • esposizione alla MPTP (Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 181 -184)

Criteri diagnostici della UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank 2. Criteri di supporto (almeno 3) • • Inizio unilaterale presenza di tremore a riposo Disturbo progressivo Asimmetria clinica persistente (il lato affetto all’esordio peggiore) risposta eccellente alla levodopa (70 -100%) discinesie coreiche indotte dalla levodopa risposta alla levodopa per ≥ 5 anni decorso clinico di ≥ 10 anni (Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 181 -184)

La diagnosi di demenza Sintomi cognitivi e/o comportamentali (neuropsichiatrici) che: • • Interferiscono con le ADL Si accompagnano a un declino del livello di prestazioni e di funzionamento precedente Non possono essere spiegati da “delirium” o da disturbi psichiatrici Il deficit cognitivo è rilevato e diagnosticato con una combinazione di: • • Anamnesi (dal paziente e da un informatore al corrente della situazione) Valutazione cognitiva obiettiva (+/- val. neuropsicologica) (Mc. Khann GM et al, 2011)

Ambiti (domini) Almeno 2 dei seguenti domini comportamentali o cognitivi • • • Deficit di apprendimento e di memoria di nuove informazioni Deficit di ragionamento, pianificazione, decisione Deficit visuospaziale o aprassici Deficit delle funzioni linguistiche Alterazioni della personalità e del comportamento, fra le quali • insolite variazioni dell’umore, agitazione, deficit di motivazione, iniziativa, apatia, ritiro sociale, perdita di interesse per le attività svolte in precedenza, comportamenti ossessivi o compulsivi, comportamenti socialmente inaccettabili La differenziazione demenza/MCI si basa sulla compromissione delle ADL (Mc. Khann GM et al, 2011)

• La diagnosi di m. di Parkinson (PD) deve precedere di almeno un anno la diagnosi di demenza (PDD) • Se la diagnosi di demenza precede o concomita la diagnosi di PD bisogna considerare diagnosi alternative

• La diagnosi differenziale Sindromi parkinsoniane associate a demenza, con aspetti neurologici caratteristici • • • Paralisi sopranucleare progressiva Degenerazione corticobasale Demenza vascolare Idrocefalo normoteso Malattia di Alzheimer (il parkinsonismo si sviluppa nelle fasi avanzate di malattia) Demenza con corpi di Lewy (la demenza precede, concomita o si presenta entro un anno dai disturbi motori)

Paralisi sopranucleare progressiva

I movimenti saccadici nel PD

degenerazione corticobasale “chiuda gli occhi” “apra gli occhi”

degenerazione corticobasale faccia il segno

Idrocefalo normoteso

Prevalenza del PDD • • Circa 120. 000 persone in Italia sono affette da m. di Parkinson e ogni anno vengono diagnosticati circa 6. 000 nuovi casi di PD 1 La prevalenza di demenza fra i PD varia dal 24% al 40%2 Il rischio di sviluppare demenza è 4 -6 volte maggiore nei PD rispetto ai controlli 3, 4 Dopo 20 anni di PD la PDD è pressoché inevitabile 5 1. von Campenhausen S, et al Europ. Neuropsychopharmacol. 2005; 15: 273 -490 2. Aarsland D, et al. Mov Disord. 2005; 20: 1255 -1263 3. Hughes TA, et al. Neurology. 2000; 54: 1596 -1602 4. Aarsland D, et al. Neurology. 2001; 56: 730 -796. 5. Hely MA Mov Disord, 2008; 23: 837 -844

Gli stadi Braak e Braak Alcuni studi 1 hanno dimostrato che la sinnucleina si può trasferire per via sinaptica da cellula 1 Brundin P, et al. Nat Rev Neurosci. 2008; 9: 741– 745.

La progressione del PD La progressione varia in funzione delletà (nei pazienti con esordio fra i 50 e 70 a. e s. tremorigena, i corpi di Lewy raggiungono le regioni limbiche in circa 13 anni e ne impiegano altri 5 per raggiungere la corteccia) Halliday et al; Mov Disord 2011, 26: 1015 -1021

L’impatto della demenza nel PD • la demenza è associata a disturbi comportamentali e allucinazioni e predice il collocamento in case di riposo • • I disturbi cognitivi e comportamentali sono la maggiore fonte di “stress del caregiver” La mortalità aumenta con la comparsa di demenza

Profilo cognitivo del PDD • Deficit attentivo con fluttuazioni • Bradifrenia • Deficit delle funzioni esecutive • ragionamento astratto • elaborazione, mantenimento e modificazione di regole • difficoltà nei comportamenti “internally cued” • poco comuni gli errori di perseverazione (diff con PSP) • Deficit di memoria • deficit di rievocazione libera • beneficio da suggerimenti esterni • preservato il riconoscimento • Deficit visuospaziali • Linguaggio preservato (eccetto fluenza verbale) • Prassia preservata (Emre M Lancet Neurol 2003, 2: 229 • Alterazioni comportamentali e di personalità 237)

Profilo comportamentale nel PDD • • Fequenti alterazioni della personalità Sintomatologia depressiva 1 Le allucinazioni visive sono più frequenti nel PDD 2 I disturbi comportamentali del sonno REM precedono il PD nel 65% dei casi 3, 4 1 Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2001; 16: 184191. 2 Fenelon G, et al. Hallucinations in PD Brain. 2000; 123: 733 -734. 3 Schenck C, et al. Sleep. 2003; 26: A 316, 4| Boeve B, et al. Neurology. 61: 40 -45

I disturbi comportamentali sono una difficile sfida terapeutica • La terapia dopaminergica • esacerba i sintomi psicotici • La terapia con neurolettici (atipici) • ipersensibiltà ai neurolettici • complicazione degli antipsicotici negli anziani (mortalità) • • peggioramento dei disturbi cognitivi peggioramento dei deficit motori

Correlati neuropatologici Corpi di Lewy in un pz con PD che sviluppò successivamente PDD Carico di Corpi di Lewy: A e B in pz con DLB PPD e PD C e D in pz con e senza allucinazioni E e F in pz con allucinazioni precoci, tardive o senza allucinazioni (Emre M Lancet Neurol 2003, 2: 229 -237)

Il ruolo dell’amiloide PET con PIB compound: casi rappresentativi distribuzione volumetrica di PIB compound I depositi di amiloide hanno un ruolo più importante nella DLB che nella PDD (Gomperts SN, et al. Neurology 2008; 71; 903 -910)

correlati neuroimaging TRASMISSIONE DOPAMINERGICA TRASMISSIONE COLINERGICA Aree con riduzione significativa di captazione di 18 fuorodopa 18 FGD PET Aree cerebrali con riduzione significativa di N-11 C-methyl-4 -piperidyl acetate (MP 4 A) J. C. Klein, C. Eggers, E. Kalbe, et al. Neurology 2010; 74; 885

Terapia La storia della Tacrina Wilcock GK, Scott MI. Tacrine for senile dementia of Alzheimer's or Lewy body type. Lancet. 1994 Aug 20; 344(8921): 544. The currently available evidence supports the use of cholinesterase inhibitors in patients with PDD, with a positive impact on global assessment, cognitive function, behavioural disturbance and activities of daily living rating scales. The effect in DLB remains unclear. There is no current disaggregated evidence to support their use in CIND-PD. Rolinski M, et al. ; Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14; 3: CD 006504

Terapia L’effetto della mamantina sembra riguardare soprattutto i disturbi comportamentali e i pazienti con DLB (Emre M, et al Lancet Neurology 2010, 9: 969 -977)

Conclusioni La PDD è un’entità clinica caratterizzata da: • • • progressione tipica (inizia con PD, i sintomi motori sono presenti per molti anni prima che compaia la demenza) deficit esecutivi, attentivi, mnestici e funzionali disturbi neuropsichiatrici di tipo psicotico La PDD si associa ad un deficit di trasmissione colinergica • Gli inibitori della colinesterasi sono i farmaci di prima scelta