La cura dellIctus ischemico Prof Cesare Fieschi a

La cura dell’Ictus ischemico!! Prof. Cesare Fieschi a tutti voi amici

Breve storia di famiglia Le mie origini sono lombarde: nonni, genitori, fratello, ecc Il nonno Ricciotti: a andà se leca’, a stà se seca’. In futuro mi servirà molto!! Intanto mi specializzo.

ANNI 40 C. Fazio Studi sulle lesioni vascolari cerebrali a focolaio. Riv. Pat. Nervosa e Mentale, 15, 35 - 57, 1946

I tre meriti di Fazio: - Centro Ictus, - Neuroradiologia, - Sedute di Taglio di Cervelli ma…. .

Fazio: “L’Apoplessia deve essere studiata tenendo in considerazione tutti i molteplici e complessi fattori di varia natura- meccanica, chimica, nervosa- e di varia sede- extra ed intracerebrale- che integrandosi a vicenda formano nel loro insieme una unica unità funzionale che regola il circolo cerebrale, ed ognuno dei quali se alterato può avere valore di elemento concomitante ed eventualmente determinante nella genesi delle lesioni cerebrali vascolari, sia a carattere transitorio come a carattere permanente”.

Il taglio dei cervelli!

Termino la specializzazione, ma voglio fare ricerca. Invece: Fieschi, lei si occuperà di Ictus

. . sono andato in America. Vantaggi di un impegno elastico, e di grandi oppurtunità. La curiosità prevale (a andà se leca’) Guardate come parlavano di Ictus in Italia i grandi neurologi

…Ancora peggio. . TRATTATO DI GOZZANO, 1975!!! Il rammollimento è causato da molteplici fattori, tra cui i FATTORI EMODINAMICI (? ) SONO IN PRIMO PIANO. Questi sono rappresentati dagli angiospasmi, dalla stasi venosa, dall’ipotensione ortostatica e da alti fattori di minore importanza. Quanto alla frequente evenienza di rammollimenti con perfetta pervietà del lume arterioso, trova la sua spiegazione nell’intervento dei vari fattori dinamici sovraesposti, senza voler chiamare in causa l’occlusione trombotica o embolica dell’arteria. (non ha letto i nostri lavori). Ma anche gli anatomopatologi, lo dirò a voce 20 ANNI PERSI?

ANNI 60 L’occlusione c’è, ma si risolve. C. Fieschi, L. Bozzao TRANSIENT EMBOLIC OCCLUSION OF THE MIDDLE CEREBRAL ARTERY IN CEREBRAL APOPLEXY J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 32, 236 -240, 1969

Angiografia

Make a long story (30 years) short The majority of cerebral territorial ischemias are caused by impaired circulation (occlusion) of intracranial cerebral arteries. Same of these may be transient. This has suggested that post acute cerebral ischemias are compatible with a window of opportunity for very early treatment (the revolution of Miocardial Infarction caused by the Italian GISSI study with streptokinase)

Torno in America e mi conoscono: vantaggi anche per il gruppo (i posti di lavoro con borse per numerosi allievi nel corso degli anni: vedi Prof. Francesco Orzi).

Neurology Grand Rounds University of Massachussets Medical Center July 7, 1991 C. Fieschi, M. D. Acute stroke, diagnosis and management (I grandi esperti mi giudicano!)

Cattedra a Siena 1969 -1979 Importante, a Siena imparo a fare in Neurologo ma sono stato produttivo anche in campo cerebrovascolare come alcuni di voi ricordano.

NATIONAL RESEARCH COUNCIL Special Project on Preventive medicine SPECIAL PROJECT ISCHEMIC BRAIN DISEASE OD 2 International workshop on ischemic heart and brain disease Il Pensiero Scientifico Editore- Roma 13 -16 Ottobre 1980

Le tappe successive: ho imparato all’NIH il disegno scientifico dello studio clinico, l’ho concordato con Werner Hacke e Markku Kaste, lo studio è stato fatto controlli e site visits, ed è stato pubblicato poco prima dello studio NINDS americano.

A Roma 1979 Fortuna solamente fortuna

ANNI 90 • Hacke W, Fieschi C, Kaste M Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274: 1017 -25 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581 -87 C. Fieschi, D. Toni, Thrombolytic Therapy for acute Ischemic Stroke Lancet 348, 1327 -1328, 1996 Lancet 50, 14176 -7, 1997

L’obiettivo è stato raggiunto Spectacularly shrinking deficit. J Grotta 1992

Noi saremmo stati bravi ma invece. . FDA in 1996, EMEA in 2003

• L’uso del t-PA è immediato in nord america e ritarda sette anni in Europa!!! Per fortuna l’aiuto delle case farmaceutiche è stato generoso (a loro vantaggio!). I pazienti ci hanno rimesso perché molti centri italiani ne hanno ritardato l’utilizzazione.

Phases of t-PA approval in Europe Ø Marketing Authorisation in Germany August ‘ 99 Ø Request of “Mutual Recognition” by B. I. : September 2000 Ø Opposition of some Member States: ü lack of replication of the favourable results of the NINDS trial in ECASS I and II and in ATLANTIS trials ü need to introduce further requirements in the SPC to ensure a safe use of the product

Phases of t-PA approval in Europe EMEA decision (September 2002) Ø Marketing Authorisation for Alteplase for fibrinolytic treatment of acute ischemic stroke, where treatment is started within 3 hrs of the onset of stroke symptoms, provided that the Company will perform: ü a post-marketing surveillance study: SITS-MOST ü a RCT in a time window of 3 -4 hrs: ECASS III

Altri interrogativi prima dell’impegno pieno dei centri (ancora non soddisfacente!)

Do stroke units save lives? Lancet 1993 Aug 14; 342(8868): 395 -8

Angio-TC

Thrombolytic trials with r-TPA (N=2955) OR (95% CI) Symptomatic intracranial hemorrhage 3. 22 (2. 40, 4. 31) Deaths during follow up 1. 16 (0. 94, 1. 44) Deaths during follow-up ( 3 hrs) 0. 92 (0. 65, 1. 30) Death/dependency at the end of follow-up 0. 79 (0. 68, 0. 92) Death/dependency at the end of follow-up ( 3 hrs) 0. 55 (0. 42, 0. 72) Wardlaw JM, Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD 000213 (adapted) 0. 1 thrombolysis better 1 10 thrombolysis worse

• Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245 -51 • Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD 000213. The i. v thrombolysis is here to stay W. Hacke, G. Donnan, C. Fieschi, et Al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Stroke Trials. Lancet 2004, 363, 768 -774

E noi apriamo la Stroke Unit del Pronto Soccorso, prima del Giubileo dell’anno 2000

The Elephant and the Mouse

Large number of Stroke Physicians to treat large number ok Stroke Patients J Neurol Sci: 2011: 302 -81

Le Stroke Unit in Italia N° centri/% copertura 2/40% 1/166% 34/68, 6% 21/95% 9/120% 2/33, 3% 22/97, 8% 14/62% N° S. U. /N° abitanti secondo “Quaderno Min. Salute” 2010: 1/200000 5/71, 4% 5/120% 5/76, 9% 6/22% 1/62, 5% 16/80% 8/40% 3; 10, 5% 1/33% 3/37, 5% 3/30% Centri attivati 2013 = 167 6/24%

La P P Q Non più Stroke Units, ma più Stroke Neurologists Department of Medicine (Neurology), The Duke Center for Cerebro Vascular Disease

Policlinico S. Andrea, II Facoltà di Medicina “La Sapienza”, Roma Ma voi proseguite!

Per fortuna non c’è solo l’Ictus (Vancouver e la storia della medaglia nel 2004) Ma è stato l’ipoglosso!

Ictus ischemici ~ 167. 000/anno Ictus totali ~ 200. 000/anno Centri ictus N = 167 Media ricoveri n = 300/anno Totale ricoveri ~ 50. 000 Ricoveri in altri centri ~ 117. 000/anno Esito clinico? Ricoveri in altri centri ~ 150. 000/anno Esito clinico Recupero ~ 50% Esiti inv. ~ 40% Decessi ~ 10% Esito clinico?

. . Il Banal grande. .