La contraception hormonale toutes les vrits rien que

La contraception hormonale: toutes les vérités rien que les vérités Christian Jamin Paris jamin. ch@gmail. com Agadir 27 novembre 2008

Principes de la contraception OP n n C’est le progestatif qui est principalement contraceptif Plus il est antigonadotrope plus on peut en diminuer la dose Plus la dose de progestatif est faible plus celle de l’œstrogène le sera Si l’on baisse la dose de progestatif en deça d’un seuil déterminé par le pouvoir bloquant il y a perte du pouvoir contraceptif, (dose administrée/dose bloquante=index de sécurité), il faut pour la compenser augmenter la durée d’administration, ce qui réaugmente la dose cumulée des deux

Comment déterminer la dose d’oestrogènes d’un contraceptif oral ? La dose et le type de progestatif déterminent le pouvoir bloquant Le rapport entre la dose bloquante et la dose du progestatif= index de sécurité: Mercilon=2, 5 le plus elevé du marché Le progestatif est anti gonadotrope donc bloque la sécrétion d’oestradiol endogène = nécessité d’une substitution Le progestatif est atrophiant au niveau endomètrial il faut une dose suffisante pour rétablir l’eutrophie endométriale n n

Un arbre décisionnel n n n Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention Les nombreuses exceptions: les contraceptions progestatives Les contraceptions thérapeutiques: progestatives et DIU hormonal

Pourquoi une contraception hormonale? n n n n Les premières années de contraception L’efficacité La réversibilité rapide Le risque infectieux des DIU lors d’une sexualité non stabilisée Les bénéfices non contraceptifs: régularisation du cycle, dysménorrhée, ménorragies, hyperandrogénisme… La transition péri ménopausique Le conseil médical versus le choix des femmes la prescription reste du domaine du médecin mais l’observance de celui de la femme!

Sur quels critères choisir la prescription contraceptive hormonale?

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix n n Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids, acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Indices de Pearl de différents contraceptifs Phaeva Méliane Jasmine Trinordiol Cilest Gracial Microdiol Mercilon Laurina 0 0. 05 0. 15 Pearl Index 0. 25 0. 3 L’IP typique dépend de la tolérance a l’oubli donc de l’index de sécurité

Causes d’échecs de la contraception œstroprogestative % Barjot, Gynel Obstet Fertil, 2006; Etude GRECO

Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception orale - 30 à 50% durant la 1ère année - la plupart dans les 6 premiers mois - 50% des adolescentes l’arrêtent dans les 3 premiers mois - les nouvelles utilisatrices abandonnent plus souvent que les autres

Probabilité annuelle de grossesses % Sonnenberg, Contraception, 2004; 69: 447 -59

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix n n Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids, acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Comparative Hemostasis Study Winkler, Gynecol Endocrinol, 1996; 10: 265 -71

Transnational study après adjustment pour la durée d’utilisation totale des COOP Lewis. Hum Reprod 1999; 14: 1493 -9

Les facteurs de risque de thrombose veineuse n n n Les antécédents de TEV Les thrombophilies congénitales (mutations, déficits) ou acquises (lupus, Behcet, post partum, immobilisation…) Les antécédents familiaux de thrombose veineuse Surpoids Ages: première contraception ou post quarantaine Pas de contraception OP le plus faiblement dosé Lorsqu’il y a des risques vrais il est inutile de changer la dose, le

Critères de choix n n Doses Efficacité Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein Tolérance poids troubles de la thymies céphalées gonflements

Méta analyse du RR d’Id. M suivant la dose d’EE² des CO OP Khader, Contraception, 2003; 68: 11 -7.

Méta analyse du RR d’Id. M suivant le type de progestatif des CO OP Khader Contraception, 2003; 68: 11 -7.

Méta analyse du risque artériel sous CO OP * * * Baillargeon, JCEM, 2005; 90: 3863 -70

Risque d’infarctus du myocarde et prise de contraceptifs oraux n n Étude prospective sur une moyenne de 11 ans de 48 321 femmes suédoises de 1991 à 2002 âgées de 30 à 49 ans 214 cas d’Id. M RR=1 (0, 7 -1, 4) utilisation en cours RR=0, 7 (0, 4 -1, 4) pas d’effet du tabac de l’HTA du diabète Seules femmes ayant poursuivi la CO contre avis médical ont un RR=1, 4 (1 -2, 1) Margolis, Fertil Steril, 2007; 88: 310 -6

Les facteurs de risque d’infarctus du myocarde n n n n n Antécédents artériel Dyslipidémies Diabète, anomalies de la glycorégulation, insulinorésistance HTA Tabagisme après 35 ans migraines Tabagisme avant 35 ans Insulinorésistance Migraines et chiffres limites si âge de moins de 35 ans Pas de contraception OP; faiblement dosées + 3èmes générations Lorsqu’il y a des risques vrais il est inutile de changer la dose le progestatif ou la voie d’administration

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix n n Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids, acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Cancer et OP RCGP * * ** * BMJ, 2007, on line

Mortalité par cancer du sein et utilisation d’une contraception orale La mortalité par cancer du sein chez les utilisatrices d’une contraception orale est de 0, 9 (0, 68 -1, 19) 4 292 femmes suivie 15 ans âgés de 20 à 54 ans Pas d’influence de la durée d’utilisation, du temps depuis la dernière utilisation, l’âge lors de la première utisation Wingo, Obstet Gynecol, 2007; 110: 793 -800

Critères de choix n n Efficacité Doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: saignements, poids, acné hirsutisme, troubles de la thymie, céphalées, gonflements

CO OP et os n n n Chez les femmes et adolescentes il n’y a aucun effet des CO OP mêmes faiblement dosées sur le CMO et le risque fracturaire En post quarantaine les CO OP, même faiblements dosés, protègent de la perte osseuse péri ménopausique L’effet en péri pubertaire est inconnu <15 ans

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Photographic acne evaluation In women using Gracial or EE/CPA Mean acne grade -25% -24% Dieben, Vromans et al 1994

Effet comparatif DRSP vs CPA sur l’hirsutisme score Ferriman n=48 par groupe randomisée Aucune étude ne montre de résultats différents entre les 3èmes générations Batukan, Gynecol Endocrinol, 2007; 2338 -44

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix n n Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

Effets sur le poids Mercilon vs. 20 EE/ 75 GSD (Cycle 6 compared to baseline) 100 Mercilon 20 EE / 75 GSD % of women 80 60 40 20 0 perte 2 kg ou plus Stable Prise de 2 kg ou plus Serfaty et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 179 -189

% variation Variation pondérale moyenne (%) par rapport aux valeurs basales Association 150 µg DSG / 30 µg EE (n = 317) p < 0. 0001 Jasmine® (n = 310) Cycles Foidart et al. , 2000

Poids Mercilon® Kg (sd) 70 58. 7 (6. 2) 60. 3 (8. 9) 0. 45 (2. 94) -0. 22 (2. 25) Jasminelle 60 50 40 Même profil de saignement Même efficacité Même tolérance 30 20 10 0 Baseline Change at Endpoint (7 cycles) Differences were not statistically significant Gruber, Treat Endocrinol, 2006; 5: 115 -21

Un grand verre d’eau pèse 350 g il est abusif d’assimiler eau grossissement et poids la baisse de la dose d’EE² compense la non prise d’un progestatif diurétique

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix n n Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

saignements irréguliers % de femmes avec Contrôle du cycle et dosage en EE² 30 % Estimation de l’incidence des saignements irréguliers 15 mcg EE COC 20 mcg EE COC 30 mcg EE COC 25 20 15 20 10 5 0 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 cycles Dose d’EE = incidence saignement Sources variées

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix n n Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, lourdeurs de jambes, syndrome prémenstruel, satisfaction globale

Améliorations sous Cerazette ® des symptômes chez des femmes intolérantes aux œstroprogestatifs contraceptifs % Ahrendt, Eur J Contracep Reproduc Health, 2007;

Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix n n Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, lourdeurs de jambes, syndrome prémenstruel, satisfaction globale

Fluctuations de la thymie et co non. CO triphasique monophas Abraham, J Psychosom Obstet Gynecol, 2003; 24: 185 -93.

Syndrôme prémenstruel % de femmes effets de Mercilon Pre-tretement Cycle 1 Cycle 3 Cycle 6 Il n’existe aucune étude comparative entre les COP de troisième génération qui sont plus efficaces que les secondes; mieux vaut monophasique Serfaty. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1998; 3: 179 -89

Syndrome prémenstruel: ce qui est prouvé n n n Tous les OP améliorent le Syndrome prémenstruel Les études non comparatives non randomisées n’ont aucune valeur Les combinées font mieux que les séquentielles Les continues font mieux que les discontinues Les 3èmes générations font mieux que les secondes La baisse de doses d’EE² est favorable

Autres cas particuliers n n n Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

Fibrome n n Effet favorable des COP Préférer les faible doses

Effets de Mercilon sur les dysmenorrhées (N=69) Sevère Modérée 50 45 % de femmes 40 30 24 20 11 10 10 3 0 0 0 1 6 Cycle Pas d’étude comparatives entre les COP Vree. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2000; 5 (S 1): 68, 1 -25

Endomètriose n n n Effet favorable des COP Préférer les administrations enchainée COP en première intention Puis Cerazette ou Miréna Puis macroprogestatifs

Autres cas particuliers n n n Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

Effets sur la fonction ovarienne diamètre folliculaire 10 -20 mm Controls Mercilon Microdiol NGM/EE 250/35 GSD/EE 75/30 LNG/EE 150/30 Tri-NGM Tri-LNG 0 10 20 30 40 50 Days 16 -18, % of follicles 10 -20 mm Rabe. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1997; 2: 39 -51

Autres cas particuliers n n n Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

OPK n n n Bien bloquer Faibles doses insulino résistance 3ème génération pour l’hyperandrogénie

Autres cas particuliers n n n Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

n n Être contraceptif Régénération endomètriale? Gracial

Un arbre décisionnel n n n Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention Les nombreuses exceptions: les contraceptions progestatives Les contraceptions thérapeutiques: progestatives et DIU hormonal

Contraceptions progestatives Ne pas induire d’hyper œstrogénie Créer une hypo œstrogénie Éviter l’effet de passage hépatique = = Lisser les fluctuations hormonales = = HTA Hyper lipémie Diabète Post partum Thromboses veineuses et artérielles Induction enzymatique Age Tabagisme Migraines Dysphorie prémenstruelle Insuf veineuse gonflements Lupus Fibromes Endométriose Post partum Allaitement Migraines Fibromes Endométriose Syndrome prémenstruel Dysménorrhée

Facteurs de risque de thrombose veineuses Antécédent personnels ou familiaux de TEV n Age n Poids n Thrombophilies congénitales (mutations) ou acquises (lupus, Behcet, maladies inflammatoires, hémopathies…) n Post partum 8 semaines Pas d’estrogènes artificiels dans ces situations n

FACTEURS DE RISQUE ET OR D’IDM Tanis, NEJM, 2001 ; 345 : 1787 -93.

d’après Arnal JF et al. Mécanismes de l’effet vasculo-protecteur des estrogènes, mte 2000. 2 (S 1) : 35 -39.

Facteurs de risque d’athérome et de thrombose artérielle Age n Tabac n HTA n Diabètes n Antécédents familiaux d’Id. M précoces n Hyperlipidémies n Antécédents coronariens Pas d’apports d’estrogènes artificiels risques de fissuration de plaque et de thromboses n

Facteurs de risque d’AVC n n Age HTA Tabagisme Migraines (avec aura)

Triglycéridémie et AVC ischémiques chez la femme * * * versus<0, 89 g/l n= 407 135 26 13 10 Tendance p<0, 001 Freiberg JAMA 2008; 300: 2142 -52

Conclusions n n La baisse des doses a diminué les risques de phlébites et d’Id. M Les femmes sous progestatifs de 3ème génération ont peut être un risque de phlébite plus élevé mais ont plus certainement un risque d’Id. M plus faible ce qui est favorable en terme de gravité et mortalité

conclusions Il n’existe pas de différences entre les contraceptifs de troisième génération et lorsqu’ils sont mal tolérés ou contre indiqués il faut passer à la contraception progestative bien choisie