LA CONTAMINAZIONE MICROBICA NELLAMBULATORIO ODONTOIATRICO IL RISCHIO INFETTIVO

LA CONTAMINAZIONE MICROBICA NELL’AMBULATORIO ODONTOIATRICO

IL RISCHIO INFETTIVO NELL’AMBULATORIO ODONTOIATRICO E’ IN RELAZIONE: Ø Alla presenza di portatori microbici tra i pazienti e tra il personale dell’equipe odontoiatrica. Ø Alle procedure terapeutiche svolte in stretta vicinanza del volto dell’equipe odontoiatrica, in un ristretto campo operatorio con presenza di sangue e di saliva. Ø All’utilizzo di strumenti taglienti e acuminati. Ø All’utilizzo di strumenti rotanti ad alta velocità. Ø Al rischio di ferite durante le procedure di pulizia dello strumentario utilizzato. Ø Alla presenza di apparecchiature con superfici difficili da decontaminare. Ø Allo scambio di manufatti con strutture esterne all’ambulatorio odontoiatrico.

MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI IN AMBITO ODONTOIATRICO CONTAGIO INTERUMANO v con schizzi di sangue, liquidi orali ed altre secrezioni provenienti dalle fonti di infezione CONTAGIO INDIRETTO v con strumenti e superfici contaminate v con fluidi del cavo orale o del tratto respiratorio sotto forma di aerosols v con acqua contaminata dei circuiti del riunito

ORIGINE DELLE INFEZIONI IN AMBIENTE ODONTOIATRICO pazienti e personale portatori di agenti patogeni carente igiene personale degli operatori contatto con strumenti o apparecchiature contaminate inalazione di aerosols infetti

Popolazione afferente alle strutture ospedaliere (% degli infetti) 2% per HBV, con punte del 5 -10% in emodialisi 4% per HCV, con punte del 25 -40% in emodialisi 1% per HIV, con punte del 30 -70% nei reparti di malattie infettive

Casi di AIDS in Italia per regione di residenza

Distribuzione percentuale dei casi di AIDS per fasce di età e per sesso (Italia 1982 -2005)

Distribuzione dei casi di AIDS in soggetti adulti suddivisi per categoria di esposizione (Italia 1982 -2005)

SOPRAVVIVENZA VIRUS EMATICI SULLE SUPERFICI HBV: 180 GIORNI HIV: 3 GIORNI HCV: 3 GIORNI

RESISTENZA AL CALORE HBV: 100°C PER 15 MINUTI HCV: 100°C PER 2 MINUTI HIV: 56°C PER 30 MINUTI

MODALITA’ DI ESPOSIZIONE PIU’ FREQUENTE A SANGUE INFETTO PUNTURA 61% CUTE 19% MUCOSA 11% TAGLIENTI 9%

RISCHIO DI SIEROCONVERSIONE CONSEGUENTE AD UN’UNICA ESPOSIZIONE PER INOCULAZIONE (PUNTURA ACCIDENTALE) DI SANGUE INFETTO

HBV Concentrazione massima stimata nel sangue: 102 – 108 particelle virali/ml Sangue Hbs. Ag + Hbe. Ag + : 19% – 30% probabilità di sieroconversione nei non vaccinati Sangue Hbs. Ag + Hbe. Ag - : < 5% probabilità di sieroconversione nei non vaccinati

HCV Concentrazione massima stimata nel sangue: 10 – 106 particelle virali/ml HCV RNA+: 10% probabilità di sieroconversione Anti HCV+: 3% probabilità di sieroconversione

HIV Concentrazione massima stimata nel sangue: 10 - 103 particelle virali /ml Probabilità di sieroconversione PARENTERALE 0, 4% CUTANEA 0, 04% CUTANEA CON ALTRI MATERIALI 0, 02%

RISCHIO DI CONTAGIO PER HIV SI RITIENE CHE PER IL CONTAGIO SIA NECESSARIO INTRODURRE ALMENO 200 -300 ml DI SANGUE INFETTO LA PUNTURA CON UN AGO DA SIRINGA TRASFONDE CIRCA 1, 5 ml DI SANGUE

EPATITE B - CATEGORIE A RISCHIO (Decreto Ministero Sanità 4/10/91) 1) CONVIVENTI DI SOGGETTI HBs. Ag + 2) POLITRASFUSI, EMOFILICI, EMODIALIZZATI 3) SOGGETTI A RISCHIO DI PUNTURE ACCIDENTALI CON AGHI POTENZIALMENTE INFETTI 4) SOGGETTI CON LESIONI CRONICHE ALLE MANI 5) DETENUTI, TOSSICODIPENDENTI, OMOSESSUALI, SOGGETTI DEDITI ALLA PROSTITUZIONE 6) PERSONALE SANITARIO 7) SOGGETTI CHE SVOLGONO ATTIVITA' DI LAVORO, STUDIO, VOLONTARIATO NEL SETTORE DELLA SANITA' 8) HANDICAPPATI MENTALI 9) ADDETTI ALLA LAVORAZIONE DEGLI EMODERIVATI 10) PERSONALE DELLA POLIZIA DI STATO, CARABINIERI, AGENTI DI CUSTODIA, VIGILI DEL FUOCO, VIGILI URBANI 11) ADDETTI AI SERVIZI DI RACCOLTA E DI SMALTIMENTO DEI RIFIUTI

In Italia si stima che: il 2% degli operatori sanitari sia positivo per HBV e HCV < 0, 1% degli operatori sanitari sia positivo per HIV (Consensus Conference ISS 1999)

C’E’ UN RISCHIO PER IL PAZIENTE SE L’OPERATORE E’ INFETTO DA HBV, HCV, HIV? HBV: dal 1970 al 1994 sono riportati almeno 30 episodi epidemici (375 pz) in USA e UK. In 12 episodi epidemici gli operatori non indossavano i guanti. HCV: nel 1996 un cardiochirurgo spagnolo infetta 5 pz. HIV : nel 1990 un dentista infetta 6 pz in Florida nel 1996 un ortopedico francese infetta 1 pz dopo ripetuti interventi.

MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI IN AMBITO ODONTOIATRICO

Microrganismi patogeni e opportunisti aerodiffusi di particolare rilevanza nell'ambiente odontoiatrico BATTERI VIRUS MICROMICETI PATOGENI Myc. tuberculosis N. meningitidis Staph. aureus Strep. b-haemoly. B. pertussis C. diphtheriae HBV - HCV - HIV Epstein Barr Histoplasma Herpes simplex capsulatum Varicella zoster Morbillivirus Togavirus Orto-Paramyxovirus Coronavirus OPPORTUNISTI Legionella Acinetobacter Pseudomonas Klebsiella Serratia Candida Aspergillus

Fattori che influenzano la sopravvivenza dei microrganismi nell’aria a) resistenza propria del microrganismo b) umidità relativa dell’aria c) temperatura dell’aria e luce solare d) composizione dell’aerosol e) modalità di campionamento dell’aerosol

Presenza di legionelle (ufc/l) nell’acqua dei riuniti dentali Stampi e coll. Eur J Oral Sci 2000; 22 -28 Studi odontoiatrici (Bologna) privati pubblici In entrata 4200 (0 -36900) 2308 (0 -21750) Risciacquo 0 (0 -0) 788 (0 -6750) Siringa aria acqua 2250 (0 -16800) 350 (0 -3300) Ablatore ultrasonico 250 (0 -1200) 375 (0 -1950) Turbina 1017 (0 -8850) 109 (0 -1200) Percentuale di positività In entrata 20 54 Risciacquo 0 16. 7 Siringa aria acqua 22. 2 16. 7 Ablatore ultrasonico 33. 3 22. 2 Turbina 22. 2 8. 4

Presenza di anticorpi anti-legionella nel personale odontoiatrico (Reinthaler F. F. e coll, J Dent Res, 1988, 67: 942 -943) Personale controllato: 107 soggetti tra dentisti, assistenti alla poltrona, odontotecnici di 13 studi odontoiatrici Il 34% mostrava presenza di anticorpi anti-legionella Gruppo di controllo (non odontoiatri) : 5% Prevalenza tra il personale: Dentisti: 50% Assistenti alla poltrona : 38% Odontotecnici: 12%

Sopravvivenza virale in aria Rotavirus 50% di UR: mantenimento dell’infettività oltre 24 ore dall’aerosolizzazione. A bassa umidità (30% UR) dimezzamento infettività in 14 ore. Ad alta umidità (80% UR) i rotavirus non sono più rilevabili dopo 90 minuti. Poliovirus 1 di Sabin Ad alta umidità (80% UR) il 50% dei poliovirus risulta vitale dopo 10 ore. 30% e 50% UR: non sopravvive

Infezioni virali respiratorie tra i dentisti Davis KJ, 1994; 176: 262 -265. British Dental Journal Dallo studio emerge che i dentisti presentano rispetto ai controlli un aumento statististicamente significativo del titolo anticorpale nei confronti dei virus influenzali A e B, del virus sinciziale respiratorio, degli adenovirus. L’utilizzo di maschere e di protezioni oculari non riduce marcatamente l’infezione verso questi virus.

Aerosol ematico nell’ambulatorio odontoiatrico Miller LR – 1995; 56: 670 -676 Am Ind Hyg Assoc J Gli strumenti rotanti producono aerosol ematici: a) volume immesso in aria: tra 0, 003 e 2, 2 m. L al minuto b) diametro aerosol: tra 0, 06 e 13 mm c) vita media in aria: da 37 minuti a 17 ore d) dal 20 al 100% delle particelle possono essere inalate e) dal 15 all’ 83% delle particelle passa attraverso le maschere usate dai dentisti

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA CAMPIONAMENTO ATTIVO PASSIVO S. A. S. I. M. A.

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA CAMPIONAMENTO ATTIVO S. A. S. Surface Air System: Campionatore ad impatto convoglia l’aria aspirata direttamente su agar. Flusso 180 L/min 1, 5 m di altezza 1, 5 m dal paziente

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA CAMPIONAMENTO ATTIVO S. A. S.

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA CAMPIONAMENTO I. M. A. – Indice Microbico Aria Esposizione all’aria di Piastre Petri contenenti agar, per un tempo di 1 ora a 1 m di altezza a 1 m da ogni ostacolo Particelle > 10 µm PASSIVO I. M. A.

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA CAMPIONAMENTO PASSIVO I. M. A.

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA parametri di valutazione I. M. A. (Pitzurra, 1997) 2 S. A. S. (Orpianesi et al. , 1983) ufc/m 3 GIUDIZIO I. M. A. (ufc/ dm /h) ottimo 0÷ 9 buono 10 ÷ 39 0 ÷ 125 mediocre 40 ÷ 84 126 ÷ 250 cattivo 85 ÷ 124 251 ÷ 375 pessimo > 124 > 375

La grande maggioranza dei riuniti odontoiatrici in servizio ha un’età superiore a 5 anni e non dispone di sistemi di disinfezione dei circuiti idrici

L’acqua potabilizzata può contenere una flora microbica “autoctona” e ”alloctona”, capace di resistere ai trattamenti di potabilizzazione. Alcuni di questi microrganismi possono trovare condizioni favorevoli al loro mantenimento in rete.

BIOFILM Comunità batterica, altamente stratificata, adesa ad una superficie, circondata da una matrice extracellulare di natura organica e inorganica dove i microrganismi sono organizzati in una comunità funzionale.

Microfotografia di biofilm batterico

Formazione di un biofilm costituito da più specie microbiche Batteri: (cariche positive) cariche -- (cariche +)

IL BIOFILM Lo strato di polimeri (polisaccaridi e glicoproteine) che circondano la cellula batterica viene definito con i termini “glicocalice, capsula, strato mucoso”. Proteggono i batteri dalla disidratazione in quanto trattengono molta acqua, cedendola lentamente. Nel biofilm i batteri sono a diversi stadi di sviluppo per effetto della diversa distribuzione dei nutrienti e dell’ossigeno. Negli strati profondi sono metabolicamente inerti e quindi meno sensibili agli antimicrobici.

FORMAZIONE DEL BIOFILM Film di condizionamento: batteri, molecole organiche e inorganiche, si adsorbono nell’interfaccia acqua-superficie. L’assimilazione di nutrienti da parte dei batteri è più rapida nel biofilm (fase bentonica) che non nella fase acquosa (fase planctonica). Fenditure o scanalature sulla superficie favoriscono la ritenzione batterica: Nylon e teflon sono morbidi e facilmente colonizzabili. L’acciaio inox presenta fenditure microscopiche. L’alluminio presenta fenditure larghe e una superficie spongiforme.

ADESIONE MICROBICA E FORMAZIONE DELLE MICROCOLONIE SULLE SUPERFICI CONDIZIONATE L’adesione batterica avviene in due fasi: 1^ fase, reversibile: dovuta a forze elettrostatiche deboli di Van der Waals che favoriscono l’attrazione verso le superfici di attacco. 2^ fase, irreversibile: dovuta alle appendici batteriche (flagelli, fimbrie, pili, fibrille di esopolisaccaridi) che creano un ponte tra la cellula e il substrato. In questa fase mediante un raschiamento o spazzolamento è ancora possibile rimuovere le cellule adese.

2^ fase, irreversibile: Le cellule batteriche adese si moltiplicano e formano delle microcolonie, a forma di fungo, separate da “canali” pieni d’acqua che portano nutrienti e rimuovono i prodotti di rifiuto. In questa fase vengono prodotti ulteriori quantitativi di esopolimeri che aumentano l’ancoraggio cellulare al substrato rendendo le cellule poco influenzabili dalle variazioni ambientali.

Quorum Sensing L’organizzazione del biofilm è modulata da segnali chimici intercellulari che attivano o reprimono specifici geni. Nei batteri gram- la comunicazione cellulare avviene attraverso l’attività delle molecole AHSL (osmoserina lattone acetilata), dette “autoinduttori”, che rilasciate dalle cellule si accumulano nell’ambiente di sviluppo cellulare. Ad una certa densità cellulare, definita “quorum”, l’AHSL prodotta è in grado di interagire con i recettori della parete batterica che controllano l’espressione di specifici geni e modificano le caratteristiche dei batteri.

FORMAZIONE DEL BIOFILM

Protocollo Ødisconnessione della rete idrica e applicazione di un sistema di alimentazione indipendente. Ømodifiche tecniche al circuito per renderlo compatibile con i trattamenti. Øtrattamento dei circuiti. Øricollegamento alla rete idrica.

Processo di bonifica dei riuniti già in uso Trattamento: • Detergente acquoso 30% etanolo 5 % tensioattivo anionico (2’ flusso, 10’ pausa) • Disincrostante 7 % acido ortofosforico 1% tensioattivo anionico (2’ flusso, 10’ pausa) • Disinfettante Acqua ossigenata 12 -15% (2’ flusso, 10’ pausa)

FOTOGRAFIE IN MICROSCOPIA ELETTRONICA 5000 X Parete del condotto idrico del riunito prima della bonifica Parete del condotto idrico del riunito dopo la bonifica

RICOLONIZZAZIONE POST-DISINFEZIONE DI UN RIUNITO COLLEGATO ALLA RETE IDRICA PARAMETRO Carica mesofila 37°C cfu/ml Eterotrofi a 22°C/48 h cfu/ml Eterotrofi a 22°C/5 gg cfu/ml Pseudomonas aerugionosa PRIMA DELLA BONIFICA DOPO 15 GIORNI DI USO SENZA DISINFEZIONE 220. 000 0 1. 040. 000 920. 000 0 1. 140. 000 1. 320. 000 0 4. 600. 000 720. 000 0 360000