La Colposcopia Un Metodo para Conocer Wm Mac

La Colposcopia: Un Metodo para Conocer Wm. Mac. Millan Rodney M. D. Meharry/Vanderbilt Professor and Former Chair Department of Family and Community Medicine Professor of Surgery/Emergency Medicine Memphis and Nashville, Tennessee

Objetivos • Ayudar en la prevencion del cancer de cervix. • Entender la evolucion del sistema Bethesda • Entender el poder de colposcopia como una herramienta para conocer las clasificaciones del Papanicolau y Bethesda. • Observar ejemplos de un plan desarollado para Medicos en un programa de Medicina Familiar. • Entender que si no se tiene este equipo, todavia se podria usar el plan de estudios para mejorar los servicios a la comunidad

La Mortalidad del Cancer Cervical • Impacto del Papinicolau en la incidencia del cancer cervical por año – 1955 -28/100, 000 – 1966 -14/ 100, 000 • Diferencia en la frecuencia entre dos grupos – Sin Prevencion: un promedio de 25 muertes al año – Con un programa para la comunidad: 4 -5 muertes al año

Fuentes bibliograficas del Proyecto sobre la Demonstracion de la Colposcopia 19842004 • • 1. Rodney WM, Quan MA. AAFP-ACOG guidelines revisited. Female Patient Nov 1982; 97: PC: 1 -40. 2. Rodney WM. Doing better: health maintenance research in family medicine. Cont Ed Fam Phys 1985; 20: 688 -89. 3. Rodney WM, Felmar E, Richards E, Morrison J, Cousin L. Colposcopy and cervical cryotherapy: feasible additions to the primary care physician's office. Postgrad Med 1987; 81(8): 79 -86. 4. Felmar E, Cottam C, Payton CE, Rodney WM. Colposcopy: it can be part of your practice. Primary Care and Cancer 1987; 7(4): 13 -20. 5. Killackey MA, Rodney WM, Sheets EE. Colposcopy: technique and equipment. Patient Care 1988; 22(11): 239 -272. 6. Patton D, Rodney WM. Androscopy not of proven benefit. J Fam Pract 1991; 33: 133 -13. 7. Rodney WM, Clement K, Euans D, Huff M, Hutchins C, Mc. Call JW. Colposcopy in family practice: pilot studies of pain prophylaxis and patient volume. Fam Pract Res J 1992; 12: 9198. 8. Rodney WM. Keeping family practice whole. Fam Pract Mgmt 1995; 2: 11 -12. 9. Rodney WM. The dilemma of emerging technologies as required curriculum in primary care. Fam Med 1997; 29: 584 -5.

Classificacion de Papanicolau Cornell Medical College 1941 • Clase I- Sin anormalidades celulares • Clase II-Atipico pero sin cambios malignos • Clase III- Cambios que sugieren una condicion mas benigna en vez de maligna • Clase IV- Cambios que sugieren fuertemente una condicion maligna • Clase V- Por seguro Cancer maligno

Debemos Entender la Evolucion del Sistema Bethesda • El idioma del laboratorio crecio mas y mas dificil para entender. Llegaron el VPH y koilocitosis. • Los resultados del laboratorio eran inprecisos y los doctores tuvieron problemas con fronteras entre lesiones benignas y malignas. • Ademas se nacio el riesgo de los abogados. • Cuando estudios demostraron la inabilidad de eliminar la muerte entre mujeres, los profesores pensaban que estaba una falta de informacion o se necesitaba un sistema de clasificacion mas precisa.

Cambios de Terminologia 1941 -1967 1968 -77 1978 -87 1988, 91, 01 Original Descriptivo Clase I Negativa para celulas malignas Negativo Within normal limits Clase II Atipico de inflamacion, escamos, koilo Atipico de inflamacion, escamo, koilo ASCUS-Atipico de significado incierto y otras temas Clase III Dysplasia Leve; moderada severa , Neoplasia intraepitelial grado I(NIC-I); NIC-III Lesion Intraepitelial de bajo grado(LIEBG) y LIE-AG Clase IV Ca-in-situ NIC-III; Ca-in-situ LIE-AG Class V Cancer invasor Bethesda

Sistema Bethesda • Cambio la terminologia – NIC I = Lesion Intraepitelial Bajo Grado[LBG] – NIC II = Lesion Alto Grado[LAG] – NIC III = Lesion Alto Grado [LAG] • Elimino el koilocitosis porque llego las pruebas para virus papilloma de humano[VPH] – Tipos asociados con el cancer- 16, 18, 31, 33, y otros – Tipos sin asociacion- mas de 40 • Trato construir una linea clara entre el riesgo alto y el riesgo bajo.

La Jusitificacion de remover la palabra “Neoplasia” 1988 • Mas y mas doctores tuvieron miedo de permitir el crecimiento de una maligna y estaban usando metodos de criocirugia electrocirugia[ la bisturimucho menos] • Supimos de la regresion a normal de LBG in la mayoria de casos, pero……. • En USA, perdimos la abilidad de esperar y observar la LIE-BG [NIG-I] • Cuando no estan de acuerdos los expertos…….

Juicio Perdido En Informacion • Tenemos mas y mas informacion con mas y mas costos pero las cosas que sirven el mejor son sencillas. • Debemos identificar las mujeres con riesgo mas alto[ relaciones sexuales temprano y con muchos, historia familiar]. • Solomente en la comunidad con la creencia y credibildad de una relacion continua, pueden funcionar los programas de prevencion.

Que Paso Despues Bethesda en los Estados Unidos? • • Se guardaron mas vidas? Recibieron el Papanicolau mas mujeres? Estaba mas claro el manejo? Tenemos una profesion con unidad porque las pregantas tienen respuetas? • Y si no, y si todavia los expertos no son de acuerdos, que deben hacer los medicos generales?

Recursos para Aprender • El mejor libro-Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. Colposcopy-Principles and Practice. 2002 Saunders, Philadelphia-ISBN 0 -7216 -8494 -7 • Las mejores conferencias – AAFP Colposcopy May 21 -23; Tucson, Az – AAFP Colposcopy Oct 13 -17; Orlando, Florida – Llamen 800 274 2237

Primero tenemos que examinar los datos en la utilidad de Paps • Con metodos sencilllos podemos reducir o eliminar los muertes de cancer cervical • Con un sistema imperfecto, hemos reducidos los muertes casi 80% – Sin pruebas caras – Pero se necesita un sistema donde la gente puede entrar facilmente y confianza – Ademas se necesita la educacion publica

Con Colposcopia tenemos Imagenes • 23 años con Paps LGSIL • Imagen derecha con aplicacion de acido acetico • Imagen izquierda con solucion de Lugol • Muestra un area que necesita biopsia

El Poder de la Colposcopia • Vemos la union escamocolumnar donde cambia el epitelio de estratificado a glandular • Ademas con acido acetico podemos ver un area mas clara donde debemos efectuar la biopsia

La Diferencia de la Colposcopia • Sin colposcopia – Anormalidades esperan una cita lejos y los pacientes se preocupan de la muerte producida por el cancer. – El idioma del Papanicolau se puede hacer mas complejo y de esta forma es mas dificil predecir un buen plan. – Es dificil instruir a los medicos sobre los cambios del cervix cuando no se tiene una foto. • Con colposcopia – Puede conseguir una foto para discutir el caso y el paciente puede vestirse. – Podemos ver la probabilidad de una biopsia inmediatemente – Con los resultados de la biopsia, el manejo es mas inteligente y efectivo – En 90% de los casos podemos dar tratamiento efectivo en el consultorio.

El Equipo de Colposcopia • Pinzas de Tischler o kervorkian para el Cervix • Curetaje de Kervorkian para el canal endocervical • Especulos, Isopos, y solucion de Monsel • Costos- $400

Evolucion del Equipo • En 1985 llego una combinacion de colposcopia, television, y una camara. • Totalmente cambio las posibilidades de entrenamiento, pero generalmente no las usemos. • En el consultorio, no tuvimos que comprar camara, pero eran disponible para $300 y podemos comprarlas digital para $300. • Nadie preferia quedarse en una posicion de colposcopia para media hora. Con los fotos estudiantes podrian aprender por discusion mas larga.

Uso del Especulo Endocervical • Podemos ver y discutir el uso del equipo • Si hablamos 20 minutos, la mujer no sufre • Donde esta la union escamocolumnar?

Especulo Endocervical • Para un examen completo, queremos ver la union escamocolumnar- el area de transicion. • En las mujeres mayores esta mas arriba y es mas dificil de ver. • Generalmente podemos usar el curetaje Kervorkian para confirmar que no hay lesion profunda interna. • Costo: $250 nuevo

Que Debemos Hacer? • Si tuvimos Paps de ASCUS y vemos esto? • Si tuvimos Paps LIEBG y vemos esto?

Podemos Usar el Libro • La union escamocolumnar • Pseudo acetoblanca por los cambios de metaplasia escamos • Celulas columnar • Muchas veces los estudiantes no reciben una explicacion de los cambios se ven aqui.

Conydlomata Accuminata

Cystos Nabothian • Debemos sacar una biopsia? • Podemoa ver las refleciones de la luz? • Podemos ver la union escamocolumnar? • Los estudiantes no tiened que recognizar estos antes de completar el plan de estudios en el colegio.

Caso #3 -De Donde Debemos Sacar una Biopsia? • Aqui podemos ver toda la union escamocolumnar. El equipo especial no es necesario • Hay una reflexion de la luz y hay una mancha “acetablanca”

Academia Americana de Medicina Familiar • Hay una conferencia de 8 a 12 horas cada año. • Todos estan invitados a Orlando Florida Oct 13 -17. • Aqui pueden ver la maquina que usaremos • Costo por maquina usada $ 1500 Costo por maquina nueva $ 5000 -8000 • Mas informacion wmrodney@aol. com

Las Ventajas de la Colposcopia en el Plan de Estudios • Nadie puede predecir con seguridad el futuro de un Papanicolau con cambios inflamatorios [ASCUS] o LGSIL. • Para cubrir sus espaldas, los laboratorios de patologia casi siempre encuentran algo. • En algunos paises, algunos medicos esperan y observan ASCUS O LGSIL por un año; otros realizan una colposcopia inmediatamente. • Pasa a ser una cosa de juicios diferentes entre los especialistas. • Si aprendemos colposcopia, generalemente podemos decidir el manejo en mas del 90% de los casos. • Si quieres, puede progresar a los metodos de tratamiento – Criocirugia Equipo $100 -1000 – Electrocirugia Equipo $1000 -2500 – Cirugia laser Equipo $25, 000 y mas

El Poder del Compartir • En el proyecto “Medicos para la Familia. Memphis” se comparten los gastos para la compra del equipo en el consultorio. • Generalmente se ven pacientes de bajos recursos economicos. • Despues de 2 -3 años, el costo del equipo es pagado. • El equipo funciona sin problemas por lo menos 20 años. Solo es necesario afilar las pinzas.

Ejemplo de Pinzas

Equipo de Criocirugia

Imagen Amplificada

Curetaje del Canal Endocervical

Los Resultados • Hemos construido un plan de estudios que ofrece servicios mas efectivos en las comunidades donde la gente tiene dificultad al acceso medico. • Tenemos 20 años de datos que indican que la calidad de los sevicios es alta. • Otros

Para los Doctores del Futuro • No tiene que estudiar 12 anos para ser cevicologico • Por seguro, puedan incoporar estas destrezas en el consultorio • Tienen que imponer tiempo y invertir en el establacimiento del programa nuevo • Es el camino menos viajado

“Yo soy el camino, la verdad y la vida y nadie viene al Padre si no es por mi” Juan 14: 6 Con la Fe, no es necesario una explicacion. Sin la Fe, no hay explicacion suficiente.

Otros Temas de Discusion en el Sistema Bethesda • Una muestra satisfactorio/suficiente? • Identificacion de Trichamonas, Herpes, Candida, atrofia, otros • Celulas Glandulares • Evaluacion de las hormonas • Otros