La chirurgie carotidienne lheure du stent Dr Uriel
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La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Dr Uriel SEBBAG Centre Cardiologique du Nord Bordeaux CCN octobre 2006
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent L’heure du stent ?
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent n n Présentation du registre carotides ARHIF et du CCN 2003/2004 Résultats des études et registres Angioplastie
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Le registre carotide ARHIF 2003 / 2004 Evaluer les pratiques , qualitativement, Se comparer aux autres centres Etude prospective sur chirurgie et angioplastie carotidienne Exhaustivité , validation des évènements , qualité des données
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Registres 2003/2004 n n n Chirurgie: Angioplastie: IDF/2500 CCN/567 IDF/34(2003) CCN/12 Exhaustivité CCN 100% 24% du total du registre Etude détaillée des complications et effets indésirables
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent n n n Particularités patients CCN/IDF symptomatiques: 27% asymptomatiques: 73% plus de coronariens: (1, 5) Plus d’ALR, d’antiagrégants, Plus d’angioscanner: (1, 5) Plus de lésions controlatérales : (1, 5) Durée séjour plus courte : 2, 4 j / 5, 8
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Résultats CCN 2003/2004 Tous patients confondus (avec cœur combiné) Décès 1% Déficit neurologique 2, 7% Décès + tous AVC 1, 7% Chirurgie carotide isolée Décès + AVC 1% Patients à haut risque ( 20%) Décès + tous AVC : 2 4%
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent NASCET + ECST : 1991 et 1996 1994 - 3248 patients symptomatiques - sténose >= 70 % ACAS : 1995 - 825 patients asymptomatiques - sténose >= 60% ACST : 2003 Asymptomatic Carotid Surgery Trial : 3120 patients - moins de 75 ans - sténose >= 70 % NASCET
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Indications actuelles Sténoses symptomatiques >/= 50% Sténoses symptomatiques < 50% CHIR. . . ET MED+++ MED Sténoses Asympt. > 70% N (V > 2 m/s) CHIR Sténoses Asympt. 60 à 70% N discuter. . . CHIR SI TCMM<3%
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent En faveur de la chirurgie / asymptomatiques Degré de sténose Evolutivité Retentissement hémodynamique Sévérité de l’atteinte athéromateuse Caractéristiques morphologiques de la plaque n n Ulcération , hémorragie I plaque , pot. Embolique Faible échogénicité
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Et le stenting? ? ? ? ? Non autorisé en France sauf protocole Non remboursé Non validé malgré efforts intenses de l’industrie
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Les indications reconnues par l’ANAES et la communauté scientifique n n n La resténose post-opératoire Les carotides radiques avec cou hostile Possiblement certaines interventions à HAUT RISQUE qui restent à définir
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Le haut risque ? n n n Cardiopathie sévère FE<30% IDM <30 j ou angor instable ou chir cœur programmée BPCO sévère Occlusion carotide controlatérale Paralysie laryngée controlatérale ATCD radiothérapie cervicale Resténose post-endartériectomie Lésion carotidienne haute Lésions en tandem sévères Raideur importante du rachis cervical ge > 80 ans
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Angioplastie carotidienne Nous , chirurgiens-angioplasticiens dilatons environ 10/15 patients par an Resténoses post-op , carotides radiques Exceptionnellement , très haut risque (dissection post-op. . . )
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Angioplastie en Europe et dans le monde Europe : libre dans nombreux pays! USA : études et registres (le plus souvent sponsorisés par l’industrie. . ) SANS LE NIVEAU D’EVIDENCE REQUIS POUR VALIDER CET ACTE
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent n n AUCUNE ETUDE N’A MONTRE D’EQUIVALENCE ENTRE LES 2 TECHNIQUES Une étude (SAPPHIRE) a montré une équivalence chez les patients à haut risque MAIS. .
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Mais. . . Résultats chirurgicaux basés sur pourcentage de morbi-mortalité élevés n Et grand nombre d’évènements secondaires!!! SAPPHIRE: ATL 12% CHIR 20% à 1 an! Et très mauvaise méthodologie EVASSS : CHIR>ATL SPACE : pas d’équivalence CHIR/ATL n
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent SAPPHIRE. . CRITIQUES Biais de l’inclusion: cœurs instables, resténoses 23 et 30% Donc risque chirurgical accru, pas pour ATL Inclusion de l’IDM dans les objectifs primaires confusion sur l’efficacité de la prévention de l’AVC Randomisation inadéquate : 409 patients sortis du bras chir 57%!!! 7 sortis du bras ATL Inclusion IDM chez pat. à haut risque coron. Donc plus d’IDM! D+AVC+IDM : CHIR 12% ATL 5, 8%à 30 j Taux de complications inacceptables pour asymptomatiques : D+AVC+IDM : CHIR 11, 2% ATL 6, 7%!!!!!!!!!!!! ACAS 1, 3% CCN < 1% normalement < 3% ou interdit de traiter les asymptomatiques
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent SPACE n n n Pas d’équivalence du risque (DC +AVC) ATL/CHIR pour les sténoses symptomatiques Pas de différence de morbidité neurologique à 2 ans Nécessité d’inclure 2500 patients de plus pour atteindre éventuellement la non-infériorité de l’ATL/CHIRURGIE
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent Patients à haut risque SAPPHIRE : DC+AVC+IDM : C/12%A/5, 8% à 30 j , C/20% A/12% à 1 an NASCET : DC+AVC 7, 4% à 30 j CCN : DC+AVC 4% à 30 j IDM 0%
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent n Dans une équipe médico-chirurgicale entraînée, patients stables/coronaires Avec un suivi cardiologique « normal » TCMM tous patients confondus : 1, 03% patients à haut risque : 4%
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent L’heure du stent ? ? ? ? NON
La chirurgie carotidienne à l’heure du stent CONCLUSIONS J’opère les symptomatiques au-delà de 50% J’opère les asymptomatiques au-delà de 70% Je traite médicalement les symptomatiques endeçà de 50% Je dilate les radiques et les resténoses (dès que remboursé. . . et même avant!) Je discuterai l’ATL chez les patients à très haut risque (rares chez nous car notion du risque fluctuante!!!)
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