La chirurgie bariatrique et ses complications Quin R

La chirurgie bariatrique et ses complications Quin. R 23/05/13

Plan Indications Bilan pré-opératoire Anneau gastrique By-Pass gastrique Sleeve gastrectomie

Indications Chirurgie en 2 nd intention. Patient de 18 -50 ans IMC > 40 ou >35 avec co-morbidités (HTA, diabète, gonarthrose, lombalgie, apnée du sommeil, cardiopathie) Pas de contre-indication à l’AG Échec d’un ttt médical bien suivi Pas de trouble psy

Imagerie pré-opératoire Échographie: Calculs biliaires? Pour les by-pass++ Lithogénèse favorisée. Néoplasie sous jacente? Taille du lobe gauche Chirurgie caelioscopique

Imagerie pré-opératoire TOGD: RGO Hernie hiatale Morphologie de l’estomac/Malrotation/Malformation Endoscopie en systématique

Techniques chirurgicales 0. 5% de mortalité toutes chirurgie confondue. Type restrictive: Anneau gastrique Type mixte : (Restrictive+Malaborptive) -By-pass gastrique -Sleeve gastrectomie

Gastroplastie par anneau Voie caelioscopique Formation d’une néo-poche gastrique d’environ 20 cc. Provoquant la satiété. Boîtier sous-cutané. Gonflage 6 -8 sem après la pose.

Anneau gastrique

Contrôle par TOGD/ Que cher? Lumière de 3 -4 mm/ Difficile à mesurer. Angle Phi par rapport au rachis de 10 -60° A 4 -5 cm du diaphragme Poche gastrique de 3 -4 cm de hauteur Temps d’évacuation de 15 -20 min en post-op.

Anneau gastrique/Complications aigues Rare 0. 5% Rupture de l’estomac/plaie Dysfonction du boitier/ Infection. EP++++

Anneau gastrique/Complications tardives Fréquentes++ Sténose/Dilatation de la néo-poche. Glissement de l’anneau 10% Érosion gastrique/ Migration trans-gastrique 1 -3% Anomalie cathéter-boitier

Sténose Dilatation de l’œsophage et de la néo-poche +RGO Stase de produit alimentaire dans l’œsophage. Anneau en place Déflater l’anneau Reprise chirurgicale

Sténose

Stase alimentaire

Glissement de l’anneau

Volvulus gastrique sur glissement de l’anneau.

Erosion gastrique Favorisée par un anneau trop serré +/- AINS Intervention rapide++ Risque hémorragique. En moyenne 3 ans après la pose.

Érosion gastrique /passage transgastrique.

Disjonction cathéter-boitier

Le by-pass gastrique Type mixte: restriction et malabsorption. Anastomose gastro-Jéujénale latéro terminale. Anse monté en pré ou rétro-colique. Anastomose anté ou rétro gastrique Efficace mais irréversible. Si rétro-colique: Passage dans le méso-colon transverse et risque de hernie interne.

By-pass gastrique/Normal Contrôle à J 2 -J 4 par TOGD Recherche la fistule++ Largeur de l’anastomose gastro-jéjunale 1215 mm Anse montée de 75 -150 cm. Longueur du cul de sac de l’anse montée: pullulation microbienne. Pas d’opacification « massive » duodénum et de l’estomac exclu.

TOGD normal

TDM Pas d’indication en systématique En cas de suspicion de complication++ Chainettes hyperdenses: anastomose gastrojéujénale/Ligature gastrique Anse montée < 2. 5 cm de diamètre max

Dans l’estomac exclu? Présence de liquide et d’air: N Un peu de contraste refluant par l’anse biliaire: N Franche dilatation : sténose de l’anastomose JJ.

By-pass gastrique/Complications précoces Fistule et perforation anastomotique Hémorragie et lésion hépatique. Embolie pulmonaire++

Fistule ou fuite digestive 5% des cas Le + grave Le + souvent : Anastomose gastro-jéujénale > Anastomose J-J ou Fistule entre la néo-poche et l’estomac résiduel. Tableau clinique très polymorphe+ Clinicien perdu!!!

TOGD Fuite du contraste dans le quadrant supérieur gauche. En cas de doute Scanner Recherche bulle d’air, collection et fuite de contraste.

Fistule gastro-gastrique Favorisée par la prise massive de nourriture et les distensions répétées. ++ Présence de contraste dans l’estomac exclue avec peu ou pas de contraste dans l’anse biliaire.

Fistule gastro-gastrique

Syndrome occlusif Causes multiples+++ Sur l’anastomose J-J/ Anastomose haute. Hernie interne : 3 sites Caelio>Laparo Trans-mésentérique/ Trans méso-colique A travers l’espace de Petersen Bride/adhérence

Sténose de l’anastomose JJ

Invagination de l’anse commune

Sténose de l’anastomose haute

Hernies Internes Toujours y penser!! A: Trans-méso colique B: A travers l’espace de Petersen (en arrière de l’anse montée) C: Trans-mésentérique

Hernies internes S’orienter par les plis mésentériques et le whirl sign. Trans-mésentérique: Anse distendue à proximité de la paroi antérieure Déplacement du colon tranverse vers l’arrière: Trans mésocolique: Anse distendues rétro-gastrique: .

Hernie interne trans-mésocolique

Hernie trans-mésentérique

Lésion hépatique

Abcès

Sleeve gastrectomie Type mixte Ressection du fundus/ perte de la grheline. Peut être convertie en by-pass.

Sleeve gastrectomie/ Aspect normal TOGD à J 2 -J 4 Aspect tubulé de l’estomac. Peut prendre un aspect pseudo-diverticulaire selon la coupe chirurgicale.

Variante de la normale/Pseudo diverticulaire

Sleeve gastrectomie/ Complications Fistule/lachage sur la ligne d’agrafage RGO Sténose partie basse de l’estomac.

Fistule bouchée

Conclusion Passer facilement au scanner++ Opacification orale / Hydrosoluble 10% Comprendre le montage chirurgical Penser aux hernies internes