La CARTELLA LEZIONE 5 Prof F SCARABOTTINI I

La CARTELLA…. . ? LEZIONE 5 Prof. F. SCARABOTTINI I ANNO C. d. L. Fisioterapia

DUBBI INIZIALI? Un bel po’. A partire dall’aggettivo qualificativo • CC Cartella Clinica • CAI Cartella Assistenziale Integrata • CR Cartella Riabilitativa • CI Cartella Infermieristica • CCR Cartella Clinico-Riabilitativa • CF CARTELLA FISIOTERAPICA Restano comunque troppi nomi e ciò significa. . .

Già TROPPE DIFFERENZE. . quindi TANTA PIU’ CARTA PIU’ SPRECO INQUINAMENTO ESAURIMENTO RISORSE TANTE PIU’ PERSONE PER GESTIRE LA CARTA BUROCRAZIA FOLLE ESAURIMENTO RISORSE ESAURIMENTO DEL CITTADINO ITALIA

UTOPIA CARTELLA INTEGRATA • TUTTA PER UNO: ci segue dalla nascita • UNA PER TUTTI: vi accede chiunque deve o da ovunque • C’E’ TUTTO: tranne burocrazia, spreco di risorse (tempo compreso) • • CITTADINO FELICE PERSONALE SANITARIO FELICE MEDICI FELICI E I POLITICI e gli AMMINISTRATORI?

REALTA’ ODIERNA PERSONA COLPITA DA PATOLOGIA COME PROCEDE POI? ? ? RICOVERO INCLUDE GIA’ AD ESEMPIO: Dati Anagrafici Esami Anamnesi DIAGNOSI Cartella Infermieristica Cartella Riabilitativa Cartella Logopedica Consulenze Diario ECC…. . TANTO LAVORO APERTURA CARTELLA CLINICA

FINE DI UNA CARTELLA ? • • • Il paziente è trasferito; una copia viaggia con lui…? Poi? Paziente dimesso CARTELLA “CHIUSA” Paziente in Fisioterapia Nuova cartella Paziente Ser. Sociali Nuova carta ECC………… CONTINUA PERDITARECUPERO DI DATI PERDITA TEMPO PER OPERATORI E UTENZA PERDITA INFINITA DI RISORSE ECONOMICHE

IL FUTURO? ? • • Magari una tessera sanitaria USB Magari tra soli 5 anni…. Funge anche da cartella Viaggia al collo del paziente Ne racchiude ogni dato Magari con attivazione digitovocale MA NOI SIAMO SCIENZA NON FANTASCIENZA…. QUINDI…

CLASSIFICAZIONE PER SUPPORTO LOGISTICO • CARTACEA • INFORMATIZZATA

CC ≠ CR ≠ CF CARTELLA VS CARTELLA

ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN PAZIENTE 1. PZ Ricoverato • Cartella Clinica Consulenza e Diario Riabilitativo in C. C. 2. PZ in Struttura 1. 2. II – III LIVELLO IntensivaEstensiva 3. PZ sul Territorio • Cartella Riabilitativa Cart. Fisioterapica in C. R. • Cart. Fisioterapica Invio da CUP, struttura o reparto

RIGUARDO LA CARTELLA CLINICA REQUISITI DI CONTENUTO • Formato e Supporto • Identificazione (Intestazione) • Composizione (Indice, Sequenza logica) • Documenti e Contenuti devono rispondere ai seguenti criteri: » RINTRACCIABILITA’ » CHIAREZZA » ACCURATEZZA » VERIDICITA’ » PERTINENZA » COMPLETEZZA

CARTELLA FISIOTERAPICA DOVE SI RITROVA? ? ? • In cartella Clinica di REPARTO • In cartella Riabilitativa di STRUTTURA • A se stante di SERVIZIO

SCOPI della CARTELLA FISIOTERAPICA • • Informazione Paziente Documentazione clinicolegale Struttura Erogante Logistici Organizzativi Scientifici Statistici

CONTENUTI della CARTELLA FISIOTERAPICA • FISSI • • Anagrafici Diagnosi DiarioReg. sedute Scheda Valutazione Scale di misura Classificazione ICF Progetto Riabilitativo Individuale Programma Riabilitativo • VARIABILI • • • Scheda Accoglienza iniziale Valutazioni (Equipe) Consulenze Altri Esami (anche strumentali) Altro……

Ricordate l’ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN PAZIENTE? ? ? 1. PZ Ricoverato • Cartella Clinica Consulenza e Diario Riabilitativo in C. C. 2. PZ in Struttura 1. 2. II – III LIVELLO IntensivaEstensiva 3. PZ sul Territorio • Cartella Riabilitativa Cart. Fisioterapica in C. R. • Cart. Fisioterapica Invio da CUP, struttura o reparto

DOPO L’INVIO. . . Sul Territorio • SCHEDA ACCOGLIENZA possibile Lista Attesa • VALUTAZIONE INGRESSO • MedicaFisioterapica • • • DETERMINAZIONE GRADO URGENZA Possibile LISTA ATTESA CHIAMATA PAZIENTE PRESA IN CARICO EFFETTIVA >>> APERTURA CARTELLA

La SCHEDA D’ACCOGLIENZA Si registra nei servizi che prevedono la 1° visita eo la valutazione su prenotazione diretta del servizio (senza passaggio C. U. P. ). Possono esserne esempio le Unità operative per l’infanzia o i 3° Livello. possibile LISTA ATTESA Ha il solo scopo della presa in carico presso quel servizio; può essere redatta: • DIRETTA • TELEFONICA Ambedue compilate col paziente, un genitore o altri. Raccoglie a liv. Modulistico: • DATI GENERALI • • • Nome e Cognome Recapiti Telefonici Motivazione della Presa in Carico Chi Invia al Servizio DIARIO CONTATTI COL PZ VARIE ED EVENTUALI ATTENZIONE: • E’ già una risposta al Paziente (Ascolto) • Potrebbe già essere una collocazione in una lista d’attesa

Apertura Numerazione e Archiviazione CARTELLA FISIOTERAPICA INIZIO • ANAGRAFICA-DATI – – – – • Cognome – Nome Data e Luogo di Nascita Domicilio – Residenza Recapiti telefonici Codice Fiscale Medico di Famiglia Area Distretto ASL CONSENSO TRATTAMENTO DATI – Informativa Privacy (L. 675 e successive) – Modulo di consenso • PARTE MEDICA – DIAGNOSI – ANAMNESI » PATOLOGICA (Remota e Prossima) » FAMILIARE » PERSONALE-SOCIALE » FARMACOLOGICA » NARRATIVA (Ascolto) – VALUTAZIONE MEDICA (Scheda di Valutazione) » Lesione » Prognosi • ESAMI – STRUMENTALI (TAC, RMN, EMG, ECO D, ECC. ) – NON STRUMENTALI

Compilazione CARTELLA FISIOTERAPICA • • CERTIFICAZIONI CONSULENZE • MISURAZIONI (esempio) • DIRETTE – R. O. M (Range Osteo-muscolare ) – ESAME MUSCOLARE » Esame Forza » Esame Movimento » Esame Retrazioni – TEST » Diretti » Indiretti • SCALE DI MISURA – – – • F. I. M. GLASGOW BARTHEL INDEX PARKINSON PAIN (DOLORE) ECC…. CLASSIFICAZIONE I. C. F. Riguardano A. d. l. (o AVQ) Performance Indipendenza Dolore Ecc……. .

Dall’OSSERVAZIONE al PIANO DI TRATTAMENTO • OSSERVAZIONE VALUTAZIONE • ALTRE SPECIALIZZAZIONI – – – Logopedista Terapista Occupazionale Idrokinesi Terapista Ass. Sociale Ortottista Ecc. • FORMULAZIONE OBIETTIVI – Lungo Termine – Medio Termine – Breve termine • PIANO DI TRATTAMENTO VERSO IL PRI

PARENTESI DOVEROSA • PRI Progetto Riabilitativo Individualizzato • PT Progetto Terapeutico • Pr. T Programma Terapeutico • • • Non sono sinonimi Variano per Importanza Variano per Numero (Es: il PRI è uno; gli altri sono molteplici) Variano per Portata (quantità di aspetti assistiti in quella persona) Variano per Figura di Riferimento

Dagli Obbiettivi al PROGRAMMA TERAPEUTICO OSSERVAZIONE VALUTAZIONE MISURAZIONE CLASSIFICAZIONE Formulazione OBBIETTIVI PIANO DI TRATTAMENTO (Es. Quante sedute, con Quale frequenza, dove, etc. ) RISORSE - TEMPI PROGRAMMA TERAPEUTICO (Strumenti messi in campo per l’attuazione del Piano di Trattamento) STRUMENTI TERAPEUTICI

LA RESTITUZIONE Dalla presa in carico questo è il primo momento che ha quasi esclusivamente un valore “illustrativo”. Oltre a riferire al paziente tutto quanto emerso dal suo percorso di valutazione gli vengono illustrate tutte le sfaccettature della successiva attuazione del Progetto terapeutico. E’ una fase estremamente delicata perché getta le basi per il PATTO TERAPEUTICO (Compliance)

IL PATTO TERAPEUTICO Durante la restituzione si gettano le basi (fondamentali) del Patto. Questo prevede che il paziente abbia chiari, del percorso terapeutico, i seguenti punti: • • • Caratteristiche ModiTempi Difficoltà Risultati attesi (aspetto prognostico) ALTERNATIVE possibili

IL PATTO TERAPEUTICO 2 Come per la comunicazione nella rete riabilitativa, anche per una alleanza terapeutica bisogna “essere in Equipe” (minimo in 2 cmqe). Il pz ha il bisogno, ma anche il dovere, di comprendere a fondo tutti i suoi diritti ma anche il “suo” ruolo centrale e quindi l’importanza della sua adeguata collaborazione (qualora ovviamente sia possibile) eo di tutta la rete che lo circonda; senza questa viene meno la figura centrale dell’equipe stessa quindi KO Progetto Terapeutico

Ricollegare a: IL TRATTAMENTO PRI, PT, Pr. T SETTING RIABILITATIVO

Dopo l’inizio del TRATTAMENTO VALUTAZIONE INTERMEDIA MODIFICA PROGETTO? SI MODIFICA PROGETTO ORIGINALE NO PROSEGUE PROGETTO ORIGINALE SI VALUTAZIONE FINALE NO PROSEGUE? DIMISSIONE

Dalla VALUTAZIONE FINALE alla DIMISSIONE ( OUTCOME) • VAL. ATTINENZA AL PROGETTO • MISURAZIONIVALUTAZIONI OSSERVAZIONI FINALI……. . • AUDIT CLINICO • RESTITUZIONE FINALE • INDICAZIONI EVENTUALI • DIMISSIONE OUTCOME

RISPETTO AD ALCUNI DATI “PARTICOLARI” IN CARTELLA Parametri da non sottovalutare MAI……. .

PARAMETRO DOLORE VEDI TUTTA LA TRATTAZIONE CHE SEGUIRA’… COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO? ALTRO PARAMETRO SENSIBILITA’