LA CARTE MDICALE Questce quune carte mdicale CM

LA CARTE MÉDICALE

Qu’est-ce qu’une carte médicale (CM)? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gestion globale des remboursements Personnes en situation socioéconomique fragilisée Accès à l’aide médicale Une convention entre le prestataire de soins, l’usager et le CPAS Enquête sociale Le CPAS assume la charge financière totale ou partielle des soins Délivrance d’une CM à l’usager, présentée systématiquement aux prestataires de soins.

Pourquoi une CM? L’accès facilité aux soins de santé, thème substantiel du plan fédéral de lutte contre la pauvreté (2008) La carte médicale (CM) comme outil flexible et adéquat étant donné qu’elle simplifie les démarches de l’usager et fournit un cadre intelligible aux prestataires de soins.

CM, modalités pratiques Zone de compétence du • Territoire géographique de la commune. CPAS • Prestataires de soins situés au niveau des communes avoisinantes. Durée de validité de la CM Décision du conseil: 1 an Application la décision: 3/6/9 mois Révision périodique du dossier par l’AS Catégories de personnes bénéficiaires; • Personnes en situation irrégulière • Réfugiés légaux • Bénéficiaires RIS • Personnes recevant des avances • Personnes ayant des frais médicaux trop élevés par rapport à leurs revenus • Personnes n’étant pas en ordre de mutuelle

CM, modalités pratiques • Consultation d’un médecin généraliste/spécialiste • Consultations paramédicales (kinésithérapeute, psy, logopède, …etc ) • Frais pharmaceutiques • Frais hospitaliers Modalités pratiques de • Participation forfaitaire de l’usager ou gratuité remboursement, de complète participation de l’usager • Utilisation du tiers payant par les prestataires • Si tarifs hors INAMI, prises en charge financières au cas par cas • Usager Gestion des • Prestataires de soins partenariats: • CPAS Types de soins pris en charge par le CPAS

Le CPAS a donc la particularité de jouer le rôle de l’intermédiaire-clé entre l’usager et les autres acteurs :

Avantages de la CM Réduire les obstacles administratifs et financiers à l’accès aux soins de santé; Déterminer un cadre clair d’aide médicale; Réduire les discriminations liées à tout dispositif d’aide; Faciliter les démarches des partenaires du CPAS; Sécurité pour les prestataires de soins; Action préventive efficace.

Conditions préalables pour la CM Établir les choix liés aux modalités pratiques : Des types de soins et frais pharmaceutiques à couvrir par le CPAS Du mode de conventionnement des prestataires de soins Des modes d’information des usagers Des systèmes de (ré)organisation des soins en cas d’absence/de refus de collaboration/…etc. De la durée de validité de la CM Mettre en place des mécanismes de concertation et de dialogue avec les prestataires de soins

Exemple de CM CPAS de Adresse : Nom du bénéficiaire: Tél : Prénom du bénéficiaire: Factures à envoyer au … Adresse : Tél : Date de naissance : AS à contacter : Noms des personnes à charge : ………………. N° dossier : Médecin traitant Tél: Dr …. . Pharmacie …. Tél : Adresse : Carte médicale valide du … Fait le. . /. . à……. au … (Cachet du CPAS et signature de l’AS)

Quelques chiffres Enquête : 380 CPAS taux de réponse de 64, 5% 13 17 17 9 11 8 4 Bruxelles 7 5 5 1

Quelques chiffres Distribution des remboursements par type de soins 97% 86% 69% 58% 51% 53% 25% MG Mspé Kiné Pharma Hospi Dent Psy

Quelques chiffres Typologie des bénéficiaires de la CM 53% 57% 51% 44% 24% RIS Equi RIS Réf Lég SS Papiers Pers Avances Frais Méd élevés

Freins à la mise en place de la CM Gestion des rapports usager/médecin (vérification des prescriptions, constitution du dossier médical global (DMG), liberté du choix du médecin) Surfacturation des frais hospitaliers Facturation de soins sans consultation préalable du CPAS compétent

Freins à la mise en place de la CM Respecter la liberté thérapeutique Préserver le secret médical Absence de prestataires de soins conventionnés Impact budgétaire pour les CPAS Difficultés de contrôle et de surveillance (abus, fraudes, shopping pharmaceutique et médical)

Éléments de résolution: exemples de bonnes pratiques Mesures préventives 1. Communication üInformations de première ligne üListe de médicaments et soins remboursés, des médecins conventionnés par le CPAS üMoyens d’identification de l’usager, d’information des remboursements auxquels il a droit üResponsabilisation de l’usager et des prestataires de soins 2. Administration üRéduire le ticket modérateur üDiminuer les formalités administratives üControl des dépenses médicales 3. Partenariat üImportance des relais sociaux et des collaborations üSensibiliser les médecins aux objectifs de la CM üGroupes de concertation avec les prestataires de soins

Éléments de résolution: exemples de bonnes pratiques Mesures correctives: 1) La communication avec les prestataires de soins • Le médecin conseil • Groupes de concertation • Informer le corps médical des avantages de la CM 2) La structure administrative • Intégrer le MAF • Modes de convention • Listes des médicaments et des soins remboursés • Faire appel à un office de tarification administrative • TIC 3) Les échanges avec les usagers • Favoriser: §Le Dossier Médical Global et une relation de confiance §Des suivis personnalisés et qualitatifs • Meilleur accès pour les soins de santé mentale