LA CANNULA ENDOTRACHEALE Storia Anatomia Fisiologia Indicazioni Tecniche

LA CANNULA ENDOTRACHEALE Storia Anatomia Fisiologia Indicazioni Tecniche Chirurgiche 1

La Tracheotomia: dalle origini ai giorni nostri 2

• La tracheotomia rappresenta uno degli atti chirurgici più antichi; • Per molti secoli fu praticata solo come estremo tentativo salvavita; • Negli ultimi decenni ha trovato larga applicazione nel campo della rianimazione con l’introduzione di tecniche alternative all’intervento classico: le tracheotomie percutanee dilatative. 3

Le prime notizie sono contenute: • • • Papiro di Ebres (c. a. 1500 A. C. ); Steli funerali egizie ; Rigveda (2000 A. C. ); Talmud ebraico–babilonese (IV-V sc. A. C. ); Corpus Hippocraticum ( V sc. A. C. ): nel quale è riferito che Asclepiade di Bitinia eseguiva con successo la tracheotomia. 4

• La tecnica venne stabilita da Antillo ( II sc D. C. ); • Nel ‘ 500 venne perfezionata grazie alle grandi esplosioni di difterite; • Trendelenburg nel 1871 introdusse le prime cannule cuffiate; • Negli anni ’ 70 nacque la Tracheotomia Percutanea Dilatativa; • Nel 1984 Matthews e Fischer introdussero la minitracheotomia • Nel 1985 si introdusse la T. P. D. sec. Ciaglia • Nel 1993 si introdusse la T. D. Psec. Fantoni 5

Tracheotomia e Tracheostomia GENERALITA’ ED INDICAZIONI 6

Anatomia 7

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Diametro Tracheale • 6 mm nel bambino da 1 a 4 anni • 8 mm nel bambino da 4 a 8 anni • 10 mm nel bambino da 8 a 10 anni • dai 13 ai 15 mm nell’adolescente • dai 16 ai 18 mm nell’adulto 9

Anatomia Topografica 10

Fisiologia Assolve essenzialmente a due funzioni, aerea e di difesa 11

Funzione Aerea: • Funzione Biomeccanica • Fonazione • Deglutizione Funzione di Difesa: • Difesa Meccanica • Difesa Immunologica 12

Tracheotomia La Tracheotomia è l’apertura della parete tracheale e della cute che consente la comunicazione diretta trachea cervicale ed ambiente esterno e permette un passaggio d’aria tale da garantire una respirazione efficace. Tracheostomia La Tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale. 13

La presenza della Tracheotomia modifica l’anatomia cervicale ed altera la fisiologia respiratoria: • Riduce lo spazio morto respiratorio; • Modifica il calibro tracheale; • Apporta variazioni volumetriche dei parametri di capacità respiratoria; • Non consente il condizionamento dell’aria. 14

Problematiche: • Comparsa di enfisema; • Infezioni; • Mantenimento tramite cute-trachea; • Sede e tipo dell’apertura tracheale; • Chiusura del tracheostoma. 15

Indicazioni alla Tracheotomia • Insufficienza respiratoria acuta nelle stenosi acute che non possono essere superate con interventi minori; • Stenosi croniche della laringe e della trachea • Preliminare ad interventi di chirurgia sulla laringe o sulla trachea; • Enfisema mediastinico ed emorragia nelle vie respiratorie inferiori; • Difficoltà insormontabile all’ intubazione; • Rimozione di secrezioni; • Ventilazione a pressione positiva a lungo termine; • Prevenire l’aspirazione del contenuto gastrico; • Anomalie respiratorie; • Ventilazione assistita prolungata; • Riduzione spazio morto tracheale; • O. S. A. S. ( Obstructive Sleep Apnea Sindrome ) 16

Le Tracheotomie: Tecniche Chirurgiche 17

La tracheotomia si suddivide in: • Tracheotomia di Elezione • Tracheotomia d’Urgenza La tracheotomia di Elezione può essere: • • Tracheotomia semplice Tracheostomia Tracheotomia Skin Lined Tracheotomia Percutanea Dilatativa (Ciaglia, Blue-Rhino, Percu-Twister) • Tracheotomia Translaringea secondo Fantoni 18

Tracheotomia Semplice • Paziente supino con appoggio sotto le spalle e testa iperestesa • Anestesia • Sede 19

Procedimento Chirurgico • • Palpazione Collo Incisione cute-sottocute-fascia cervicale sup. Scollamento piani sottopellicciai e VGA Divaricazione musc. St. Cl. Mastoideo e St. ioideo 20

• Sezionamento dell’istmo tiroideo, se necessario • Esposizione della trachea 21

• Incisione della trachea tra II e IV anello tracheale • Rimozione dell’anello sezionato • Controllo dell’emostasi • Introduzione della cannula 22

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Tracheostomia • Totale: stesso procedimento chirurgico della tracheotomia semplice, ma prima di introdurre la cannula si abbocca la cute alla trachea • Parziale: si creano lembi o sportelli abboccando parzialmente la cute alla trachea 24

Tracheotomia d’Urgenza 25

• Nel caso in cui le condizioni del paziente non lo consentono si procede all’apertura della trachea attraverso la membrana cricotiroidea: Coniotomia-Cricotirotomia • In situazioni estreme si perfora lo spazio intercricotiroideo con un’ago-cannula (tipo Tracheo-quick) 26

Tracheotomia nel Bambino • E’ peculiare sia per la difficoltà che per l’impegno • Oggigiorno rappresenta un evento eccezionale 27

Tecnica “Star-Plasty” 28

Tracheotomia “Skin Lined” • Utilizzata soprattutto nel trattamento dell’OSAS 29

Tracheotomie Percutanee Dilatative Si effettuano nei Reparti di Terapia Intensiva Utilizzano un apposito kit • • TPD secondo Ciaglia Blu-Rhino Percu-Twister TPD translaringea secondo Fantoni 30

TDP secondo Ciaglia Complicanze: • Lesioni della parete posteriore • Eccessiva dilatazione praticata dai divaricatori • Creazione di false vie Controindicazioni • Collo Tozzo • Presenza di Gozzo • Età (non in minori di 18 anni) 31

Tracheotomia secondo Fantoni Presentata in veste definitiva nel 1997 con tutte le sue varianti, che si differenziano dal metodo base per aspetti secondari. L’elemento caratterizzante e la dilatazione per via translaringea. 32

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Vantaggi • • • E’ realizzabile al letto del paziente E’ rapida e pratica E’ attuabile su tutti i tipi di collo Non è una tecnica chirurgica vera e propria La quasi totale assenza di complicanze sia settiche stenotiche • E’ realizzabile anche su pazienti con ridotta motilità del collo • L’emorragia è virtualmente assente • E’ abolito il rischio di lacerazione della parete posteriore 34

Minitracheotomia Percutanea in Terapia Intensiva • E’ osteggiata per i danni iatrogeni legati alle manovre e sugli esiti a distanza • E’ sostenuta per la semplicità di esecuzione e l’efficacia clinica 35

Complicanze della Tracheotomia 36

Complicanze Intraoperatorie • • • Emorragia Lesioni alle strutture anatomiche contigue Turbe del ritmo, arresto cardiorespiratorio Complicanze Post-operatorie Precoci • • Emorragia Pneumotorace Pneumomediastino Ostruzione della cannula Dislocazione della cannula Infezioni Enfisema sottocutaneo Disfagia Complicanze Post-operatorie Tardive • • • Emorragie Stenosi tracheale Fistola tracheo-esofagea Ostruzione della cannula Dislocazione della cannula Infezioni Granulomi Fistola tracheo-cutanea Erosioni cutanee Cheloidi 37

In Base alla Gravità: Complicanze Maggiori • Arresto cardiorespiratorio • Emorragia grave • Dislocazione della cannula • Ostruzione della cannula • Pneumotorace • Pneumomediastino • Stenosi Tracheale • Fistola tracheo-esofagea • Infezioni (ascesso cervicale, mediastinite, sepsi, fascite necrotizzante) 38

Complicanze Intermedie • • • Desaturazione intraoperatoria Lesioni della parete tracheale posteriore Ab ingestis Polmonite Atelettasia Lesione della cartilagini tracheali 39

Complicanze Minori • • • Emorragia di modesta entità Enfisema sottocutaneo Granulazioni peristomali Ulcerazioni della mucosa tracheale ed della cute Infezioni della ferita Fistola tracheo-cutanea Cambio cannula difficoltoso Cheloidi Disfonia 40

Emorragie Intraoperatorie 41

Stenosi Laringotracheali • Laringee alte (sopraglottiche, glottiche) • Laringee basse o cricoidee • Tracheali alte (trachea cervicale) • Tracheali basse (trachea intratoracica) 42

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