La BPCO en Mdecine Gnrale Pierre Leydet 32

La BPCO en Médecine Générale Pierre Leydet, 32 500 Fleurance, France Roger Escamilla, Hopital Larrey 31059 Toulouse, France Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Madame J. 57 ans, cadre dans l’administration, consulte pour renouvellement de son ordonnance. Elle a une HTA contrôlée par bisoprolol 10 mg 1 cp le matin et une hypercholestérolémie traitée par pravastatine 20 mg 1 cp le soir. Elle fume 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans et est ménopausée depuis 3 ans sans hormonothérapie substitutive. Madame J. pratique régulièrement le jogging mais se déclare « un peu plus essoufflée » que d’habitude. Actuellement, elle pèse 66 kgs (+ 5 kgs en 3 ans) pour 164 cm La TA est à 130/80, la FC à 64/min, L’examen clinique est normal. 2

Madame J. , 57 ans Elle fume (18, 5 PA) Quelle prise en charge? Facteurs de risque cardio-vasculaires Spécialiste? Ordonnance? Dyspnée d’effort Traitée par bétabloquant et statine 3

Prise en charge au cabinet Arrêt du tabac Conseil minimal Bilan cardio-vasculaire car sujet à « risque fumeur » Poursuite du Béta-bloquant Traitement «bronchique » 4

Profil du patient BPCO ü Homme ou femme, de plus de 40 ans ü Fumeur ou ancien fumeur (> 10 paquet-années) ü Essoufflé (+/-) ü Symptômes bronchiques (+/-) 5

Pourquoi dépister la BPCO? ü Facilitation du sevrage tabagique ü Traitement symptomatique des patients méconnus ü BPCO facteur de risque cardio-vasculaire ? 6

Co-morbidités associées à la BPCO Pas de BPCO HTA Cardio. P Diabète Pneumonie Insuff ischémique cardiaque respir Insuff Mal pulm Cancer vasculaire Motif d’hospitalisation chez les américains de plus de 25 ans. Entre 1979 et 1991, 47. 404. 700 de BPCO (8, 5% des hospitalisations) 8 Holguin F. Chest 2005

Le PIKO 6 Minispiromètre, Valeurs fiables Réalisable lors d’une consultation Souffler 6 secondes Apprentissage Réalisable lors d’une consultation? 9

Pourquoi pas le « peak flow » ? Le DEP : • ne permet pas le diagnostic d’obstruction DEP : 60% VEMS : 40% • importantes discordances avec le VEMS • sensibilité insuffisante 10 CV

Cabinet Arrêt du tabac Conseil minimal Bilan cardio-vasculaire sujet à « risque fumeur » La BPCO : un nouveau facteur de risque cardio-vasculaire ? La recher systématiquement Poursuite du traitement + bronchodilatateur 11 Pneumologue Diagnostic de BPCO VEMS/CV<0, 7 Stade Sévérité Traitement précoce ?

VEMS/CV = 66% VEMS 2, 05 L/S (75%) BPCO stade 2 Dyspnée Bronchodilatateur 12

Mr S. 46 ans consulte pour un syndrome grippal et une dyspnée évoluant depuis 48 heures. Cet artisan plombier fume 20 à 30 cigarettes/jour depuis l’âge de 18 ans, ainsi que des cigares. Il n’a pas de passé pathologique sauf des antécédents lointains d’ulcère gastrique. Il minimise son essoufflement mais l’interrogatoire nous apprend que depuis quelques mois il est essoufflé à la montée de 3 étages et qu’il a limité son activité professionnelle. Il a également perdu 5 kgs sur l’année et pèse 72 kgs pour 182 cm. Fièvre à 38, 5, TA 140/80, FC 95/min Expectoration purulente, râles ronflants bilatéraux diffus 13

Monsieur S. , 46 ans Exacerbation de BPCO Quelle prise en charge ? d’origine infectieuse ? Il fume Consultation spécialisée ? Dyspnée d’effort depuis quelques mois Ordonnance ? Amaigrissement 14

Traitement de l’Exacerbation üAntibiothérapie pristinamycine üCorticoïdes oraux 1 mg/kg pendant 5 jours üFluidifiant + kinésithérapie üOxygénothérapie sur quelques jours? 15

Exacerbation de BPCO Corticoïdes : oui si bronchospasme, toujours? • Orale ou injectable • 0, 5 à 1 mg/kg/24 H • Brève durée 10 jours Intensifier le traitement bronchodilatateur • Nébulisation +++ Kinésithérapie +/- « fluidifiants » Antibiothérapie? 16

17 SPILF 2006

Prise en charge de la BPCO üArrêt du tabac (tabacologue) üEn raison de la dyspnée consultation avec le Cardiologue avec le Pneumologue (EFR, gazomètrie) ü Amaigrissement BPCO ? Autre étiologie? 18 Ordonnance 1 - tiotropium 18 mg: 1 capsule à inhaler le matin 2 - salmeterol 50 mgfluticasone 500 mg diskus : 1 prise matin et soir QSP 1 mois AR 3 fois

La BPCO est une affection grave Evolution spontanée (ou si prise en charge inadaptée) est grave ü 15 % de morts à 3 ans (témoins sans traitement) • 6112 patients, 875 décès • (TORCH, Carverley PM N Engl J Med 2007) ü 16 % de morts à 4 ans (patients traités sans tiotropium) • 5993 patients, 941 décès • (UPLIFT, Tashkin DP N Engl J Med 2008) 19

Mortalité chez le BPCO Etude TORCH : 6112 BPCO sur 3 ans Rabe KF N Engl J Med 2007 Exacerbation hospitalisée = mortalité élevée Risque de mourir 4, 3 fois plus élevé si 3 exacerbations/an 20 JJ Soler-Cataluna. Thorax 2005

Traitement de la BPCO Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0, 7) I : légère VEMS : > 80 % II : modérée VEMS : 50 - 80 % III : sévère VEMS : 30 - 50 % IV : très sévère VEMS : < 30 % Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale + Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée d’action si exacerbations répétées* * Seuil de VEMS en dessous duquel une association CSI + 2 LA peut être envisagée si exacerbations répétées : 50 % pour budésonide/formotérol, 60 % pour fluticasone/salmétérol 21 ± OLD Si insuffisance respiratoire Envisager les traitements chirurgicaux