la Allerjileri la Ters Etkisi 1 Herkeste oluabilecek

İlaç Allerjileri (İlaç Ters Etkisi) 1 -Herkeste oluşabilecek ilaç reaksiyonlar: A- İlaç doz aşımı ya da toksisitesi (teofilin-kasılma/ parasetemol-KC toksitesi) B- İlaç yan etkileri (antihistaminikler-sedasyon) C- Sekonder etki (EMN-ampisilin-döküntü) D- İlaç etkileşimleri (makrolit-teofilin) 2 -Duyarlı kişilerde oluşabilecek ilaç reaksiyonlar: A- İlaç intoleransı (aspirin-astım / aspirin-kulak çınlaması) B- ilaç idiyosenkrazisi (G 6 PD-primakin-hemolitik anemi) C- İLAÇ ALERJİSİ D- Yalancı alerjik ilaç reaksiyonları (psödoallerjik reaksiyonlar)

İlaç Allerjisinin İmmünolojik Mekanizması • İlaç allerjileri etki mekanizmasına göre Gell ve Coombs tarafından dört ana grupta sınıflandırılır • İlaçlara bağlı gelişen immün sistem aracılı aşırı duyarlılık reaksiyonlarında birden fazla mekanizmanın rol oynayabileceği her zaman hatırlanmalıdır

Gell ve Coombs sınıflaması • Tip I • Anafilaksi, ürtiker, anjioödem, bronkospazm • Tip III • Semptomlar son dozdan 1 -3 hafta sonra ortaya çıkar. • Serum hst, vaskülit, bazı ürtikerler, ateş • Tip II • Tip IV • Hemolitik anemi, trombositopeni, nötropeni, • Kontak duyarlılığı, makülopapüler döküntüler ve interstisyel nefrit ilaç ateşi

Tip IV İlaç Allerjisi • Kutanöz ilaç reaksiyonlarının çoğu bu sınıftadır • İki tip reaksiyon söz konusudur • Topikal uygulanan veya sistemik olarak alınan ilaçlara karşı gelişen reaksiyonlar.

Egzamatöz (Morbiliform ya da Makülopapüler) İlaç Erüpsiyonları • Kütanöz ilaç erüpsiyonlarının en sık görülen tipidir (%95) • Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu düşünülmektedir • İnfant ve küçük çocuklarda (nispeten seyrek) • İlaç alımından 1 -3 hafta sonra (ortalama 10 gün) başlar • Ancak daha önce duyarlaşmış ise 2 -3 gün sonra başlar

Egzamatöz (Morbiliform ya da Makülopapüler) İlaç Erüpsiyonları • Tedavide • Sorumlu ilacın kesilmesi gerekir • İlacın kesilmesinden sonra 2 -6 haftada iyileşir • İlaç tekrar kullanıldığında sıklıkla nüks eder • Genellikle deskuamasyonla bazen de postinflamatura hiperpigmentasyonla iyileşir • İlacı mutlaka kullanması gerekiyorsa farklı kimyasal yapıdaki ilaçlar kullanılmalıdır • Kaşıntı için lokal kortikosteriodler ve sistemik antihistaminikler verilebilir • Şiddetli reaksiyonlarda 1 mg/kg/G prednizolon verilebilir.

Egzamatöz (Morbiliform ya da Makülopapüler) İlaç Erüpsiyonları

Ürtiker ve Anjioödem • İlaç döküntüleri içinde ikinci sıklıkta görülürler • İlaçlar genellikle akut ürtikere neden olurlar • Ürtikere sıklıkla anjioödem nadiren anaflaksi eşlik eder • İlaca bağlı tek başına anjoödem nadirdir • İlaca bağlı ürtiker daha şiddetlidir • Lezyonlar aynı yerde 24 saatten uzun kalmaz

Ürtiker ve Anjioödem

Serum Hastalığı ve Serum Hastalığına Benzer Reaksiyon (SH/SHBS) • Serum hastalığında : At serumu, yabancı proteinlerin verilmesi ile ortaya çıkar ve immün kompleks depolanması vardır • Serum hastalığı-benzeri reaksiyon : Antibiyotik tedavisi sonrası (öz. semisentetik bir sefalosporin olan sefaklor ile) ortaya çıkar • Patogenezde Tip III reaksiyon düşünülmektedir

Serum Hastalığı ve Serum Hastalığına Benzer Reaksiyon (SH/SHBS) • Tedavi: • İlk olarak sorumlu ilaç kesilir • Tedavi kesildikten 2 -5 gün sonra düzelir • Sistemik antihistaminikler ve lokal steroidler • Antiinflamatuar ilaçlar (atralji) • Kısa süreli oral steroidler (şiddetli vakalarda)

Serum Hastalığı ve Serum Hastalığına Benzer Reaksiyon (SH/SHBS)

İlaca Bağlı Vaskülit • Bu tablo her yaşta görülebilir (En sık üçücü dekadda ) • Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonudur • Kutanöz vaskülit hastalarının %10’u ilaca bağlıdır • Lökositoklastik vaskülitli hastalarda CBC, TİT, gaitada gizli kan, böbrek foksiyonları mutlaka tetkik edilmelidir

İlaca Bağlı Vaskülit • Tedavi: • Deri tutulumu olan olgularda -Topikal/sistemik steroidler, -Kolşisin veya sülfonlar kullanılır • Sistemik tutulum olan olgularda ise -Azathipurin, -Methotreksat -Siklofosfamid gerekebilir

İlaca Bağlı Vaskülit

İlaca Bağlı Aşırı Duyarlılık Sendromu (İBHS) • Eozinofil ve sistemik semptomlarla seyreden “ilaç döküntüsü sendromu” veya “ilaca bağlı gecikmiş multiorgan hipersensitivite sendromu” olarak da bilinir • Antiepileptik ve sülfonamid kullananlarda 1/10. 000 oranında görülür

Tanı Kriterleri • Kutanöz ilaç reaksiyonu* • Hematolojik bozukluklar * Eozinofil (1500 mm³↑) • Sistemik tutulum * LAP (en az 2 cm çaplı) veya Hepatit (transaminazların normalin en az 2 katı) İnterstisyel nefrit veya İnterstisiyel pnömoni veya kardit *Üç tanı kriterinin bulunması durumunda tanı konur veya

İlaca Bağlı Aşırı Duyarlılık Sendromu (İBHS) • Tedavi: • Mortalite yaklaşık %10’dur. • Prognoz karaciğer tutulumu ile ilişkili olup, hepatit varlığında motralite %50 civarındadır. • Hemen ilaç kesilmelidir. • Destek tedavisi yapılmalıdır. • Erüpsiyonlar için: Topikal steroidler Islak pansuman Oral antihistainikler kullanılabilir • Sistemik steroidler (1 -2 mg/kg/G) ile iyi sonuçlar alındığını bildiren yayınlar vardır.

Eritema Multiforme (EM) • Akut kendini sınırlayan bir inflamatura hastalıktır • Prodromal belirtiler belirgin değildir • EM lezyonları aynı lokalizasyonda 7 gün süreyle kalabilir • Etiyolojide; HSV-1, HSV-2 (%50) Diğer viruslar İlaçlar (%10) • İlaçlara bağlı EM, HSV ile ilişkili EM tablosuna göre daha şiddetlidir • 1 -4 hafta içerisinde herhangi bir iz bırakmaksızın iyileşir • Olguların çoğunda nüks gözlenir • Tekrarlayıcı olgularda HSV infeksiyonunun bulunma oranı yüksektir

Eritema Multiforme

Eritema Multiforme • Eritema multiforme, SJS, TEN muhtemelen aynı hastalığın farklı klinik tipleridir • TEN, SJS’nun şiddetli formu olarak kabul edilir • SJS’u TEN tablosuna ilerleyebilir • Bu iki tablonun ayrımında temel alınan nokta; hastalığa katılan vücut yüzeyi oranıdır • %10’nun altında bir deri alanı tutulmuşsa SJS • %10 -30 oranında tutulum SJS-TEN overlap • %30’un üzerinde tutulum varsa TEN olarak kabul edilir

Stevens-Johson Sendromu (SJS) • Daha çok çocuklarda görülen, deri ve mukozaların etkilendiği büllöz bir hastalıktır • Epidermal kayıp %10’na yaklaşır • Dudaklar (kalın, hemorajik kurutlar karekteristiktir) • Travma ile büller gelişir (Nikolsky belirtisi pozitiftir) • Mortalite %1 -10 arasında değişir

Stevens-Johson Sendromu

Toksik Epidermal Nekrolizis (TEN) • Deri ve mukozaların etkilendiği büllöz bir hastalıktır • TEN’de döküntü yaygın ve birleşme eğilimindedir • Çoğu kez ilaç kullanımı (%80 -95) • Bazen bir infeksiyonu takiben ortaya çıkar • TEN’de mortalite %5 -50 arasında değişir

Toksik Epidermal Nekrolizis

Toksik Epidermal Nekrolizis-Tedavi • SJS ve TEN’li vakalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir • Tüm ilaçlar kesilmelidir • Tedavinin esasını lokal yara bakımı (katı vazelin veya lokal antibiyotiklerle) ve destek tedavisi oluşturur • Profilaktik antibiyotik önerilmez • İyileşme en az 3 -6 haftalık bir süreyi gerektirir • Özellikle mukozal iyileşme sikatris ile sonlanabilir

Toksik Epidermal Nekrolizis • Kortikosteroidler ile başarılı sonuçlar alınmıştır (öz. hastalığın erken dönemi de) • Bazen steroidlerin kendisi TEN tablosuna yol açabilir • Ayrıca ağır ve ilerlemiş vakalarında kortikosteroidlerin kontrendike olduğu belirtilmektedir • IVIG kullanımı ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir • Hemodiyaliz, plazmaferez, siklofosfamid, siklosporin, pentoksifilin, nötropenili hastalarda G-CSF kullanımın deneme aşamasında olan ilaçlardır • Hastalık aktivitesi durmadan nekrotik dokular debride edilmemelidir

Fiks İlaç Erüpsiyonu • Sorumlu ilaç her kullanıldığında aynı yerde veya yerlerde erüpsiyon görülmesi ile karekterize değişik bir hipersensitivite reaksiyonudur • Sorumlu ilacın tekrar kullanılmasıyla lezyon sayısı ve büyüklüğü ile hiperpigmentasyonda artış olur

Fiks İlaç Erüpsiyonu • Tanı: -Yama testi yardımcı olabilir (lezyonlu bölgeye). -Oral provakasyon testi uygulanabilir (yarı doz ile). -Biyopsi rutin bir işlem değildir • Tedavi: -Sorumlu ilaçtan kaçınılmalı -Topikal steroidler verilir • Hiperpigmentasyon uzun dönemde düzelir

Fiks İlaç Erüpsiyonu

İlaca Bağlı Eritema Nodozum • Bileteral, 1 -5 cm çapıda, ağrılı, ısı artışı olan nodüler lezyonlar şeklinde görülür • Tedavide -Yatak istirahati -Bacak elevasyonu -Salisilatlar ve NSAİİ • Kontrol altına alınamayan olgularda -Potasyum iyodür ve kolşisin • Bu tedaviye cevap vermeyen olgularda -Sistemik steroid tedavisi gerekebilir.

İlaca Bağlı Eritema Nodozum

İlaca Bağlı Akneiform Döküntüler • Morfolojik olarak akne vulgarisi taklit eder • En sık neden sistemik kortikosteroidlerdir • İnhale steroidler de akneiform lezyonlara neden olabilir

İlaca Bağlı Akneiform Döküntüler

Akut Jenaralize Ekzantematöz Püstülozis (Toksik Püstüloderma) • Genellikle antibiyotik (penisilin ve makrolid) kullanımı sonucu ortaya çıkan bir tablodur • Tip III ve Tip IV reaksiyonları sorumlu • İlaç alındıktan birkaç gün sonra (ortalama 24 saat) ani ateş ve lökositoz, döküntü ortaya çıkar

Akut Jenaralize Ekzantematöz Püstülozis (Toksik Püstüloderma)

İlaç Ateşi • Herhangi bir ilaç ile oluşabilir • Mekanizması tam olarak bilinmemektedir • İlaç ateşi sık olarak eozinofili, lökositoz, ESR yüksekliği ve döküntü ile birlikte olabilir • Karekteristik bir ateş eğrisi yoktur • Beraberinde titreme görülebilir • Hastanın genel durumu infeksiyon kökenli ateş tablosuna göre daha iyidir • Sorumlu ilacın kesilmesinden 48 -72 saat içinde ateş normal düzeye gelir

İlaca Bağlı Pigmentasyon • Akkiz hiperpigmentasyonların yaklaşık %20’sinin nedeni kullanılan ilaçlardır • İlaca bağlı pigmentasyon ilacın veya metabolitlerinin direkt deride depolanması ya da • Deride gelişebilecek nonspesifik bir inflamasyon sonucu ortaya çıkabilir • Bazı ilaç kullanımlarında tablonun özellikle güneş gören yerlere yoğunlaşması ilacın ultraviyole eşliğinde melanin sentezini artırdığını düşündürmektedir

İlaca Bağlı Pigmentasyon

Kırmızı Adam Sendromu • Vankomisinin İV infüzyonu ile oluşan bir reaksiyondur • İnfüzyon sırasında ensede başlayan ve giderek yüz, göğüs, ve kollara yayılan eritematöz maküler lezyonlar ortaya çıkar • Tabloya kaşıntı, hipotansiyon, bazı olgularda da anjoödem eşlik edebilir • Reaksiyonun nedeni kanda hızla artan histamindir (nonspesifik histamin salımına bağlı) • Vankomisinin yavaş infüzyonu ve tedavi öncesi antihistaminik verilmesi önleyici olabilir

Eksfoliyatif Dermatit/Eritroderma • İlaca bağlı reaksiyonların en tehlikeli tablolardan biridir • İlaca bağlı eksfoliyatif dermatit bütün eksfoliyatif dermatit olgularının %15’ini oluşturur • Genellikle ilaç alımından 1 -2 hafta sonra gelişir • Önce deri kıvrımlarında eritem ve eksüdasyon başlar ve jeneralize olur • Bütün vücutu kaplayan kaşıntı, eritem ve skuamla karekterize bir reaksiyondur

Eksfoliyatif Dermatit/Eritroderma • Tedavi: • Sorumlu ilaç hemen kesilmeli • İlaç kesilmezse ölüm görülebilir • Deri nemlendirilmeli • Sıvı-elektrolit ve infeksiyon takibi • İyileşme döneminde hiperpigmentasyon, saç kaybı ve tırnak kaybı görülebilir

Psödoallerjik Reaksiyonlar • Semptomları tamamen alerjik ilaç reaksiyonlarına benzer • İmmünolojik mekanizmaların rol almaz • Mast hücreleri ve bazofillerden mediatörlerin direkt salınımı sonucu gelişir • İlaçların alternatif kompleman yolunu aktive etmesi sonucu oluşan anaflatoksinler (C 3 a, C 5 a) mast hücreleri ve bazofillerden mediatör salınımına yol açabilir

İlaç Allerjilerinde Tanı yöntemleri • İn vivo Testler -Deri testleri (prick, intradermal ve patch testi) -Provakasyon testi • İn vitro Testler -Spesifik Ig. E ölçümü -Serum triptaz ölçümü -Bazofillerden histamin salınımı -Bazofil aktivasyonunun flow sitometrik yöntem ile gösterilimesi (FAST) -Hücresel allerjen uyarım testi (CAST) -İlaç spesifik Ig. G ve Ig. M Ab ölçümü -Kompleman aktivasyonu ölçümü -Lökosit transformasyon testi -idrar ve serum lökotrien düzeyleri