La Academia de Mrida Comisin de Biotica 1

La Academia de Mérida Comisión de Bioética 1 era. Conferencia 50 Años de la Declaración de Helsinki Ética de la investigación con humanos 18 de junio de 2014 Ximena Páez Facultad de Medicina Universidad de Los Andes

I. Introducción II. Evolución Declaración Helsinki 1964 -2013 III. Declaración actual 7 tima revisión IV. Reflexiones finales X. Páez ULA 2014

I. Introducción X. Páez ULA 2014

¿De qué se trata este tema? X. Páez ULA 2014

La Academia… Collegium Sapientiae, Freiburg University, 1497 En: H. L. Fred. Dishonesty in Medicine Revisited. Texas Heart Institute Journal 35: 6 -13, 2008 http: //texasheart. org/Education/THIJournal/upload/351_Fred. pdf : X. Páez ULA 2014

El propósito fundamental: La búsqueda honesta de ¡LA VERDAD! X. Páez ULA 2014

Sobre la declaración y el autor ¿Qué es este documento? ¿Quiénes son sus autores? Asociación Médica Mundial AMM ¿Qué se ha dicho sobre ella? ¿En qué reside su autoridad? ¿Quiénes deben conocerla? X. Páez ULA 2014

II. Evolución 1964 -2013 • Antecedentes • Del establecimiento de AMM a Helsinki • Revisiones y clarificaciones X. Páez ULA 2014

II. Evolución de Helsinki (Do. H)… Antecedentes • Hipócrates • Otros Código Nüremberg 1947 • Declaración de Ginebra 1948 Código Internacional de Ética Médica 1949 X. Páez ULA 2014

Código Nüremberg 1947 - 1949 Consentimiento http: //ivarfjeld. files. wordpress. com/2009/07/mengele 2. jpg Art. Nº 1 • • El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial Se debe informar de qué se trata el estudio Debe basarse en conocimiento previo Evitarse sufrimiento innecesario Debe ser ejecutado por científicos calificados Se debe pesar riesgos vs beneficios El sujeto experimental puede terminar su participación El investigador debe terminar experimento si ve que puede causar daño al sujeto X. Páez ULA 2014

II. Evolución Do. H… Del establecimiento AMM a Do. H 1964 1946 Londres 1947 París 1 era Asamblea 1953 Comité de Ética 1962 Código de Ética sobre Experimentación Humana BMJ 1964 Do. H 18 Junio en Helsinki AMM X. Páez ULA 2014

II. Evolución Do. H… Original 1964 11 artículos 3 secciones “Recomendaciones para guiar a los doctores en la investigación clínica” Consentimiento puede delegarse a representante legal X. Páez ULA 2014

II. Evolución Do. H… Revisiones y clarificaciones 1975 -2013 Términos, lenguaje, traducciones X. Páez ULA 2014

Declaración Helsinki 1964 “Recomendaciones para guiar a los doctores en la investigación clínica” Declaración Helsinki 2013 “Principios éticos para la investigación médica que involucra sujetos humanos” X. Páez ULA 2014

Helsinki junio 1964, Asamblea Nº 18 y revisada en : 1 era. Tokio, octubre 1975 2 da. Venecia, octubre 1983 3 era. Hong Kong, septiembre 1989 4 ta. Somerset West, octubre 1996 5 ta. Edinburgo, octubre 2000 Notas de clarificación Washington, octubre 2002 Tokio, octubre 2004 6 ta. Seúl, octubre 2008 7 tima. Fortaleza octubre 2013, Asamblea Nº 64 X. Páez ULA 2014

II. Do. H Revisiones 1975 - 2013 Revisiones 1 era. Tokio, octubre 1975 2 da. Venecia, octubre 1983 3 era. Hong Kong, septiembre 1989 4 ta. Somerset West, octubre 1996 X. Páez ULA 2014

1 era. Revisión Tokio, octubre 1975, Nº 19 22 artículos, se mantiene estructura • • Guía investigación por 25 años 1975 a 2000 A todos los médicos Protocolo revisado por COMITÉ INDEPENDIENTE Gran atención al consentimiento informado Asegurar mejor método probado Actuación ética de autores y editores Respeto animales de laboratorio y ambiente «El sujeto primero por encima de los intereses de ciencia y sociedad» X. Páez ULA 2014

Declaración de Helsinki 1975 • Documento que debe ser conocido, discutido y aplicado por todos los que vayan a hacer investigación con participantes humanos • Investigación sujeta a normas éticas • Investigación descrita claramente en un protocolo • Protocolo debe ser evaluado por un Comité de Ética X. Páez ULA 2014

Consent imiento No efectos adversos opciones Lista efectos Beneficencia Respeto participantes Justicia David Zinn. Consentimiento Proceso Diseño de un formulario de consentimiento informado El Comité… F. H. Steneck. Introduction to the Responsible Conduct of Research. ORI. http: //ori. hhs. gov/documents/rcrintro. pdf X. Páez ULA 2014

Para velar por el respeto y protección de los seres vivos en la investigación, están los Comités de Ética X. Páez ULA 2014

No hay nada en la ciencia o investigación que pueda estar por encima de los participantes en los estudios ¡Primero el participante! Enseñar y actuar en consecuencia X. Páez ULA 2014

Experimentos con animales ¡Trato humano de los animales! X. Páez ULA 2014

2 da. Revisión Venecia, octubre 1983, Nº 35 Cambio término doctores por médicos Asentimiento en menores 3 era. Revisión Hong Kong, septiembre 1989, Nº 41 Más sobre comité independiente X. Páez ULA 2014

Otras guías 1979 Reporte Belmont “Principios éticos básicos y guía para protección de sujetos humanos de investigación” National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research 1983 Pautas CIOMS “Guías éticas internacionales para investigación biomédica que involucra sujetos humanos” Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) X. Páez ULA 2014

Estudio Tuskegee USA 1932 -1972 Estudio de la historia natural de la sífilis La enfermera y el paciente http: //thejuxtapositionape. blog. com/2011/12/03/stud y-of-untreated-syphilis-in-negro-males/ http: //www. usrf. org/uro-video/Tuskegee_2004/Figure%201(A)Eunice-Rivers. jpg https: //www. msu. edu/course/hm/546/tuskegee. htm X. Páez ULA 2014

4 ta. Revisión Somerset West, octubre 1996, Nº 48 Debate del Uso de placebo • Ensayos clínicos 1994 - 1996 Uso de diferentes estándares en países desarrollados vs. países en tercer mundo • Publicaciones P. Lurie y SM Wolfe 1997 • Editoriales 1997 New England Journal Medicine NEJM British Medical Journal BMJ X. Páez ULA 2014

Cuidado con ensayos clínicos… http: //www. northshorelij. com/images/fbi/Cli nicaltrials. jpg http: //www. nature. com/naturejobs/2006/060622/images/nj 7 096 -1022 a-i 1. 0. jpg http: //www. medem. com/medem/images/jamaarchives/jama_cancerbasics_lev 20_clinicaltrials_jpp_01. gif Ofertas de compañías farmacéuticas Ojo! con entusiasmo por estudios multicéntricos X. Páez ULA 2014

Sigue ocurriendo… ¡Usted toma los riesgos, nosotros cosechamos Estudi los beneficios! o c o Droga n s Marvin E. Herring. Cartoon ethics. www. kennedyhealth. org/Media/. . . /Cartoon%20 Ethics. ppt X. Páez ULA 2014

Ensayos clínicos • Fase I: En pocos sujetos sanos voluntarios para ver efectos colaterales de la droga • Fase II: En pocos pacientes para ver efectos terapéuticos de la droga • Fase III: En muchos pacientes para probar eficacia droga vs. drogas conocidas • Fase IV: En grandes grupos de población luego de la comercialización X. Páez ULA 2014

«Se debe ir hacia un solo estándar internacional de ética de la investigación» P. Lurie, SM Wolfe Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus in developing countries. Sounding Board. NEJM 1997; 337: 853 -56 X. Páez ULA 2014

«No queremos un estudio científico muy correcto si tiene fallas éticas, es posible en muchos casos, tener rigor científico y ético» «…para sobrevivir es necesario hacer el trabajo lo más rápido con mínimo de obstáculos. Cuando esto prevalece, entonces no estamos lejos de Tuskegee. » Tuskegee M. Angell The ethics of clinical research in the third world Editorial NEJM 1997; 337: 847 -49 X. Páez ULA 2014

« La gente pobre del mundo en desarrollo sino se beneficia de los hallazgos, no debería ser usada» «La comunidad científica tiene responsabilidad de asegurar que toda la investigación científica sea conducida éticamente» P. Wilmshurst Scientific inmperialism Editorial BMJ 1997; 314: 840 X. Páez ULA 2014

5 ta. Revisión Edinburgo, octubre 2000, Nº 51 Gran reestructuración, adiciones y cambios significativos 32 artículos • Investigar para mejorar bien común e individual • • • Monitoreo de la investigación Principios éticos sobre leyes y regulaciones Justicia social y beneficio en comunidades • Revisión de datos y materiales humanos • • Publicación de resultados negativos Declaración de conflictos de interés X. Páez ULA 2014

“El conflicto de interés es un tópico complejo e importante, ya que el juicio imparcial está en riesgo” Vivian Weil Center for Study of Ethics in the Profession Illinois Institute of Technology En The Responsible Researcher: Paths and Pitfalls, 1999. p. 46 X. Páez ULA 2014

El Conflicto de Interés es una situación, NO es una conducta X. Páez ULA 2014

5 ta. Revisión Edinburgo, octubre 2000 • Placebo se puede usar sólo cuando NO existe método probado • Acceso al mejor tratamiento identificado en el estudio • Cuando se use terapias innovadoras no probadas deben investigarse y los resultados publicarse X. Páez ULA 2014

5 ta. Revisión Edinburgo, octubre 2000 «Deben aplicarse los estándares de atención de países desarrollados en cualquier investigación con humanos» X. Páez ULA 2014

Sigue debate sobre uso de Placebo Notas de clarificación: Washington, octubre 2002 Nº 53 Pudiera ser “aceptable éticamente” por razones metodológicas o condiciones menores donde el riesgo de daño es bajo ¡Es inclinación de AMM a aceptar uso de placebo! X. Páez ULA 2014

Notas de clarificación: Tokio, octubre 2004 Nº 55 Atención post-ensayo algo a considerar pero NO con absoluta obligación X. Páez ULA 2014

6 ta. Revisión Seúl, octubre 2008, Nº 59 35 artículos Menos debate Muchos puntos iguales • Mayor protección a vulnerables Suspensión de estudios sino cumplen principios éticos • • Uso de placebo como en Clarificación 2002 Cuidar intereses de pacientes en post-ensayo acceso a la mejor atención probada • Mayor preocupación por salud pública y necesidades de comunidades X. Páez ULA 2014

PROHIBIDO Investigar: • Si existe un método alterno de eficacia comparable a la investigación con seres humanos los riesgos son desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales • Sin autorización de autoridad competente • Sin evaluación multidisciplinar e independiente de pertinencia científica y ética • Sin información sobre derechos y garantías, sin consentimiento informado libre, explícito, escrito y revocable. I. Maglio. Ética en Investigación Clínica Declaración de Helsinki. AMM. Seúl. Corea. 2008. http: //www. confemel. com/asambleas/decl_helsinki_controversias_seul 2008. pdf X. Páez ULA 2014

FDA, Do. H y uso de placebo Do. H 1996 4 ta. revisión: No se puede usar placebo si hay método efectivo probado FDA decidió seguir sólo hasta 3 era. revisión 1989 FDA en 2006 anuncia que no seguirá a Do. H FDA en 2008 no incorpora más a Do. H y la sustituye por Good Clinical Practice X. Páez ULA 2014

FDA, Do. H y uso de placebo Puerta abierta a decisiones éticamente inaceptables. «FDA arriesga enviar mensaje que las consideraciones éticas son elásticas cuando los sujetos de investigación viven a medio mundo de distancia» Editorial Trials on trial Nature 2008; 453: 427 -28 X. Páez ULA 2014

Ensayo clínico Pfizer 1996 en Nigeria sin consentimiento informado Juicio USA marzo 2009 Alien Tort Statute* Lo que contravenga Art. 1 Código de Nüremberg es crimen contra la humanidad “Consentimiento Informado es Norma de Derechos Humanos Internacionales” G. J. Annas. Globalized Clinical Trials and Informed Consent NEJM 2009; 360: 2050 -53 * Estatuto de reclamación por agravios contra extranjeros X. Páez ULA 2014

«… los principios éticos para la investigación… no deben variar dependiendo del origen de los fondos o de la ubicación de la investigación» Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues Moral Science: Protecting participants in human subjects of research. 2011 www. bioethics. gov X. Páez ULA 2014

III. Declaración actual • Características Do. H 2013 • Elogios y críticas X. Páez ULA 2014

Declaración Helsinki 1964 “Recomendaciones para guiar a los doctores en la investigación clínica” 11 artículos, 700 palabras, única guía Declaración Helsinki 2013 “Principios éticos para la investigación médica que involucra sujetos humanos” 37 artículos, 2000 palabras, más guías X. Páez ULA 2014

50 años de la Declaración en Helsinki 1964 7 tima. Revisión al público en 2013 hasta la aprobación final Fortaleza, octubre 2013, Asamblea Nº 64 X. Páez ULA 2014

Lo que dice la AMM… « Hemos pasado 2 años consultando nuestros miembros nacionales, expertos extranjeros y público y estamos satisfechos que tenemos hoy una declaración que exige mayor transparencia en la investigación médica, mayor responsabilidad y mayor seguridad del paciente. Los cambios también ponen más obligaciones en los patrocinadores de investigación, en los investigadores y en los gobiernos anfitriones para proteger a los sujetos de investigación » Margaret Munghera Presidente AMM X. Páez ULA 2014

Organización Do. H 2013 1. 12 secciones 37 artículos Preámbulo 2. Principios generales (15 artículos) 3. Riesgos, molestias, beneficios 4. Grupos e individuos vulnerables 5. Requisitos científicos y protocolos de investigación 6. Comités de investigación ética 7. Privacidad y confidencialidad 8. Consentimiento informado (8 artículos) 9. Uso de placebo 10. Provisiones post-ensayo 11. Registro de investigación y publicación de resultados 12. Intervenciones no probadas en práctica clínica X. Páez ULA 2014

50 años de la Declaración en Helsinki 1964 7 tima. Revisión 2013 Elogios P. Ndebele, Zimbabwe • Acceso a ensayos clínicos de los grupos sub-representados • Compensación y tratamiento a afectados • Relevancia a países con pocos recursos: acceso a intervenciones probadas y atención post ensayo, intervenciones no probadas cuando no hay probadas • Consentimiento en comunidades • Información pública sobre ensayos y resultados negativos • Énfasis sobre importancia de comités de ética X. Páez ULA 2014 P Ndebele. The Declaration of Helsinki 50 years later. JAMA en línea octubre 19, 2013

50 años de la Declaración en Helsinki 1964 7 tima. Revisión 2013 Elogios Millum et al, USA • Mejor organizada, secciones más claras, precisa y probablemente más efectiva en proteger a participantes • Planes de compensación para participantes afectados • Divulgación de resultados incluso los negativos X. Páez ULA 2014

50 años de la Declaración en Helsinki 1964 7 tima. Revisión 2013 Críticas Millum et al, USA • Debería ser declaración de principios perdurable • Debería dirigirse a médicos y otros profesionales • Considera que aun hay fallas en consentimiento para exceptuar a adultos competentes en algunos casos • No señala cuando pedir consentimiento para muestras biológicas en el futuro X. Páez ULA 2014

50 años de la Declaración en Helsinki 1964 7 tima. Revisión 2013 Críticas Millum et al, USA Problemas en riesgos La investigación todavía puede ser ética cuando los riesgos a participantes son bajos y los beneficios a la sociedad grandes Problemas en investigación en comunidades pobres Confusión sobre vulnerabilidad, no sólo son los pobres Se necesita estrategias diferentes para protección de vulnerables X. Páez ULA 2014

50 años de la Declaración en Helsinki 1964 7 tima. Revisión 2013 Críticas Millum et al, USA Problemas en uso de placebo Do. H evitaría investigación vital que podría mejorar condiciones de los que están peor. Ej. Ensayo con antiorretrovirales en Africa 1999 J. Millum, D Wendler, EJ Emanuel The 50 th anniversary of the Declaration of Helsinki. Progress but many remaining changes JAMA en línea octubre 19, 2013 X. Páez ULA 2014

IV. Reflexiones finales Do. H la GUÍA para la investigación con participantes humanos • • Impacto sobre otros documentos Citas sobre Investigación con Humanos X. Páez ULA 2014

Impacto Do. H sobre otros documentos • CIOMS- OMS • ICMJE • FONACIT Min PP Ciencia, Tecnología e Innovación, Venezuela X. Páez ULA 2014

• Council for International Organizations of Medical Sciences CIOMS-OMS 1983, 2002 «Guías éticas internacionales para la investigación biomédica que involucra sujetos humanos» Incluye Do. H 5 ta. revisión 2000 en el apéndice X. Páez ULA 2014

• International Commission of Medical Journal Editors ICMJE 2010, 2013 «Recomendaciones para la conducción, reporte, edición y publicación de trabajo académico en revistas médicas» Menciona seguir Do. H 6 ta. revisión 2008 X. Páez ULA 2014

• FONACIT Min PP Ciencia Tecnología e Innovación Comisión de Ética, Bioética y Biodiversidad 2011 «Código de ética para la vida» Menciona Do. H 3 era. revisión 1989 X. Páez ULA 2014

Citas sobre Investigación con Humanos «… la habilidad para hacer ciencia es cada vez mejor y mejor, pero poco esfuerzo se ha hecho en mantener la excelencia ética» SR Benatar Surafrica 2000 X. Páez ULA 2014

Citas sobre Investigación con Humanos «… ¿la existencia de códigos eleva el estándar ético en la investigación médica? . . . … qué indica cuando la respuesta al texto es: ¿cómo hago para evadir esto? en lugar de: ¿cómo puedo en mi investigación cumplir con los estándares esperados? » RV Carlsson et al. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 695 -713 X. Páez ULA 2014

Citas sobre Investigación con Humanos « Nuestro gran reto es comprender y aceptar completamente que en toda investigación con humanos, la Ética y la Ciencia son inseparables - un estudio debe estar conforme a estándares éticos o no debería realizarse y debe ser científicamente sólido o no puede ser ético. El uso de un buen diseño de investigación y adherencia a principios éticos resultaría en la conducción de una investigación válida, confiable y éticamente aceptable en cualquier país. Si podemos aceptar este concepto que parece simple, los dilemas éticos no se desvanecerán ni se harán repentinamente fáciles de resolver, pero tendremos una probabilidad menor de conducir actividades en nombre de la ciencia que sean irrespetuosas o dañinas a otros. » G Koski, SL Nightingale NEJM 2001; 345: 136 -38 X. Páez ULA 2014

Conclusión Un nuevo comité revisor en la ciudad debe contribuir al fomento de investigaciones honestas que resulten en beneficio de la sociedad, y a reducir en lo posible, problemas por desconocimiento, por falta de reglas, por supervisión y evaluaciones inadecuadas X. Páez ULA 2014

NO se debe hacer ningún estudio en el que no se asegure: • • Validez científica Protección y seguridad de participantes X. Páez ULA 2014

Hay que aceptar que… ¡No se puede guiar a alguien en algo que uno no hace o no sabe hacer! De ahí el valor de estas conversaciones… X. Páez ULA 2014

Comités de Bioética locales Para evaluar ANTES y hacer seguimiento de investigaciones * CDCHTA - ULA 2006 * Bioterio – ULA 2008 * División Postgrado Medicina 2011 * Academia de Mérida 2013 X. Páez ULA 2014

Gracias pacap@ula. ve X. Páez ULA 2014