L assistenza oncologica nelle piccole isole I trattamenti

L’ assistenza oncologica nelle piccole isole. I trattamenti integrati. Isola di ponza- Aula museale 24 -25 maggio 2013 RADIOTERAPIA. Personalizzazione dei trattamenti Dr Giancarlo Arcangeli

L’ Appropriatezza……………… ……. la necessità di trattamenti qualitativamente adeguati sia nell’ambito della prescrizione, che in quello dell' impostazione e dell' esecuzione……. .

Ottimizzazione del Trattamento • • TRATTAMENTO Approccio Multidisciplinare RT (volumi, frazionamento, dose, tempo, tecnologia) RT/Chemio. Terapia RT/Farmaci Biologici TUMORE fattori prognostici convenzionali (stadio, grado, . . . ) parametri biologici (proliferazione, ipossia, …) PAZIENTE performance status comorbidità

Ottimizzazione trattamento TRATTAMENTO 1. Approccio Multidisciplinare

L’approccio multidisciplinare Ridurre al minimo le scelte inadeguate per il singolo paziente attraverso collegialità delle decisioni cliniche portino ad un iter diagnostico terapeutico ottimale.

Ottimizzazione Trattamento TRATTAMENTO 2. RT (volumi, tecnica, frazionamento, dose, tecnologia)

PET e definizione dei volumi RT ( From the “black and white” to the colored pictures )

BTV – Biological Target Volume L’Imaging Multimodale è una guida per definire non solo DOVE ma anche COME il trattamento radiante debba essere somministrato From M. Alber, M Schwraz, Seminario Pezcoller 2006

La 3 D-CRT è stata la porta d’ingresso della IMRT, IMRT che ne rappresenta un’evoluzione. RT C 3 D- IM RT

§ Con la 3 D-CRT si è per la prima volta ricostruito in tre dimensioni sia il target che gli organi a rischio. § La tecnica ha consentito la produzione degli istogrammi dose volume (DVH) da cui desumere: 1)l’adeguata copertura del target. 2)il rispetto delle restrizioni di dosevolume per gli organi a rischio.

§ La tecnica 3 D-CRT ha di conseguenza reso possibili programmi di “dose escalation”. Molte neoplasie infatti non sono controllate per insufficienza della dose erogata.

Le nuove tecnologie Rapid. Arc Vmat Tomoterapia

Ottimizzazione del trattamento la radioterapia RT adattativa Immagini: CT/PET/MRI Precisione Accuratezza Efficienza IMRT and VMAT Radiochirurgia and SBRT

Tumor heterogeneity in rectal cancer Risposta Completa Risposta Parziale No Risposta

Valentini V et al. JCO 2011

Valentini V et al. JCO 2011

van Stiphout RG et al. R & O 2011

Disegno studio convenzionale Braccio A trattamento convenzionale R Braccio B Trattamento sperimentale

Disegno studio. Adattativo Braccio A RT + 1 farmaco R Surgery descalation Braccio B Parte come A RT intesification CT intesification Low risk Medium risk High risk 2 drugs S

Ottimizazione Trattamento 1. Radiochemioterapia

Scopo della radio-chemioterapia • Inattivare le cellule tumorali all’interno dell’ area irradiata • Inattivare le cellule tumorali al di fuori del campo di trattamento • Sensibilizzare le cellule tumorali all’ irradiazione

Rappresentazione grafica delle differenti modalita` di trattamento utilizzate per eliminare il carico tumorale.

Chemioterapici che potenziano l’effetto delle radiazioni

Ottimizzazione Trattamento TRATTAMENTO 1. Radioterapia e farmaci biologici

FATTORE DI CRESCITA EPIDERMIDE Nyati et al, Nature 2006; 6: 876 -885

Combinazione di RT con farmaci molecolari: una strada promettente I meccanismi radiobiologici di risposta alle radiazioni da parte dei tumori e dei tessuti sani sono ormai ben noti. Molti target molecolari sono differentemente espressi tra tumore e tessuti normali. Offrono la possibilità di modulare la risposta alle radiazioni sia nel tumore che nei tessuti normali favorendo il guadagno terapeutico.

Combinazione di RT con farmaci molecolari: una strada promettente La radioterapia è estremamente efficace nell’eradicare le cellule clonogeniche; le recidive spesso derivano da una o poche di queste cellule sopravviventi. Pertanto anche se i farmaci biologici sono capaci di inattivare solo un limitato numero di cellule clonogeniche ciò può essere sufficente ad aumentare il controllo locale se utilizzati con la radioterapia Lo stesso può dirsi quando questi farmaci aumentano la radiosensibilità dei tessti tumorali

Bonner et al. N Engl J Med. 2006 Feb 9; 354(6): 567 -78.

Ottimizzazione Trattamento PAZIENTE • Fattori prognostici convenzionali: stadio, grado.

Gruppo di Studio per la Patologia Mammaria FATTORI DECISIONALI PER L’IRRADIAZIONE LINFONODALE SOPRACLAVEARE ZOOM JOURNAL CLUB 2012 Roma 25 Gennaio 2013

RT profilattica sopraclaveare 1 -3 N+: fattori di rischio. T≥ 2 G 3 Eta<35 N+ con ECE Invasione linfovascolare Nodal ratio>0, 25 Er , Pgr , Her 2=NEG Almeno tre fattori!

Ottimizzazione Trattamento TUMORE • Parametri biologici : proliferazione, ipossia, …

Ca del pancreas Sopravvivenza relativa Pool registri tumore italiani anni ’ 90 5. 829 casi

Ipossia del ca del pancreas Koong e coll. (IJROBP 2000, 48: 919) misura intraoperatoria p. O 2 tessuto tumorale: vtessuto pancreatico normale: 9. 3 -92. 7 mm Hg vtessuto pancreatico tumorale: 0 -5. 3 mm Hg

Radioterapia nel ca del pancreas razionale dell’associazione con CT Potenziamento dell’effetto citocida Superamento ipossia Minore criticità del possibile “missing” della estensione microscopica periferica Effetto sistemico Ø elevata incidenza di localizzazioni peritoneali e metastasi a distanza (epatiche 50% dei casi)

Ottimizzazione Trattamento Paziente • Performance status • Comorbidita`

Stage IIIB (T 4, N 2 -3): sempre radiochemioterapia concomitante!

PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY RT palliativa non e` mai considerata!!

ASCO recommendations for patient selection

Treatment of stage III unresectable NSCLC SELECTION CRITERIA : RADICAL OR PALLIATIVE APPROACH? v Performance status v FEV 1 v Weight loss Patient ( ≥ 10% during the last 6 months ) characteristics v Co-morbidity v Pleural/pericardial effusion v Tumor diameter (≥ 7 cm) v Dose/volume histogram (CTV too big!) Disease characteristics

Conclusioni Migliaia di pazienti arruolati negli studi randomizzati hanno fornito dati per l’elaborazione di linee guida partendo dal presupposto che tutti , pazienti e tumori fossero uguali e quindi da trattare allo stesso modo in base allo stadio di malattia.

Conclusioni In realta`valutazioni funzionali in corso di terapia, modelli predittivi elaborati su grandi data base e fattori prognostici classici permettono di adattare il trattamento a quel singolo paziente per quel singolo tumore.

Knowledge Based Oncology INDIVIDUALIZED • Tailoring treatments by prognostic/predictive features Clinical decision ADAPTIVE • Tailoring treatments by continouous monitoring MODELLING • Prediction by multidimensional large databases

Grazie per l’attenzione !