L Asma nel Bambino 4 Cose Stefano Miceli

L’ Asma nel Bambino 4 Cose Stefano Miceli Sopo Novembre 2014 SMS

Premessa L’ Asma è facile Basta ricordare 4 cose SMS

1^ Cosa Definizione L’asma è un disordine infiammatorio cronico associato ad un’ ostruzione variabile delle vie aeree e ad un’ ipereattività bronchiale REVERSIBILE Si presenta con episodi ricorrenti di sibilo toracico, tosse, difficoltà respiratorie e senso di costrizione toracica SMS

Frederika Bambina di 10 anni affetta da asma persistente, diagnosticato all’età di 5 anni ( dg gen 2007), trattato con cortisonici inalatori bd (flixotide 125 mcg) fino a settembre 2008 quando la bambina viene ricoverata in TIP per stato di male asmatico. Data 09 -2008 5 -2009 09 -2009 11 -2009 04 -2010 09 -2010 03 -2011 09 -2011 ro Ricove TIP TIP DH DH PED 2 Modifica la terapia di fondo aggiungendo l ’ antileucotrienico al cortisonico inalatorio bd (flixotide + singulair). Successivamente (2009) 2 ulteriori ricoveri in TIP per stato di male asmatico, inizia terapia con cortisonici inalatori md + beta 2 -longacting ( Aliflus 25/125 mcg 2 spruzzi die). • Salbutamolo > 1 volta al mese • Frequenti visite presso pediatra curante per crisi asmatiche • Numerosi accessi presso DH di allergologia • 2 ricoveri in Ped 2 • Occasionali cicli di cortisonici per via orale ! SMS

Settembre 2011… Grazie ad Ilaria Sani Frederika viene rivalutata presso il DH allergologia pediatrica per nuova esacerbazione asmatica (difficoltà allo sforzo, risvegli notturni per tosse). Negli ultimi giorni aveva sospeso la sua terapia abituale (Aliflus 25/125 2 spruzzi die) e intrapreso trattamento con Bentelan e aerosol con Clenil A e Broncovaleas. Frederika presenta sibili diffusi, è tachipnoica e tachicardica; viene sottoposta a PFR e test di broncoreversibilità che mostrano: FVC A riposo 8 spruzzi 20 spruzzi 26% 30% 34% 38% FEV 1 29% 33% 37% PEF 41% 53% 58% 59% Nonostante la dose da carico di salbutamolo il FEV 1 è BASSO! Ricovero in Pediatria SMS

Durante il ricovero in pediatria 2° infanzia : Grazie ad Ilaria Sani HRTC TORACE Acalasia esofagea Si segnala marcata ectasia dell’esofago che appare dilatato in tutto il suo decorso (dimensioni assiali massime 24 x 20 mm), con ristagno di fluidi e materiale endoluminale fino al terzo superiore. Alterazioni diffuse e bilaterali delle vie aeree sostenute da: -ispessimento dell’interstizio perilobulare, più evidente a carico del lobo medio, della lingula con associate iniziali bronchiectasie ed interessamento delle piccole vie aeree, con aree di bronchiolite ad albero in fiore. - Presenza di vaste aree di intrappolamento aereo con oligoemia a mosaico più evidente nelle scansioni eseguite in ESP (segmenti apicale e dorsale del LSD ed apico dorsale del LSS, lobo medio e lingula e segmenti basale mediale e posteriore dei LI) SMS

Leonardo, 11 anni - 1 • “Invio per una valutazione questo ragazzo che almeno da 2 anni presenta crisi accessuali di tosse secca – In particolare dopo uno sforzo fisico • Pensavo fosse asma… – Infatti è sensibilizzato nei confronti dell’acaro – Ma non risponde al salbutamolo – Ed io non ho mai apprezzato broncospasmo durante le visite – Ha eseguito prove di funzionalità respiratoria e TAC toracica, risultate normali” SMS

Leonardo, 11 anni - 2 • Il 31 Gennaio 2013 Leo fa il suo ingresso in ambulatorio, poi in DH e si scopre che – Esegue le inalazioni dagli spray predosati senza adoperare il distanziatore (vedi diapositiva successiva) – Assume 2 spruzzi di Ventolin alla volta e pesa 51 kg – La sua spirometria a riposo (come l‘unica fatta in precedenza) è normale, ma dopo lo sforzo si assiste alla caduta del FEV 1 del 20% e alla comparsa di broncospasmo – Il test di broncodilatazione, dopo la somministrazione di 10 spruzzi di Ventolin tramite distanziatore, mostra una normalizzazione del FEV 1 e la scomparsa del broncospasmo • Leo, dunque, E’ AFFETTO DA ASMA, con una frequenza dei sintomi settimanali SMS

Per il bambino che usa il distanziatore con la mascherina 1. Inserire la mascherina sul distanziatore 2. Scuotere lo spray e inserirlo nell’apertura posteriore dello strumento 3. Inclinare lo spacer leggermente verso il bambino in modo da facilitare l’apertura della valvola 4. Applicare la mascherina ben aderente sul viso in modo che il naso e la bocca vengano coperti 5. Eseguire l’erogazione dello spruzzo mantenendo la mascherina sul viso, facendo eseguire 5 atti respiratori come sopra (la valvola/valvole visibili permettono l’effettivo controllo del respiro del bambino). 6. Ripetere le operazioni 3 -5, se si deve somministrare una seconda dose SMS

Leonardo, 11 anni - 2 • Il 31 Gennaio 2013 Leo fa il suo ingresso in ambulatorio, poi in DH e si scopre che – Esegue le inalazioni dagli spray predosati senza adoperare il distanziatore – Assume 2 spruzzi di Ventolin alla volta e pesa 51 kg – La sua spirometria a riposo (come l‘unica fatta in precedenza) è normale, ma dopo lo sforzo si assiste alla caduta del FEV 1 del 20% e alla comparsa di broncospasmo – Il test di broncodilatazione, dopo la somministrazione di 10 spruzzi di Ventolin tramite distanziatore, mostra una normalizzazione del FEV 1 e la scomparsa del broncospasmo • Leo, dunque, E’ AFFETTO DA ASMA, con una frequenza dei sintomi settimanali SMS

Quindi, per Fredrika, la mancanza di reversibilità ha fatto dubitare della pregressa diagnosi di asma Di converso, a Leonardo la diagnosi di asma è stata inizialmente negata per una insufficiente ricerca della reversibilità SMS

Diagnosi - 1 In school-aged children SMS

Diagnosi - 2 To diagnose asthma, confirm the presence of episodic symptoms of reversible airflow obstruction, and exclude other conditions SMS

Diagnosi differenziale La REVERSIBILITA’ dell’ostruzione dopo somministrazione di salbutamolo non appartiene a nessuna di queste altre diagnosi! SMS

Classificazione - 1 FENOTIPI ü Virus-indotta ü Allergene-indotta ü Esercizio-indotta ü Multitrigger ü Obesità ü Non spiegata Although several phenotype classifications have been described, none have been validated to identify individuals responding to specific therapeutic approaches Francine M Ducharme, The Lancet 2014 SMS

Classificazione - 2 GRAVITA’ • FREQUENZA DEI SINTOMI ü INTERMITTENTE ü PERSISTENTE o LIEVE o MODERATA o GRAVE • INTENSITA’ DEL TRATTAMENTO DI FONDO CSI+LABA = asma persistente moderata SMS

Quando l’asma merita una terapia di fondo ? 1. Quando è 2^ Cosa PERSISTENTE Sintomi notturni FEV 1 o PEF 2. In a child with intermittent wheezing episodes… If a detailed STEP 4 Continui Frequenti £ 60% predetto Attività fisica history suggests the diagnosis of asthma, and> 30% wheezing Grave Variabilità limitata Persistente STEP 3 are Quotidiani - 80% predetto episodes frequent (eg 3 in a season)60 regular controller Ø 1 volta Attacchi che limitano Moderato Variabilità > 30% Alla settimana Persistente treatment should be initiated (EVIDENCE D). Regular controller L’attività STEP 2 ³ 80% predetto > 2 volte al a mese > 1 also volta/settimana treatment may be indicated in child with less frequent Lieve Variabilità 20 - 30% ma < 1 volta / giorno Persistente but more severe episodes of viral induced wheeze STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli Fabbisogno di attacchi £ 2 volte al mese ³ 80% predetto LG GINA 2014 Variabilita < 20% O 2 ospedalizzazione SMS

3^ Cosa Gli Scalini SMS

Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by age Low Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y Medium Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y Beclomethasone 200 -500 100 -200 >500 -1000 >200 -400 Budesonide 200 -600 100 -200 600 -1000 >200 -400 DRUG Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide 250 -500 80 – 160 High Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y >1000 >500 -1000 >400 >1000 80 -160 >160 -320 >320 -1280 >320 Flunisolide 500 -1000 500 -750 >1000 -2000 >750 -1250 >2000 >1250 Fluticasone 100 -250 100 -200 >250 -500 >200 -500 >500 Mometasone furoate 200 -400 100 -200 > 400 -800 >200 -400 >800 -1200 Triamcinolone acetonide 400 -1000 400 -800 >1000 -2000 >800 -1200 >2000 >400 >1200 SMS

Il Follow Up Come scendere o salire § Dopo la valutazione iniziale, il trattamento farmacologico si fonda su diversi “scalini” a seconda del livello di controllo dei sintomi asmatici § Se il controllo dei sintomi NON è raggiunto dopo 1 -3 mesi di terapia → scalino superiore Modalità di assunzione ? Adesione ? § Se nell’arco di almeno 3 mesi si è raggiunto un controllo soddisfacente → scalino inferiore § Dopo un’esacerbazione della sintomatologia clinica, «stepping down» o dopo la sospensione della terapia → intervallo più breve di tempo SMS

Livelli di controllo dell’asma - GINA 2009 SMS

Livelli di controllo dell’asma - GINA 2012 SMS

La Riacutizzazione 4^ Cosa Ø Episodio acuto o subacuto caratterizzato da un incremento progressivo dei sintomi asmatici associato ad un’ostruzione delle vie aeree • Le riacutizzazioni possono essere di gravità variabile, in genere sono identificate come lievi, moderate, gravi, a seconda della sintomatologia clinica Ø Si raccomanda l’uso del Salbutamolo per via inalatoria (tramite distanziatore) al dosaggio di 2 -10 puffs (200 -1000 µg), ogni 20 minuti per la prima ora Ø L’aggiunta di Ipratroprio Bromuro può portare ad un ulteriore miglioramento della sintomatologia clinica, cosi come la supplementazione di ossigeno Ø I corticosteroidi per via orale sono molto efficaci se dati tempestivamente. La dose raccomandata è Prednisolone 1 -2 mg/Kg/die, fino a 20 mg nei bambini < 2 anni e fino a 60 mg nei bambini più grandi, per una durata di 3 -5 giorni Ø Non sono state raccomandate alte (n. d. r. : e meno che meno basse) dosi di steroidi per via inalatoria come sostitute della terapia sistemica corticosteroidea SMS

SMS

Le LG SIP per l’ Asma Acuta SMS

INDICAZIONI PER IL RICOVERO • Insufficienza respiratoria • Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore • Sa. O 2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore • PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore • Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite) • Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento SMS

4 Cose 1. Per pensare all’ Asma, senti il broncospasmo e dimostra la sua reversibilità (almeno assicurati che l‘abbia fatto un altro medico) 2. Per decidere se prescrivere una terapia di fondo, valuta la frequenza e la gravità dei sintomi 3. Se necessario, inizia la terapia di fondo con uno steroide somministrato per via inalatoria (come prima scelta) 4. Cura l‘Asma acuta con il salbutamolo somministrato per via inalatoria e a dosaggio adeguato e, se necessario, con il cortisone per via orale a dosaggio adeguato SMS

This is the end SMS