KVS Poruchy rytmu MUDr Eva Sedlkov Ph D

KVS Poruchy rytmu MUDr. Eva Sedláková, Ph. D Ústav patologickej fyziológie UPJŠ Košice

SA uzol(PP): Bachmannov Wenkebachov Thorelov Purkyňove vlákna v komorách Pacemaker: Primárny: SA uzol, 60 -80/min. Sekundárny: AV uzol, 40 -60/min. Terciárny: Tawarove ramienka 20 -30/min.

Poruchy rytmu ■ Terminológia neskorá depolarizácia - náhradný (uniklý) sťah - náhradný rytmus - nodálny (junkčný) rytmus predčasná depolarizácia -extrasystoly EKG obraz rovnaký ale!!! - impulz, substrát, modulujúce faktory srdcová automácia homotopná automácia(SA uzol) heterotopná automácia (mimo SA uzol) a) pasívna b) aktívna (extrasystoly a tachyarytmie)

Poruchy rytmu Sínusová arytmia-respiračná, I-R-R sa skráti

Poruchy rytmu ■ Poruchy tvorby-mechanizmus vzniku arytmií 1. porucha automácie vlákna tvoria spontánny vzruch bez predošlej stimulácie a) zvýšená normálna automácia sinusová tachykardia (katecholamíny) inhibícia Na+K+ pumpy (hypoxia) b) abnormálna automácia bunky priepustné pre ionty heterotopná pasívna (znížená)-vedie k bradykardickým formám aktívna (zvýšená)-vedie ku tachykardickým formám ischémia (AIM)

Poruchy rytmu 2. Spúšťacia aktivita (triggered) abnormálny priebeh repolarizácie, ktorý umožní vznik následnej depolarizácie impulsom sú spontánne oscilácie transmembránového napätia predošlého akčného potenciálu, nazývaného aj následná depolarizácia A. včasná následná depolarizácia (EAP) pred dokončením repolarizácie, pri bradykardii, „torsade de pointes″, hypoxii, acidóze, hypokalémii, hypermagnezémii, predĺženie AP B. neskorá následná depolarizácia (LAP) po dokončení repolarizácie, pri tachykardii, hypokalémii, hyperkalcémii, hyponatrémii, vysokej koncentrácii katecholamínov, preťaženií buniek kalciom

bb prevodové bb pracovné a-0 Na+do bunky b-EAP(včasná) c-LAP(neskorá) 2 Ca 2+ influx 3↓ K+ z bunky ↑ Ca 2+ v bunke 3 ↑K+ z bunky Na+ Ca 2+ do bunky Na+ do bunky 4 Na+ do bunky, K+ z bunky bradykardia tachykardia

Poruchy rytmu ■ Poruchy vedenia-mechanizmus reentry alebo blokády - najčastejší mechanizmus vzniku tachyarytmií - krúživý návrat vzruchu -do anatomického kontaktu sa dostávajú oblasti myokardu s rozdielnymi elektrofyziologickými vlastnosťami (oblasť refraktérneho myokardu je v jednej zóne menšia ako v druhej - prítomnosť jednosmernej blokády anterográdneho šírenia vzruchu

Poruchy rytmu • Klasický typ reentry-makroreentry okolo anatomickej prekážky (oblasť refraktérneho myokardu je v jednej zóne menšia ako v druhej • -AVNRT (prídatná dráha) • Mikroreentry-vyvolaný funkčnou prekážkou (vzruch krúži okolo permanentne refraktérnej zóny) • -fibrilácie

a-α, β (α-pomalá vodivosť a krátka refraktérna perióda) (β –rýchla vodivosť a dlhšia refraktérna perióda) b-časovo normálne impulzy c-predčasný vzruch (extrasystola), β refraktérna, α už schopná d-vzruch anterográdne cez α e-hneď retrográdne do β f-uzavretie kruhu (až vlna nenájde excitabilnú medzeru)

■ Patogenéza arytmií Poruchy rytmu - v zdravom srdci - pri ochoreniach srdca - z mimokardiálnych príčin (štítna žľaza) ■ Podkladom arytmie môže byť: - lokalizovaný ektopický fokus - funkčne definovaný okruh reentry - prítomnosť prídatnej dráhy ■ Podkladom arytmie môže byť (Coumelov trojuholník) - arytmogénny substrát - spúšťací faktor (trigger) - modulujúce faktory (ANS, zápal)

Poruchy rytmu ■ Arytmie pri srdcovom ochorení AIM, srdcové chyby, myokarditídy, perikarditídy, kardiomyopatie ■ Arytmie z poruchy elektrolytovej rovnováhy hypokaliémia (digitális), hyperkaliémia, hypomagnézia, hyperkalcémia liečba diuretikami ■ Arytmie vyvolané liekmi antiarytmiká (proarytmogénny účinok, predávkovanie digitálisom), betablokátory, blokátory kalciového kanála (už pri existujúcej poruche SA uzla bradykardie alebo blok), sympatomimetiká (tachykardia, fibrilácia), atropín

Poruchy rytmu ■ Arytmie pri endokrinných poruchách hypertyreóza (sínusová tachykardia, extrasystoly) hypotyreóza (sínusová bradykardia) feochromocytóm, hyperparatyreóza ■ Arytmie podmienené vegetatívnym nervovým systémom - parasympatikotónia –n. vagus ↑(sin. bradykardia, SA a AV blokády) - sympatikotónia ↑(SVA, komorové extrasystoly, komorové tachykardie, fibrilácie komôr) - atropín-zablokovanie vagovej aktivity, vznik fibrilácie komôr - neurovegetatívny tonus a jeho diurnálny charakter (vagus noc, sympatikus deň)

Poruchy rytmu ■ Iné príčiny -akútne infekcie (bronchopneumónie), pľúcne embólie, hypotenzie, hypovolémie, hypoxémie, anémie - chirurgické výkony, endoskópie, srdcové katetrizácie - genetické príčiny (mutácie iónových kanálov, sodík, draslík) - Roman-Wardov syndróm, Brugadov syndróm

Poruchy rytmu ■ Klinické známky arytmií Subjektívny pocit nepravidelného srdcového rytmu - palpitácie, môžu a nemusia byť vnímané Známky zníženia minútového objemu - pocit dušnosti (stáza v pľúcach), pocit slabosti (↓prietoku v orgánoch) - závažnosť arytmie (čím rýchlejšie alebo pomalšie) - dĺžka trvania - stav myokardu (ochorenia)

Poruchy rytmu ■ Klinické známky arytmií Známky náhlej, prechodnej alebo trvalej zástavy obehu krvi -tachykardická forma(komorová tachykardia, fibrilácia, flutter) -bradykardická forma(blokády SA, AV uzla) -strata vedomia (5 -20 s), vymiznutie pulzu

Poruchy rytmu ■ Klinické známky arytmií - presynkopa (bez straty vedomia) - srdcová (kardiálna) synkopa - Adams-Stokesov syndróm (kŕče) - trvalá zástava obehu (reverzibilná a ireverzibilná)

Systematika arytmií

Arytmie ■ Elektrické deje poruchy tvorby poruchy vedenia kombinované

Arytmie ■ Lokalizácia a miesto vzniku (klinika) - Arytmie z poruchy funkcie SA uzla - Supraventrikulárne arytmie vznikajúce v predsieňach - Supraventrikulárne tachykardie vznikajúce na podklade prídatných dráh medzi predsieňami a komorami (predsieňovokomorové tachykardie-AVRT ) - Extrasystolické arytmie (predsieňové alebo komorové) - Komorové arytmie - Arytmie z poruchy prevodu vzruchu (z SA uzla, z AV uzle alebo v Tawarových ramienkach)

Arytmie ■ Kontext srdcovej patológie primárne: myokard, elektrofyziologicky sekundárne: vplyv hemodynamických a metabolických faktorov ■ Rýchlosť, efekt na hemodynamiku, liečbu bradyarytmie tachyarytmie

Bradyarytmie ■ Sínusová bradykardia ■ Syndróm chorého sínusu ■ Bloky SA, AV uzla

Poruchy rytmu-bradyarytmie ■ Sínusová bradykardia - spomalenie pod 60/min. - podnet v SA uzle, prevod na komory normálny - vplyv vagu, spánok, u trénovaných športovcov, poškodenie bb nekrózou, fibrózou tkaniva, vplyv liekov (β-blokátory), hypotyreóza, vagové manévre pri tachykardii EKG: f 30 -60/ min. , P pred QRS

Poruchy rytmu Sínusová bradykardia

Bradykardie ■ Syndróm chorého SA uzlu - poškodenie SA uzla ischémiou (spodný IM), hypoxiou, acidózou, iontovým rozvratom, liekmi, u pacientov so syndrómom chorého sinu - prechodný výpadok automácie na viac ako 3 s - vznik náhradného rytmu z iných oblastí - závraty až synkopa - sinus arrest-klinický syndróm - EKG: výpadok P a QRS, náhradný sťah má abnormálny tvar

Bradyarytmie Sinus arrest

Bradyarytmie-bloky ■ Všeobecne I. stupeň: spomalenie II. stupeň: časť sa prevedie, časť nie III. stupeň: úplný blok náhradné rytmy, ak nie bezvedomie a klinický syndróm Adams-Stokes

Bradyarytmie-bloky ■ Sinoatriálne bloky (SA bloky) ■ Predsieňovo-komorové (atrioventrikulárna bloky) ■ Vnútrokomorové bloky

Bradyarytmie-bloky ■ Sinoatriálne bloky (SA bloky) - porucha prevodu vzruchu z SA uzla na predsiene - platia všeobecné pravidlá blokád - blokáda vplyvom zvýšenej aktivity vagu (deti, športovci), inštrumentálne výkony, bolesť, strach, antiarytmiká, digitális EKG: chýbanie komplexu P-QRS-T

Bradyarytmie-bloky Blok SA uzla

Bradyarytmie-bloky ■ Predsieňovo-komorové bloky /AV blokády) - AV blok I. stupňa funkčne (vagus), morfologicky degenerácia, zápal, ischémia, digitális, antiarytmika EKG: predĺženie PQ nad 0, 20 s, P a QRS prítomné, P niekedy skryté

Poruchy rytmu-bloky AV blok I. stupńa

Poruchy rytmu-bloky ■ AV blok II. stupňa vagus, spánok, toxicky digitális, antiarytmiká, ischémia (spodný IM) a) Mobitz I (Wenkebachove periódy) Wenkebachove periódy-predlžovanie PQ intervalu (pod 0, 2 až nad 0, 2 a neprevedie sa, následne sa vracia do normy EKG: PQ sa predlžuje, po P nie je QRS, cyklus sa opakuje, QRS norma

Bradyarytmie-blokády AV blok II. stupňa (typ Wenkebach Mobitz I)

Bradyarytmie-bloky ■ AV blok II. stupňa b) Mobitz II - nepravidelný výpadok 1 alebo viac QRS komplexov bez predlžovania PQ - nie funkčná porucha, pokročilá ICHS, kardiomyopatia, ischémia (predný IM), trvalé poškodenie, klinika EKG: PQ norma, resp. rovnaká, výpadok QRS, pozmenený (blok Tawarových ramienok)

Bradyarytmie-blokády AV blok II. stupňa, Mobitz II

Bradyarytmie-bloky ■ AV blok III. stupňa - vedenie medzi predsieňami a komorami je úplne prerušené - AV disociácia, klinika prejavy - predsiene svoj rytmus (SA uzol) - komory náhradný rytmus (junkčný alebo komorový) - ICHS, IM, zápaly EKG: P bez vzťahu k QRS, široké QRS (nad 0, 12 s), nízka frekvencia QRS

Bradyarytmie-bloky AV blok III. stupňa (AV disociácia)

Bradyarytmie-bloky ■ Vnútrokomorové bloky - spomalenie alebo prerušenie vzruchu vo vnútrokomorovom prevodnom systéme a) fascikulárne bloky (hemibloky) predné a zadné ľavé Tawarove ramienko b) bloky ramienok pravé a ľavé Tawarove ramienko c) bifascikulárne bloky pravé ramienko a jeden zo zväzkov ľavého ramienka

Bradyarytmie-bloky ■ Blok pravého Tawarovho ramienka - vyšší vek (prestavba), preťaženie PK, IM, kardiomyopatia, myokarditída EKG: rozšírené QRS nad 0, 12 s, abnormálny tvar, V 1 a V 2 M, V 6 zrkadlo ■ Blok ľavého Tawarovho ramienka - závažnejšia, ĽK, ICHS, IM EKG: rozšírené QRS nad 0, 12 s, abnormálny tvar, V 1, V 2 QS, rozštep R vo V 5 a V 6

Bradyarytmie-bloky Blok pravého Tawarovho ramienka QRS nad 0, 12 s, RSR

Bradyarytmie-bloky Blok ľavého Tawarovho ramienka QRS nad 0, 12 s, rozštep R V 5 a V 6

Tachyarytmie Sínusová tachykardia Supraventrikulárna tachykardia Komorová tachykardia Fibrilácia predsiení a komôr Flutter predsiení a komôr Extrasystolické arytmie Syndrómy preexcitácie (WPW a LGL)

Poruchy rytmu ■ Sínusová tachykardia - zrýchlenie sínus. rytmu nad 100/min. - podnet v SA uzle, prevod na komory normálny - stres, fyzická záťaž, horúčka, šok, anémia, hypovolémia, tyreotixikóza, lieky (atropín, katecholamíny) EKG: fr. 100 -160/min. , P, QRS, P skryté v T

Poruchy rytmu Sínusová tachykardia

Poruchy rytmu ■ Supraventrikulárne tachykardie 3 a viacej QRS (norma) s fr. nad 100/min, nepredchádza normálne P a) predsieňové b) flutter a fibrilácia predsiení c) junkčné rytmy d) AV nodálne reentry tachykardie (AVNRT) e) atrioventrikulárne (AVRT)

Poruchy rytmu Supraventrikulárna tachykardia P nepredchádza QRS, nad 100/min.

Poruchy rytmu ■ Flutter predsiení - flutter=kmitanie, pravidelná rýchla aktivita predsiení, vzruch mimo SA uzla, v AV blokovaný - ICHS, dilatácia presiení, priaznivejší z hľadiska hemodynamiky ako fibrilácia EKG: f: 250 -350/min. , prevod na komory 2: 1, 3: 1, P nahradené F vlnami (pilka). . II, III, a. VF, V 1, V 2. . QRS norma

Poruchy rytmu Flutter predsiení s prevodom 4: 1

Poruchy rytmu ■ Fibrilácia predsiení - fibrilácia=mihanie, veľmi rýchla, nepravidelná frekvencia, prevod na komory nepravidelný, absolútna arytmia, vznik trombov, CMP - ICHS, dilatácia predsiení, tyreotoxikóza, zápal myokardu, bez org. postihnutia EKG: f: 400 -800/min. predsiene, komory 150200/min. , P nahradené vlnou f (nepravidelné vlnenie izoelektrickej línie), QRS norma, ak nie je blokáda

Klasifikácia fibrilácie predsiení Klasifikácia FP (ESC 2010) 1. Prvýkrát diagnostikovaná FP 2. Paroxyzmálna FP - spontánne končiaca zvyčajne do 48 hod, paroxyzmy môžu pretrvávať až 7 dní, ak do 48 nekonvertuje, malá pravdepodobnosť, zvažovanie antikoagulačnej liečby 3. Pretrvávajúca (perzistujúca) FP -viac ako 7 dní, intervencia farmako alebo kardioverziou 4. Dlhodobo perzistujúca FP - trvajúca viac ako rok 5. Permanentná (trvalá) - prítomnosť arytmie akceptuje pacient - Asymptomatická- prejaví sa komplikáciou v podobe CMP, náhodne na EKG zázname Idiopatická – pod 60 rokov, chýba KP ochorenie, nezistené pri EKG Sekundárna – pri AIM, kardiochirurgia, hypertyreoidizmus, pľúcna embólia, myokarditída, pneuomónia

Poruchy rytmu Irregular R-R intervals Fibrilácia predsiení

Flutter predsiene Na zvodoch II, III a AVF flutterové (pilovité) vlny

Poruchy rytmu ■ Junkčné rytmy - oblasť junkcie 40 -60/min. , náhradné(uniklé) sťahy, ak 3 a viac tak vzniká náhradný junkčný rytmus - náhradné (uniklé) prichádzajú vždy neskôr ako očakávaný sťah - poškodenie SA uzla, digitális EKG: f: 40 -60/min. , P neg. . II, III, a. VF, pred, v alebo za QRS, ten norma

Poruchy rytmu Junkčný predsieňový rytmus

Poruchy rytmu Supraventrikulárne tachykardie d) AV nodálne reentry tachykardie (AVNRT) - prítomnosť dvojitej AV nodálnej dráhy, reentry mechanizmus EKG: f: 150 -220/min. , paroxyzmus, P chýba, niekedy za QRS, QRS norma, pokiaľ nie je blok e) atrioventrikulárne (AVRT) - prídatná akcesórna dráha, mimo AV uzol, preexcitácia

Poruchy rytmu ■ Abnormálny (zrýchlený) AV prevod prítomnosť iných, tzv. akcesórnych dráh mimo AV uzol=preexcitačné syndrómy - WPW syndróm (Wolf-Parkinson-White) - LGL syndróm (Lown-Ganong-Levin) EKG: vlna delta (akcesórna rýchla dráha bez fyz. spomalenia), PR skrátené

Prídatné vodivé dráhy p. L-pravá laterálna p. S-pravá septálna IL-ľavá laterálna

WPW syndróm

Poruchy rytmu ■ Extrasystolické arytmie supraventrikulárne (predsieňové a junkčné) komorové - väzbový interval. . R-R. . 1 alebo viac ložísk - postextrasystolická pauza (kompenzačná). . R-R-R

Poruchy rytmu Predsieňové extrasystoly

Poruchy rytmu Komorové extrasystoly

Poruchy rytmu Komorové extrasystoly monomorfné Komorové extrasystoly polymorfné

Korové extrasystoly v bigemínii

a – supraventrikulárna b - komorová

Poruchy rytmu ■ Komorová tachykardia - idiopatické a organické - fokálne a nefokálne (mono a polymorfné) - predĺžené QT (torsade de pointes) EKG: f: 200/min. , AV disociácia, široký QRS,

Poruchy rytmu Komorová tachykardia

Monomorfná tachykardia

Poruchy rytmu ■ Malígne komorové arytmie - Fibrilácia komôr a flutter komôr - Polymorfné tachykardie

Poruchy rytmu Flutter komôr A: f: 250/min. B: po extarasystole P nie sú prítomné R/T QRS nad 0, 12 s vulnerabilná fáza pravidelné

Poruchy rytmu Fibrilácia komôr P neprítomné, nepravidelné, chaotické vlnky s f. 300/min.

Poruchy rytmu Asystólia

Poruchy rytmu

Poruchy rytmu

Poruchy rytmu ■ Liečebné zásahy do porúch rytmu farmakologická liečba-antiarytmika nefarmakologická liečba: a) vagové manévre (masáž karotického sinu, Valsalvov manéver, dávivý a kašlový reflex, ponor tváre do studenej vody, tlak na očné bulby)

Poruchy rytmu ■ Liečebné zásahy do porúch rytmu b) elektrická liečba (defibrilácia, kardioverzia, kardiostimulácia, implantabilné defibrilátory) c) iná liečba (ablácia, operačná liečba)