Kvalme og opkastning Kvalme l Subjektiv oplevelse af

Kvalme og opkastning Kvalme l Subjektiv oplevelse af at skulle kaste op Opkastning l Kraftfuld tømning af mave- og tarmindhold (chymus) gennem munden

Kvalmefysiologi Syns-, lugte- og smagsindtryk Forventninger, angst, smerter Kortikale centre Blodbårne toxiner/lægemidler Mekanisk påvirkning af pharynx Traume Inflammation Toxiner Distension Kemotriggerzonen Nucleus tractus Brækcenter solitarius Vestibulære apparat Bevægelse Mellemøre kirurgi Opioider Autonome efferenter Somatisk motoriske efferenter Nociceptive afferenter Traume

Brækrefleksen Koldsved Bløde gane lukker Pupildilatation Øget spytsekretion Glottis lukker Takykardi Takypnø Dilatation af nedre oesophagus sphinkter Dilatation af corpus ventriculi Kontraktion af abdominalmuskler + diafragma Spasmer i duodenum og antrum Retroperistaltik i tyndtarm

Komplikationer til PONV l l l l Øget belastning på sårflader og suturer Aspiration til lunger Dehydrering og elektrolytforstyrrelser Hypoglykæmi Esophagusruptur Hindrer mobilisering og peroralt fødeindtag Problemer medicinindtag

Håndtering af PONV l l l Identifikation af patienter med høj risiko for PONV Reduktion af risikofaktorer Antiemetisk behandling • Farmakologisk • Non-farmakologisk

Risikofaktorer relateret til patienten l l l l l Køn Alder Fedme Migræne Tidligere PONV og transportsyge Ikke-ryger Ventrikelretention Nervøsitet og stress Medicinindtag

Risikofaktorer relateret til behandlingen l l Type af kirurgi Anæstesiologens erfaring Præoperativ faste

Risikofaktorer relateret til det postoperative forløb l l l Smerter og opioider Hypotension Hypoksi Hypoglykæmi Bevægelse i forbindelse med opioidbehandling Lejring på ryggen

Apfels risikoscoring ved inhalationsanæstesi Faktorer: 1. Kvindekøn 2. Transportsyge eller tidligere PONV 3. Ikke rygere 4. Brug af opiod postoperativt Antal faktorer PONV-incidens (%) 0……………………. . . 10 1…………………… 21 2…………………… 39 3…………………… 61 Fra: 4…………………… 79 Nielsen, J. O. D. og Ahlburg, P. Postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2006; 168(1): 40 -43

PONV profylakse Evaluer patientens risiko for PONV Lav Ingen profylakse Moderat Høj Overvej regional anæstesi Propofolanæstesi Blokader NSAID og paracetamol Ikkefarmakologisk terapi Undlad N 2 O Undlad neostigmin Moderat risiko Høj risiko Antiemetisk Profylakse med et stof Antiemetisk profylakse med to/tre stoffer Fra: Peter Ahlburg, P og Nielsen, J. O. D. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007; 169(33): 2622

Reduktion af risikofaktorer l l l l Brug lokal/regional anæstesi hvis muligt Ved generel anæstesi: • Undgå inhalationsanæstetika • Anvend propofol til induktion og vedligeholdelse Giv oxygen perioperativ Hold patienten velhydreret Brug opiodbesparende analgesi Undgå neostigmin Reducer nervøsitet og stress Kilde: Gan, T. J. et al. (2003). Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anest. Analg. 2003; 97: 62 -71

Antiemetika Kortikale centre 5 -HT 3 -antagonister Dopaminantagonister Anticholinergika Antihistaminer Neurokinin 1 antagonister Cannabinoider Antihistaminer Anticholinergika Kemotriggerzonen 5 -HT 3, D 2, NK 1, M Nucleus tractus Solitarius Brækcenter Vestibulære apparat M, H 1 5 -HT 3, D 2, NK 1, M, H 1 Motilitetsfremmende farmaka D 2 Benzodiazepiner Antihistaminer Analgetika Brækrefleks 5 -HT 3 -antagonister

Antiemetika til behandling af PONV l l l Serotoninantagonister Kortikosteroider Dopaminantagonister • • • Phentiazinderivater (prochlorperazine) Butyrophenoner (haloperidol, droperidol) Benzamider (metoclopramid, domperidon) Antihistaminer Antikolinergika Propofol

Serotoninantagonister Ondansetron, granisetron og tropisetron er ligeværdige til profylakse l Blokerer 5 -HT 3 -receptorer i KTZ og NTS samt på vagale afferente nervebaner l Større effekt på emesis end på kvalme (derfor 1. valg hos børn) l Favorabel bivirkningsprofil: hovedpine(NNH: 36), stigning i leverenzymer (NNH: 31) og obstipation (NNH: 23) l Dexamethason forstærker effekt

Kortikosteroider Dexamethason, betamethason l Virkningsmekanisme: ukendt l Administreret før anæstesi effektivt til forebyggelse af PONV (NNT =4) l Ingen bivirkninger ved enkelt bolusinjektion

Butyrophenoner Droperidol og haloperidol l Virkningsmekanisme: blokerer D 2 -receptorer l Administreres ved afslutning af kirurgi l Større effekt på kvalme end på opkastning l Kun når anden terapi har været utilstrækkelig l Bivirkninger: Takykardi, hypotension, ekstrapyramidale bivirkninger, Droperiodol: forbundet med QT-interval forlængelse, ventrikel arytmi og torsade des pointes – skal administreres under nøje overvågning

Benzamider Metclopramid og domperidon l Virkningsmekanisme: Blokerer D 2 -receptorer i KTZ og i øvre del af ventriklen – fremmer ventrikeltømning l Bivirkninger: diaré, sedation, hyperprolaktinæmi, ekstrapyramidale bivirkninger (sjældent for domperidon) l Ikke evidens for effekt ved PONV (kun for høje doser af metoclopramid)

Phentiazinderivater Prochlorperazine l Virkningsmekanisme: Blokerer D 2 - og 5 -HT 3 receptorer i KTZ (endvidere svag antikolinerg effekt) l Bivirkninger: Træthed, mundtørhed, takykardi, ekstrapyramidale bivirkninger, obstipation, ortostatisk hypotension. galaktoré, gynækomasti, dystoni, urinretention samt akkomodationsbesvær

Antihistaminer Cyclizin, promethazin l Blokerer muskarin- og H 1 -receptorer l Især effektive ved PONV associeret med aktivering af vestibulærapparatet l Bivirkninger: sedation, mundtørhed

Antikolinergika Hyoscin (Scopoderm) l Appliceres som transdermal plaster p. g. a snævert terapeutisk index l Virkningsmekanisme: Blokerer muskarinreceptorer i vestibulære apparat l Især effektiv ved PONV associeret med aktivering af vestibulærapparatet l Bivirkninger: • døsighed, mundtørhed, obstipation, akkomodationsbesvær, pupildilatation, urintretention

Non-farmakologisk behandling l l l Akupunkt P 6 stimulation Ingefær Pebermynteolie