Kuliah Reumatologi Elizabeth Haryanti LabBagian Ilmu Penyakit Dalam

Kuliah Reumatologi Elizabeth Haryanti Lab/Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK UWKS

Daftar Pustaka • • 1. Harrison’s Principle of Internal Medicine 2. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam PAPDI 3. Primer on Rheumatic Diseases 4. Makalah ilmiah

Manusia Gerak Sendi : Merupakan organ Unit fungsionil Fungsi : Engsel - pergerakan dan Penyangga tubuh.

Organ sendi Terdiri dari : 1. Jaringan sendi 1. 1. Sinovium 1. 2. Cavum sendi 1. 3. Tulang rawan 2. Jaringan diluar sendi 2. 1. Tendon 2. 2. Bursa 2. 3. Otot 2. 4. Tulang

Anatomi sendi

HUBUNGNGAN ANTAR JARINGAN SENDI Produksi Membran sinovial Pembuangan Cairan sendi Pengenceran Pembuangan Pemb. makan Tulang rawan Pelumasan

Penyakit reumatik : kelainan pada sendi dan jaringan sekitar Mengganggu aktivitas sehari-hari dan aktivitas kerja. Pengeluaran dana tinggi Merupakan problem kesehatan dunia. Peningkatan jumlah sesuai jumlah usia lanjut

Jenis penyakit reumatik : ratusan jenis penyakit. Data di rumah sakit Reumatik Non Artikuler (RNA), Osteoartritis (OA), Artritis Pirai (AP) atau Gout, Artritis Reumatoid (AR), Nyeri pinggang Lupus Eritematosus Sistemik (LES), Dan lain-lain Di masyarakat Inflamatory arthritis (4) Back pain (1) OA(3) Soft tissue disorder (2) The bourden of rheumatic diseases on the community (Ref. : Arthritis and Rheumatism in practice, P Dieppe at al Gower Med. Pub. London. 1991)

Dekade usia penyakit tulang dan sendi Penyakit reumatik akan merupakan beban kesehatan dimasa mendatang, Osteoartritis : * 40% usia > 70 tahun mengeluh OA lutut. * 80% pasien OA mengalami gangguan pergerakan dan * 25% tidak bisa menjalani kehidupan sehari-hari * Pada artritis reumatoid satu dekade dari mulai timbulnya keluhan menimbulkan gangguan dalam pekerjaan karena adanya kecacatan sendi. * Keluhan nyeri pinggang menjadi epidemi mengingat 80% masyarakat dalam kehidupannya pernah mengalaminya. * Dalam tahun 1990 saja diperkirakan telah terjadi fraktur panggul sebanyak 1, 7 juta kasus dan akan meningkat menjadi 6 juta kasus dalam tahun 2050, karena osteoporosis.

PATOGENSESIA PENYAKIT REUMATIK Penyebab Proses Imunologis Keradangan Gejala Nyeri- bengkak- kaku- gangguan gerak

Keradangan merupakan suatu interaksi komplek antara bahan penyebab dengan sel parenkhim dan komponen jaringan serta dengan pembuluh darah, komponen plasama, dan sel darah , bertujuan untuk menghilangkan bahan penyebab dan mencegah kerusakan.

Keradangan sendi (Artritis reumatoid)

Reaksi keradangan dan akibatnya Penyebab eksogen Penyebab endogen Kerusakan jaringan Reaksi khemis Pengeluaran : histamin Metab. AA POR Ensim Sitokin Sembuh Reaksi vaskuler Vasokontriksi Vasodilatasi Keradangan dg. granulasi (kronis) Reaksi seluler Akut : Neutrofil Kronis Makrofag & limfosit Jaringan parut & gg. fungsi jaringan

Keluhan Penyakit Reumatik 1. Keluhan pada sendi Nyeri, kaku, bengkak, merah, panas, gangguan gerak, sendi bersuara Keluhan diluar sendi (jaringan ikat) 2. Keluhan organ luar sendi jantung, mata, ginjal, saraf, kulit dll 3. Keluhan umum Fibris, lemah, penurunan nafsu makan

Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Tergantung diagnosa kerja 2. Radiologis Pada predileksi utama 3. Fungsi cairan sendi Untuk diagnostik dan pengobatan 4. Astroskopi Untuk diagnostik dan pengobatan

PENTING dalam DIAGNOSIS pengetahuan tentang faktor penyebab, patogenesis dan gejala. Diagnosis secara klinis anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Klinis dilihat : distribusi, lokasi sendi monoartikuler, oligoartikuler, poliartikuler. gejala ektrartikuler, akut atau kronis faktor usia, jenis kelamin, keturunan, pekerjaan Pemeriksaan penunjang Selektif tergantung diagnosis kerja Pemeriksaan laboratoris non spesifik dan spesifik Pemeriksaan radiologis - predileksi. Diagnosis - memakai kriteria, kecuali AI AP.

PENATA-LAKSANAAN Prinsip 1) terapi sepesifik : pengatasi penyebab, 2) mengatasi proses patogenesis , 3) terapi simptomatis dan 4) mengatasi faktor-faktor lain 5) terapi komplikasi

Prinsip penanganan penyakit reumatik Penyebab Hilangkan penyebab Proses keradangan Atasi proses keradangan Penanganan komplikasi Patologis - Gejala Simptomatis Komplikasi

Prinsip penanganan penyakit reumatik Faktor penyebab Eksogen Endogen (genetik) Proses penyakit Keradangan Hilasngkan Kortikosteroid faktor penyebab DMARD Terapi biologik Gene therapy Gejala Analgetik OAINS Muscle relaxant

Jenis obat dalam bidang Reumatik 1. Lokal Kortikosteroid, anastetik 2. Simptomatik Analgetik sederhana, OAINS, muscle relaxant 3. Obat spesifik DMARD pada AR Allopurinol, uricosuric drug, kolkhisisn pada AP Chondroprotective agent Antiosteoporosis Immunosupresant dan sitostatika 4. Obat alternatif

Biosynthesis of Prostaglandins through the Cyclooxygenase Pathways Wolfe MM et al, NEJ of Med. , 340(24), 1999. Membrane Phospholopids Phospholipase A Arachidonic Acid Lipooxygenase Cyclooxygenase-1 Cyclooxygenase-2 House keeping gene Inflamatory gene (constitutive) (inducible) NSAIDs corticosteroids Gastrointestinal integrity Mitogenesis and growth Platelete aggregation Regulation of female reproduction Renal function Bone formation Renal function Other function ?

Peran OAINS pada keradangan

Jenis OAINS (obat analgetik anti inflamasi non steroid)

OSTEOARTRITIS Osteoartrosis Artosis deforman Hypertropic arthritis Degenerative joint diseases

Kejadian OA : Tertinggi di RS terutama pada usia lanjut 75% pada usia > 75 tahun Peningkatan dimasa mendatang jarang menimbulkan kematian Kecacatan tinggi Biaya perawatan 30 kali dari AR

Penyebab Faktor penyebab multifaktor 1. OA Primer 1. 1. Keturunan 1. 2. Usia (Usia lanjut) 1. 3. Mekanis (mikrotrauma), 1. 4 Kelainan bikomia tulang rawan 2. OA sekunder Akibat penyakit lain

Penyebab : Faktor penyebab multifaktor 1. OA Primer 1. 1. Keturunan 1. 2. Usia (Usia lanjut) 1. 3. Mekanis (mikrotrauma), . 1. 4 Kelainan bikomia tulang rawan 2. OA Sekunder. Ketidak seimbangan mekanis sendi, Kelainan kongenital misalnya displasia sendi panggul atau ada trauma sebelumnya. . Keradangan sendi, Artritis Reumatoid, Artritis Infektiosa. Kelainan tulang Penyakit Paget. Kelainan gangguan pembekuan darah, Hemofilia yang menyebabkan hemartrosis. Penyakit sendi neuropati, Akibat rasa nyeri dan propioseptik sendi terganggu menyebabkan proteksi sendi hilang. Pada DM, sifilis, trauma medula spinalis. 2. 6. Penyuntikan kortikosteroid pada sendi berkelebihan. Gangguan hormonal Akromegali, penyakit Cushing. Kelainan metabolisme Gout, penyakit akibat penumpukan CPPD (Calsium pyrophospat Dyhidrate), penyakit Wilson dan hemokromatosis. . Penyakit Kaschin-Beck Gangguan pertumbuhan pada anak yang diperkirakan berhubungan dengan toksin jamur

• Patogensesis • Ketidak seimbangan degradasi dan sistesis tulang rawan • Perubahan akibat : genetik , mutasi gen col 2 A 1 host , usia lanjut, kegemukan , hormonalc dan lingkungan, pekerjaan, OR

Kerusakan tulang rawan Merangsang pembentukan sitokin (il-1, TNF ), histamin Pengeluaran ensim metaloprotease Merusak tulang rawan sendi dan sinovium Sinovitis sekunder

Perubahan sendi pada OA

Perubahan sendi pada OA

Patologi OA • Kelainan tl. rawan : edem, celah, fibrilasi, erosi, penipisan • Tulang subkhondral sklerosis, siste, eburnasi, osteofit • Sinovium : sinovitis kronis • jar sekitar : penebalan kapsul sendi, kelemahan otot, efusi

Kelainan Patologis OA Lutut

Permukaan tulang rawan terjadi erosi Gambaran Patologi Anatomi dari permukaan tulang rawan sendi

Fibrilasi permukaan sendi Gambaran astroskopi pada sendi dengan OA

Fibrilasi permukaan sendi

Diagnosis • Klinis • Kriteria Subcommitte ACR • Kriteria OA genu : 1. Nyeri lutut 2. Osteofit, dengan 3. Salah satu : a. Usia > 50 tahun b. Kaku sendi > 30 menit c. Kripitus

Penanganan OA – Tujuan : 1. Menghilangkan keluhan 2. Mencegah kerusakan berlanjut – Penanganan secara menyeluruh Penyebab Proses/patogenesis Gejala / simptomatis Mengatasi faktor lain : psikologis

Penanganan umum Edukasi penganan fisik, medisinal , psikologik dan operatif.

Edukasi • Meningkatkan pengetahuan penderita tentang : – apa yang dimasuk penyakit OA – faktor penyebab dan faktor yang mermperberat/memperingan – proses dan kemungkinan selanjutnya – komplikasi yang mungkin terjadi – penanganannya (obat/non obat) – Kegiatan/pekerjaan dan olah raga

Terapi Fisik • • • Istirahat sendi Kompres es / hangat Fisioterapi Senam reumatik Kegiatan sehari-hari/pekerjaan Olah raga Kegiatan fisik bersifat individu tergantung penyakitnya

Terapi Obat • Sebagai terapi utama ? ? • OA ringan , obat luar/gosok/boreh • Analgetik 1. Analgetik sederhana (Parasetamol) 2. OAINS : COX 2 -selecrtive inhbitor 3. Analgetik mnarkotik ? • Kortikosteroid lokal (bukan sistemik) • Obat lain : obat khondroprotektif ? Obat biologik : Il-1 Ra:

Terapi alternatif ? • • • Accupunture TENS Pulse electromagnetic field Refleksi dan lain-lain

Artritis Gout (artritis pirai)

Pendahuluan Gout sekumpulan penyakit pada manusia tdd hiperurisemia, artritis pirai, pembentukan tofus kelainan ginjal, pembentukan batu ginjal Kejadian gout bervariasi Gout berkomplikasi tidak jarang kelainan ginjal, dan lain Kematian ok gagal ginjal Penanganan tersendiri

Metabolisme Asam Urat Sintesis Purin (endogen) Body purine nucleotide Diet purin (eksogen) Purine hiperurisemia Asam urat Ekskresi urine dan saluran cerna

Presifitasi kristal urat pada jaringan Kristal urat (MSU) Ditangkap oleh sel radang Keradangan Faktor pembentukan kristal Kadar AU Kadar ion Temperatur Faktor solubel

Kristal MSU Kristal monosodium urat pada neutrofil, dengan mikroskup polarisasi

Pagositosis leukosit terhadap MSU dan berakhir dengan lisis

Keradangan pada jaringan sinovium

Kelainan klinis gout Hiperurisemia asimptomatis Artritis pirai atau artritis gout Artritis pirai akut Stadium interkritik Stadium kronis dengan tofus Pembentukan tofus Kelainan ginjal Nefropati urat Nefropati asam urat Batu saluran kencing Penyakit yang menyertai

Perjalanan hiperurisemia sampai menimbulkan kelainan patologis

Artritis pirai akut pada MTP I (Podagra)

Tofus pada MTP I pecah

Tofus pada MTP I yang pecah dengan infeksi kronis

Gambaran radiologis : erosi pada MTP I

Tofus pada siku

Tofus pada daun telinga

Berbagai faktor penyebab atau yang menyertai hiperurisemia

Diagnosis AP • Kriteria the American Rheumatism Association, Sub Committee on Classification Criteria Gout (1977) 1. Terdapat kristal urat pada cairan sendi, dan atau 2. Terdapat kristal urat pada topi yang secara kimiawi atau secara mikroskop cahaya dengan tehnik polarisasi, dan atau 3. Memenuhi paling sedikitn 6 butir dari 12 kriteria :

12 Kriteria : 1. Peradangan memuncak dalam sehari 2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali 3. Artritis monoartikuler 4. Kemerahan pada sendi 5. Nyeri/pembengkakan sendi MTP 6. Serangan sendi MTP-I unilatral 7. Serangan sendi tarsal unilatral 8. Dugaan adanya topi 9. Hiperurisemia 10. Foto sendi terlihat pembengkakan asimetris 11. Foto sendi terlihat kista subkortikal erosi 12. Kultur cairan sendi tanpa pertumbuhan kuman

Kristal MSU dengan mikroskop biasa dan polarisasi

Hiperurisemia Primer Sekunder Hiperurisemia asimptomatis Kristal MSU pada jaringan Kelainan patologis dalam jaringan (GOUT) Komplikasi dan penyakit lain yang menyertai

Komplikasi gout Gagal Ginjal (tersering) GGK : akibat batu ginjal PNK Nefropati urat GGA : akibat nefropati asam urat Hipertensi Penyakit jantung koroner

Prinsip penanganan artritis gout Edukasi Program makanan Istirahat sendi, Fisioterapi Penanganan medisinal (tergantung stadium)

Peran medisinal pada gout Sintesis Purin (endogen) Body purine nucleotide Diet purin (eksogen) Purine OAINS Kolkhisin Kortikosteroid diet Allopurinol hiperurisemia Asam urat Keradangan jaringan Ekskresi urine dan saluran cerna artritis gout kelainan ginjal urikosurik

Penanganan artriti pirai Tergantung stadium penyakit AP Akut : Tujuan : menghilangkan nyeri dan keradangan Dengan : kolkhisisn, OAINS Kortikosteroid AP interkritik Tujuan : menurunkan AU darah mencegah kekambuhan Dengan : allopurinol, urikosurik mencegah kekambuhan : kolkhisisn AP kronis dengan pembentukan tofus Sama dengan std. interkritik

Artritis Reumatoid Penyakit autoimun sistemik Penyebab belum diketahui Predisposisi genetik (HLA-DR 4) Agen atritogenik (bakteri, virus) Kelainan: sinovitis erosif, sendi perifir , simetris dan kronis Kelainan organ diluar sendi

Epidemiologi • Usia : – Pada usia 30 -40 tahun – Meningkat dg. peningkatan usia US Health Examination (1960 -62) 0. 3% usia < 35 th 10% usia > 60 th • Jenis kelamin : – Wanita lebih manyak dari pria (2, 5 : 1) • Tergantung berbagai faktor : – Sosial ekonomi, pendidikan, & tress psikis. • Kejadian di Indonesia (Darmawan, 1993): – 0, 2% di pedesaan – 0, 3% di perkotaan

Etiologi • Secara pasti : belum jelas • Diperkirakan : – Fakor genetik – HLA DR-4 – Lingkungan – Infeksi bakteri, virus

Penyebab AR Genetik Agen artritogenik (HLA) (Bakteri, virus) Proses autoimunitas humoral (FR) , imunitas seluler mediator keradangan sitokin, dll SINOVITIS

Produk dari reaksi keradangan pada AR setelah terbentuk trimolecdular complex (TMC)

Trimolecular complex (HLA molc. , peptide Ag, T cell receptor) APC CD 4 T cell HLA class II molecule Peptide antigen T cell receptor

Peran Humoral Immunity Pada AR

Faktor reumatoid (FR) : • Merupakan auto antibodi • Ig ini bereaksi dengan bagian Fc dari mol Ig • Didapatkan 3% pada manusia sehat • Biasa didapatkan pada penyakit lain

Penatalaksana an Artritis Rematoid

Patologi • Sinovium : – hipertopik, edem, dan pembentukan vili • Jar. ikat stroma: – Terbentuk tumor-like proliferation merusak kartilago dan tulang dekat sinovium – Terbentuk pannus merusak jaringan sekitarnya

Patologi Artritis Reumatoid

Sinovitis pada AR

Artroskopi sendi pada AR Sinovium normall Sinovium dengan vili

PA sendi lutu pada AR

Perubahan sendi pada AR

Gambaran klinis • Kelaianan sendi – Gejala awal : • Poliartritis secara pelan-pelan (beberapa minggu) Terutama mengenai sendi perifir – Kelainan sendi akibat : • Aktivitas sinovitis (reversible) • Kerusalkan struktur sendi (irreversible) – Kaku sendi pagi hari, minimal 1 jam – Keradangan sendi – Spasme dan pemendekan otot dan tendon – Deformitas sendi

Sendi yang sering terkena : • Tangan : – Terutama sendi MCP, PIP dan pergelangan tangan (Jarang PID) – Swan neck deformity (fleksi kontraktur), hiperektensi PIP, fleksi DIP) – Boutonniere (fleksi PIP dan hiperektensi DIP) – Carpal tunnel syndrome (penekanan n. medianus) – Penekanan n. ulnarir pada kanal Guyon. • Sendi lain : – vertebra servikal, bahu, siku, panggul , lutut, kaki dan pergelangan kaki.

Predileksi sendi pada AR

Artritis Reumatoid

Artritis pada sendi IPP

Artritis reumatoid

Artritis Reumatoid (sendi ankilosa)

Kelainan lutut pada AR

AR dengan gonitis dan edfusi

Penderita AR fungsionil IV

• Kulit Kelainan diluar sendi – Nodul reumatoid (jarang di Indonesia) – Vaskulitis (purpura, ekhimosis, nekrosis kuku, ulkus, atau gangren) • Mata – Kerato-konjungtivitis sicca (Sindr. Sjogren) – Skelritis, episkleritis • Paru – Pnemonitis instertisial – Efusi pleura, atau fibrosis paru • Kardiovaskuler Perikarditis – Nodul reumatoid pada miokard atau kelep • Hematologi – Anemia ringan (a. on chronic disease) – Sindr. Felty (AR, limfadenopati, leukopenia dan ulkus kaki) • Ginjal dan saluran cerna : jarang Sering akibat efek samping OAINS

Nodul Reumatoid

Raynaud’s phenomena

Skelromalasea pada AR

Penunjang diagnosis • Laboratorium – Darah lengkap • Hb (nn) • LED meningkat • Limfositosis – Immunologis • FR positip (85%) • CRP meningkat • Elektroporesis (Ig meningkat) – Aspirasi cairan sendi • Gambaran keradangan

Faktor reumatoid

Penunjang diagnosis • Radiologi – Stadium awal normal – Pembengkakan jar. lunak – Periartikular osteopenia – Marginal erosion • Astroskopi – Melihat langsung makroskopis – Biopsi – PA (sambungan)

Gambaran radiologis pada AR

Diagnosis AR KRITERIA ARTRITIS REMATOID 1. Kaku sendi pagi hari 1 jam 2. Artritis 3 sendi 3. Artritis sendi tangan 4. Artritis simetris 5. Nodul rematoid 6. Faktor reumatoid positif 7. Gambaran radiologis yang khas Artritis Rematoid: 4 kriteria diatas; kriteria 1 -4 6 minggu

Penatalaksanaan AR • Tujuan : – – – Pendidikan dan motivasi Mengurangi keradangan Memeprtahankan fungsi sendi Perbaiki kerusakan sendi Dengan cara : • • • Pendidikan Terapi fisik Terapi medisinal Pembedahan Lain-lain : alternatif • Dilakukan oleh team (Ruematologist/Internist, Ortopedist, Fisioterapist, Psikiater, Sosial worker dan keluarga)

Terapi Medisinal : • Simptomatis – NSAID • Kortikosteroid – Efek antiinflamasi dan imunosupresi – Tanpa efek disease modication • DMARD (Disease Modified Anti Rheumatic Drug) obat remitif • Biologic response modifiers – Pengobatan masa depan

Cara pemilihan DMARD • Cara Tradisional (Sistem Piramida) – Pada step awal – QAINS – 1 - 3 bulan tidak ada perbaikan/ bertambah progrsif – ditambah OR (misalnya klorokuin, garam emas, atau sulfasalasin) dapat dikombinasi Steroid oral atau intra-artikuler. • Kombinasi multidrug: “ Step-down Bridge” – Pemberian beberapa OR secara bersamaan (Steroid oral, garam Emas, Metrotreksat dan Klorokiun) – Secara bertahap dihentikan satu persatu mulai dari OR paling toksik dan OR yang paling kurang toksik (Klorokiun) – diteruskan sampai beberapa bulan atau tahun. • The Sawtooth Strategy – Kombinasi berbagai obat diberikan pada awal dan secara serial dapat diganti apabila obat terbeut tidak berperan

Jenis DMARD (beberapa): • Klorokuin – Menurunkan pengeluaran asam lemak tidak jenuh(prekursor mediator keradangan. – Dosis Klorokuin 250 mg atau Hidroksi Klorokuin 400 mg po, setiap hari, sedikitnya 6 bulan. – Apabila berefek dapat dilanjutkan sampai beberapa tahun • Sulfasalasin. – Dalam usus akan dipecah menjadi 2 komponen, yaitu Sulfanamid (Sulfapiridin ) yang mempunyai efek anti radang. – Dosis Sulfasalasin 0, 5 g sehari dan dinakkan 0, 5 setiap minggu sampai maksimal 2 g sehari. – Apabila belum berefek dapat dinaikkan 3 g sehari setelah 3 bulan. – Efek obat telah terlihat dalam 1 - 2 bulan. – Apabila dalam 3 bulan tidak berefek obat dapat disetop. – Pemakaian dosis pemeliharaan 1 g sehari (maksimal 2 g).

Jenis DMARD (sambungan) • Metrotreksat. – Merupakan obat imunosupresan yang mulai banyak dipergunakan pada AR saat ini. – Mekanisme kerja yang pasti belum diketahui.

DMARD UNTUK TERAPI ARTRITIS REMATOID OBAT Hidroksiklorokuin ONSET DOSIS TOKSISITAS 2 -4 bulan 200 mg; 2 x/hr Rash, diare, toksissitas retina Sulfasalasin 1 -2 bulan 1000 mg; 2 -3 x/hr Rash, mielosupresi, intoleransi GI Metotreksat 1 -2 bulan 7, 5 -17, 5 mg/mgg Gejala GI, stomatitis, rash, alopesia, mielosupresi, kelainan hati dan paru Stomatitis, mielosupresi, proteinuri trombositopeni, rash Garam emas i. m. 3 -6 bulan 25 -50 mg; @2 -4 mgg Garam emas oral 4 -6 bulan 3 mg; 12 x/hr Sama seperti garam emas i. m. tetapi lebih jarang, diare Asatioprin 2 -3 bulan 50 -150 mg/hr Mielosupresi, gangguan hati, flulike illness, gejala GI, peningkatan TFH 3 -6 bulan 250 -750 mg/hr Mielosupresi. stomatitis, dysgeusia, proteinuri, , kelainan autoimun, rash D-penisilamin

Perjalanan Klinis AR

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK (LES)

• BATASAN LES – Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit sistemik yang bersifat kronisprogresif. – Merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan adanya antibodi terhadap inti sel. • Epidemiologi – Mengenai wanita ( wanita : pria 9 : 1), terjadi pada semua usia terutama dekade ke 2 dan 4 (masa reproduksi). – Semua ras dapat terkena. Terdapat juga tendensi familial.

ETIOLOGI LES • Penyebab masih belum diketahui, diperkirakan interaksi antara faktor genetik, lingkungan, hormonal & sosial. – Genetik diperkirakan pada HLA-DR 2 atau DR 3, terdapat defisiensi komplemen C 2, C 3, dan C 4. – Lingkungan diperkirakan “slow virus” mungkin “retrovirus” sebagai pencetus – Hormonal ganguan metabolisme estrogen dan hiperprolaktemia. – Adanya berbagai faktor paparan sinar matahari (ultraviolet), obat, stres ketidak seimbangan diet, dan merokok dll.

Patogenesis LES • Terjadi proses autoimun, diperkirakan virus sebagai pencetus awal patogenesa Limfosit T tidak berfungsi menyebabkan pembentukan Ab terhadap tubuh sendiri (inti sel). • Imun kompleks dalam sirkulasi yang diperkirakan sebagai penyebab kelainan lokal maupun sistemik.

Skema Patogenesis LES

GEJALA KLINIS LES • Sangat bervariasi, tidak ada gejala yang spesifik • Pada keadaan awal sering tidak dikenal karena manifestasi klinis sering tidak terjadi bersamaan. • Gejala umum : – Febris – Anoreksia – Lemah atau penurunan berat badan.

Gejala Klinis LES • Kulit : – Eritema pada muka (“butterfly rash”) – Dermatitis akibat sensitif terhadap sinar matahari (fotosensitive) – Lesi bulosa. – Keadaan subakut dapat terjadi lesi anuler dan papulosekuamus – Keadaan kronik terjadi diskoid dengan atropi sentral, depigmentasi, atau alopecia dengan tanpa jaringan parut (lupus hair). – Ulkus dapat terjadi pada jari – Keluhan fenomena Raynaud akibat “acroscllerosis”. atau

Butterfly apperance

Floresensi kulit pd penderita LES

Gejala Klinis LES (Samb) • Kulit (cont) : – Purpura atau ekhimosis dapat terjadi karena penyakitnya atau efek samping kortikosteroid. – Pada mukosa dapat terjadi ulkus pada pallatum atau perforasi septum nasalis. – Vaskulitis kulit dapat menyebabkan ulserasi dari bentuk yang kecil sampai besar. – Sering dengan perdarahan dan eritema periungual. Livido retikularis, suatu bentuk vaskulitis ringan yang sangat sering ditemui pada LES.

Gejala Klinis LES (samb) • Sendi : – Artralgia, artritis, jarang sampai terjadi deformitas, atau miositis. – Sendi yang sering terkena ialah sendi interfalangeal proksimal, lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku dan pergelangan kaki. • Kardiovaskuler : – Perikarditis – Penyakit jantung koroner akibat arterosklerosis – Endokarditis verukosa. • Pembuluh darah perifer – Vaskulitis yang mengenai arteri kecil sampai kapiler pada kulit.

Artritis sendi tangan pada LES

Klinis gonitis pada LES

Miositis pada otot sekitar mata

Gejala Klinis LES (samb) • Paru : – Pleuritis dengan efusi pleura, dan pneumonitis – Hemoptisis merupakan kelainan yang serius • Gastrointestinal : – Manifestasi gastrointestinal tidak spesifik Nyeri abdomen sering dikeluhkan akibat distres abdominal (akibat penyakit atau obat). – Dapat terjadi peritonitis steril, perfosi usus, pankreatitis dan hepatomegali. • Ginjal : – Nefritis Lupoid dengan gambaran klinis berupa proteinuria, hematuria, silinderuria – Sindrom Nefrotik atau sampai gagal ginjal. • Susunan syaraf : – Kejang-kejang – Psikosis dan Neuropati perifer.

Penunjang Diagnosis LES • Pemeriksaan laboratorium rutin – Trombositopenia, akibat adanya antibodi terhadap trombosit, yang dilihat pada pemeriksaan “Direct Coombs-like Test”. – Terjadi perpanjangan tes “Partial Thromboplastin Time”, akibat adanya antibodi terhadap faktor pembekuan (F. VIII, IX, XII). – Peningkatan Laju Endap Darah, namun tidak selalu mencerminkan aktivitas penyakit. – Proteinuria, hematuria, atau silinderuria, apabila terjadi kelainan ginjal.

Penunjang Diagnosis LES (samb) • Pemeriksaan imunologis. – Pemeriksaan autoantibodi. ANA (Antinuclear Antibody) antibodi thd semua komponen inti sel. – Anti-Sm, antibodi terhadap Acidic Nucleoprotein, dengan spesifitas tinggi. – Lain-lain Ab. Anti-ds-DNA adalah spesifik untuk LES namun hanya ditemukan 40 -50% penderita – Pemeriksaan sel LE – Pemeriksaan jumlah komplemen – Positip palsu untuk Tes Sifilis akibat adanya Ab Antikoagulan dan Ab Antikardiolipin.

Sel LE pada LES

Penunjang Diagnosis LES (samb) • Pemeriksaan Biokimia – Hipergama globulinemia. – Fungsi faal ginjal • Pemeriksaan lain tergantung manifestasi organ yang terkena – Foto dada – ”Body Scan” – Ensefalogram, dll.

Pemeriksaan Ro tangan penderita LES

DIAGNOSIS • Diagnosis LES ditegakkan berdasarkan Kriteria ARA (American Rheumatism Association) yang telah diperbaiki tahun 1982. Kriteria tersebut antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Eritema di muka (“Butterfly Rash”) Discoid Lupus Fotosensitivitas Ulkus pada mulut atau nasofaring. Artritis non erosif Kelainan renal, dapat berupa : Proteinuria > 0, 5 gm/24 jam, Siilinderuria 7. Pleuritis atau Perikarditis 8. Psikosis, kejang 9. Kelainan darah, dapat berupa : Anemia hemolitik, Lekopenia, Limfonemia, Trombositopenia 10. Kelainan imunologis : Sel LE Positif, Ab Anti-DNA, Ab Anti. Sm, Positip palsu dari tes sifilis. 11. ANA positip • Diagnosis LES ditegakkan apabila terdapat 4 atau lebih kriteria diatas.

PROGNOSIS LES • Kemungkinan hidup dalam 5 tahun mencapai 90%. • Tergantung organ yang terkena, (ginjal atau ssp)

Gambaran PA glomerulonefritis penderita LES

PENATALAKSANAAN LES • Sangat individuil, dan pemilihan obat tergantung jenis dan berat kerusakan organ. • Penanganan terutama pada penyakit dalam keadaan aktip. • Aktivitas penyakit ditentukan adanya : – Kelainan patologi organ seperti : Nefritis, kelainan kardiopulmoner, eash kulit, dan serositis – Tanda inflamasi sistemik yang non spesifik febris, kelemahan umum dan penurunan berat badan – Adanya reaksi imunologis ANA positip, Ab Anti-DNA positip, atau penurunan komplemen.

PENATALAKSANAAN LES (samb) • Pendidikan Perlu diperhatikan pada penderita LES – Hindari paparan sinar matahari. – Hati-hati pemakaian obat-obatan, karena gampang alergi terhadap obat. – Kehamilan dan kontrasepsi Karena penderita LES terbanyak wanita dan usia produktif, sering LES mempengaruhi kehamilan atau sebaliknya. – Pemakaian kontrasepsi sebaiknya yang non hormonal. – Perlu memperhatikan sikap hidup yang baik dan menjaga psikologis penderita – Mengatasi infeksi – Diet, tidak jelas ada pantangan diet, tetapi perlu diteliti makanan yang dapat menyebabkan keluhan alergi, sebaiknya dihindari – Monitoring penyakit secara teratur • Terapi fisik, senam rematik.

Terapi Obat pada LES OAINS – Terutama untuk febris, keluhan sendi dan nyeri otot. – Aspirin 500 mg, po 3 kali sehari atau OAINS lainnya. Kortikosteroid obat yang sangat penting, tidak semua LES memerlukan kortikosteroid Antimalaria Imunosupresan lain

Strie penderita LES dengan pengobatan kortikosteroid

Obat lain pada LES: • Antikonvulsi (Penitoin, Penobarbital) • Mayor tranquilizer • Tindakan lain – Iradiasi jaringan limfoid menyeluruh Penurunan jumlah T 4) – Plasmaparesis Mengurangi konsentrasi antibodi intra vaskuler kompleks imun dan mediator inflamasi lain dalam sirkulasi

Rematik Non Artikuler RNA

Reumatik Non Artikuler (RNA) • Kelainan pada jaringan lunak dan otot termasuk ligamen, entesis, sarung tendon dan bursa. • Penyebab RNA : Belum jelas • Faktor pencetus: – Beban kerja berlebihan – Trauma – Kelainan postural – Usia lanjut – Degenerasi jaringan ikat – Psikologis: stress, depresi

Gejala RNA: • • Nyeri lokal Keradangan lokal Kekakuan otot Hambatan pergerakan sendi

The causes of muscle stiffness

Klasifikasi RNA menurut SEAPAL/APLAR 1. Kelainan juksta artikuler Bursitis Lesi tendon(De. Quervein’s, &Rotator cuff syndrome) Entesopati(epikondilitis, Kapsulitis, Frozen shoulder) Kista(al. popliteal baker) 2. Kelainan diskusintervertebralis 3. Low back pain Idiopatik Berkaitan dg. Facet joint arthritis Strain Disfungsi postural/kerusakan mekanis

Klasifikasi RNA menurut Sapal/ APLAR (samb) 4. Sindrom nyeri lain-lain Menyeluruh : Fibrositis, fibromialgia Sindrom nyeri psikogen Sindrom nyeri regional • • • Nyeri fasial dg disfungsi sendi temporo mandibular Nyeri servical Wryneck(tortikolis) Nyeri serviko-brakial Coxidia Matatarsalgia Retroperitoneal fibrosis Diabetic contracture (cherio-arthropathy)

Diagnosis RNA Adanya keluhan reumatik tanpa atau dengan kelainan fisik ringan, tanpa kelainan laboratoris dan sering pada pemeriksaan radiolofgis normal

Penatalaksanaan RNA 1. Edukasi 2. Terapi fisik 3. Terapi medisinal Analgetika sederhana OAINS Kortikosteroid lokal 4. Tindakan lain/alternatif

Sites of action of psychotropic drugs in extra articular rheumatic disorders

Terimakasih