KULIAH Hemostasis Dr Bastiana Bermawi Sp PK Hemostasis
KULIAH Hemostasis Dr. Bastiana Bermawi, Sp. PK
Hemostasis DEFINISI: mekanisme tubuh untuk mencegah /menghentikan perdarahan HEMOSTASIS: Mencegah keluarnya darah dari pembuluh darah yang utuh. Menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka LOGO
Hemostasis Formation of a clot LOGO
A KO SI RA PE LA MB GU UL U H DA OR KT FA H HEMOSTASIS TROMBOSIT LOGO
Proses yang terjadi setelah luka Reaksi dari pembuluh darah Pembentukan sumbat platelet Proses pembekuan darah Fibrinolysis 5 LOGO
Proses Hemostasis LUKA PADA PEMBULUH DARAH Pembuluh darah Trombosit Aktivasi trombosit Vasokonstriksi pengurangan aliran darah pada daerah yang luka adhesi &aggregasi sumbat trombosit (blm stabil) Faktor Pembekuan darah Aktivasi faktor pembekuan pembentukan fibrin ( sumbat trombosit sdh stabil) LOGO
Vasokonstriksi lokal Spasme lokal otot polos (symp. reflex) Dapat di ’maintained’ oleh platelet vasokonstriktor LOGO
Pembentukan Agregat platelet Pembuluh darah yang terluka melepaskan ADP, yang menarik (attracts) platelet (PLT) PLT selanjutnya kontak dengan collagen yang terekspos dan melepaskan: serotonin, ADP, TXA 2, yang memperkuat vasokonstriksi dan menyebabkan PLT mengembang dan menjadi lebih lengket (sticky) LOGO
Pembentukan bekuan darah (blood clot) Dalam proses pembentukan clot, enzim yang disebut thrombin mengubah fibrinogen menjadi insoluble protein, fibrin Fibrin beragregasi membentuk “meshlike network” pada tempat terjadinya kerusakan pembuluh darah LOGO
PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL : 1. Shock 2. Anoksia 3. Heatstroke 4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin) 5. Antigen-Antibodi kompleks 6. Aneurisma, Hemangioma dll 10 LOGO
PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN AKTIVASI F. VII 1. Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta Emboli cairan ketuban Intra uterine foetal death 2. Neoplasma/keganasan 3. Kasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi, Autoimun Hemolysis 4. Trauma, luka bakar, operasi 5. Emboli lemak 11 LOGO
FAKTOR KOAGULASI Normal dalam keadaan in-aktif, disebut sebagai ZYMOGEN Jika ada rangsangan Zymogen berubah sebagai bentukan enzym dan berperan dalam sistim Cascade. 12 LOGO
CASCADE THEORY : Mac Farlane (1964) WATERFALL THEORY : Davie & Ratnoff (1964) 13 LOGO
LOGO
Nomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan) Faktor Nama Sinonim I Fibrinogen - II Prothrombin - III Tissue Factor Tissue Thromboplastin IV Ion Kalsium - V Proaccelerin Labile Factor VII Proconvertin Stable Factor VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hemophilic Globulin (AHG) IX Plasma Thromboplastin Component (PTC) Christmas Factor X Stuart Factor Prower Factor XI Plasma Thromboplastin Antecedent Anti hemophilic Factor C XII Hageman Factor Contact Factor XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase - High Molecular Weight Kininogen (HMWK) Fitzgerald Factor - Pre Kallikrein (PK) Fletcher Factor LOGO
Mekanisme Koagulasi Tdd: jalur ekstrinsik dan intrinsik, lalu bergabung menjadi satu (jalur bersama) Sistem jalur intrinsik lebih kompleks Proses pembentukan fibrin, terbagi atas 3 tahap LOGO
Intrinsic pathway: 2. Collagen yg terekspos mengaktifkan Hageman factor (F XII). F XII a Ca Christmas mengaktifkan plasma factor enzyme – plasma thromboplastin Antiantecedent (PTA; F XI, hemophilic bersama Ca 2+ factor mengaktifkan Christmas factor (F IX). F IX berinteraksi dengan Stuart factor antihemophilic factor (F VIII), & Ca 2+ membentuk kompleks yang mengaktifkan Stuart factor (F X). 2+ Stage I: Formation of prothrombin activator LOGO
3. Common pathway: Ca 2+ Christmas factor Antihemophilic factor F X a bersama Ca 2+ membentuk kompleks dengan accelerin (F V) untuk membentuk prothrombin activator Stuart factor Tahap I: pembentukan prothrombin activator LOGO
Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin Ca 2+ Prothrombin – prekursor inaktif dari enzim thrombin Dengan adanya prothrombin activator dan Ca 2+, prothrombin diubah menjadi thrombin Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri (positive feedback mechanism) LOGO
Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin-stabilizing factor Fibrinogen – protein plasma yang diproduksi oleh hepar Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F XIII), bersama dgn Ca 2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn cara mengikat fibrin monomers secara kovalen LOGO
LOGO
TROMBIN * Mengaktifkan jalur Intrinsik aktivasi faktor V dan VIII * Merangsang platelet mensekresi ADP Agregasi platelet (+) * Merubah plasminogen jadi plasmin 22 LOGO
Ion Calcium Dibutuhkan untuk memulai dan mempercepat hampir semua reaksi pembekuan darah (blood clotting reactions) Kecuali: activasi faktor XII dan XI (intrinsic mechanism) 2+ Ca http: //www. mhhe. com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m 1/s 7/trm 1 s 7_3. htm LOGO
INTERAKSI JALUR INTRINSIK & EKSTRINSIK 1. Kedua sistim diperlukan dalam proses hemostasis (aktivasi jalur intrinsik relatif lambat & jalur ekstrinsik berlangsung cepat) 2. Aktivasi sistim intrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan kolagen (jar. subendotel) & aktivasi jalur ekstrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan ekstrak cairan jaringan/tissue thromboplastin. 3. Trombin yang dihasilkan jalur ekstrinsik akan lebih memacu aktivasi jalur intrinsik melalui aktivasi trombin pada faktor V & VIII 4. Trombin yang dihasilkan juga merangsang agregasi trombosit 5. Faktor VII yang teraktivasi oleh tromboplastin jaringan ikut mengaktivasi faktor IX. 24 LOGO
Hubungan antara Sistem Koagulasi, Fibrinolitik dan Kinin PLASMIN KININ PLASMINOGEN KININOGEN XII VII HMWK KALIKREIN VIIa XIIa PREKALIKREIN INTRINSIK EKSTRINSIK LOGO
FIBRINOLISIS LOGO
FUNGSI FIBRINOLISIS : 1. Pembatasan pembentukan fibrin pada daerah luka 2. Penghancuran fibrin dalam sumbat hemostasis 27 LOGO
KOMPONEN SISTIM FIBRINOLITIK : 1. Plasmin 2. Aktivator Plasminogen 3. Inhibitor Plasmin / Anti-plasmin 28 LOGO
FIBRINOLISIS FISIOLOGIS ENDOTEL / JARINGAN PLASMINOGEN AKTIVATOR (GLYCOPROTEIN) ANTIPLASMIN ( 2 ANTIPLASMIN) PLASMINOGEN PLASMIN FIBRIN PLASMIN IN AKTIF BAHAN SOLUBLE /FDP RES 29 LOGO
Plasminogen Plasmin 1. Oleh plasminogen aktivator 2. Oleh faktor XII aktif 3. Oleh trombin 4. Oleh kalikrein 30 LOGO
PLASMINOGEN ACTIVATOR ANTI PLASMIN (Plasminogen Aktivator Inhibitor) PLASMINOGEN INAKTIF PLASMIN FIBRIN PLASMIN RES FIBRIN ( FDP ) FRAGMENTS OR SPLIT PRODUCTS SMALLER FRAGMENTS RES 31 LOGO
Peristiwa terjadinya Fibrinolisis -Saat terbentuk bekuan fibrin 20 -30 % plasminogen plasma terperangkap didalamnya. -Aktivator yg berada dalam plasma, jaringan, dll. diserap /larut kedalam bekuan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. -Reaksi diatas terjadi lokal dalam bekuan, bila aktivasi terjadi disirkulasi dinetralisir oleh inhibitor daalm plasma. -Fibrinolisis fisiologik diselesaikan lokal tanpa ada produk fibrinolitik di sirkulasi 32 LOGO
Plasmin memecah: Fibrin, Fibrinogen, F. V & VIII PLASMIN Fibrin/Fibrinogen FDP/FSP (Fibrin/ogen Degradation/Split Products) menyebabkan : - Agregasi trombosit - hambat kerja trombin pada fibrinogen - hambat polimerisasi fibrin 33 LOGO
FDP (fibrin Degradation Product) bersifat: 1. Anti Trombin 2. Menghambat polimerisasi fibrin 3. Menghambat fungsi trombosit 34 LOGO
PLASMINOGEN AKTIVATOR : 1. INTRINSIK : terdapat dalam darah yi. F. XII a, Kalikrein 2. EKSTRINSIK : terdpt pd endotel pmblh darah & berbagai jaringan disebut : tissue plasminogen aktivator (t-PA) 3. EKSOGEN : * Urokinase ( dibentuk ginjal) * Streptokinase (produk kuman Streptokokus Beta Hemolitikus 35 LOGO
Plasminogen Activator Inhibitor ( PAI) International Comitte on. Thrombosis and Hemostasis 1. PAI – 1: disintesa sel endotel pemblh darah, sel otot polos, fibroblas paru, alfa granula trombosit 2. PAI – 2 : disintesa plasenta, granulosit, monosit, makrofag 3. PAI – 3 : dalam air seni 4. Protease Nexin – 1 : ditemukan dalam fibroblas, sel otot jantung & epitel ginjal 36 LOGO
PERANAN PEMBULUH DARAH PADA PROSES HEMOSTASIS : 1. Mempertahankan darah tetap cair 2. Sel endotel pertahankan aliran darah tetap stabil 3. Sel endotel menghasilkan bahan : a. Prostasiklin hambat aktivitas platelet & merangsang vasodilatasi b. ATP, ADP c. Protein C Plasma Regulator untuk koagulasi d. Anti Trombin III e. Plasminogen Aktivator 37 LOGO
Lanjutan………. 4. Tissue Thromboplastin/Tromboplastin jaringan dikeluarkan oleh jaringan pemb. darah bila ada trauma merangsang sistim Ekstrinsik 5. Kolagen yang akan terpapar bila ada luka merangsang sistim Intrinsik 6. Peranan pembuluh darah dalam vasodilatasi & vasokonstriksi. 38 LOGO
PENGATURAN SISTEM KOAGULASI I. Zat yang terdapat dalam tubuh 1. Anti-trombin-3 : meng-inaktivasi trombin, VIIa, IXa, XIa, XIIa, Plasmin, Kalikrein 2. Protein-C : memecah faktor Va dan VIIIa 3. Alfa 2 makroglobulin : enzim proteolitik memecah Trombin & Kalikrein 4. C-1 Inhibitor : menginaktifasi XIa, XIIa, Kalikrein 5. Alfa-1 -Antitripsin : menginaktifasi trombin, XIa, Kalikrein & HMWK 39 LOGO
II. ALIRAN DARAH : ü Menghilangkan/mengencerkan faktor pembekuan aktif dari tempat luka. ü Sel RES di hati membersihkan Fibrin & tromplastin jaringan, ü Hepatosit akan menghilangkan VIIa, IXa dan Xa 40 LOGO
III. Produk dari proses Fibrinolisis 1. PLASMIN : memecah Fibrin, Fibrinogen, Faktor V dan VIII 2. FDP (fibrin degradation product) : merupakan competitive inhibitor terhadap Trombin dan Fibrin Polimer 41 LOGO
IV. Inhibitor Plasmin/Anti Plasmin 1. Alfa-2–Plasmin inhibitor/Alfa-2–Anti Plasmin 2. Alfa-2 -Makroglobulin 3. Alfa-1 -Antitripsin 4. Anti Trombin-3 (AT-III) 42 LOGO
KERUSAKAN JARINGAN /PEMBULUH DARAH : Reaksi pembuluh darah Vasokonstriksi Rangsangan terhadap : 1. Platelet : a. Adesi, Agregasi b. Platelet growth factor c. Platelet faktor-3 2. Sistem koagulasi 3. Sistem Fibrinolisis Plasminogen aktivator dikeluarkan dari sel endothel LOGO 43
INDIKASI PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASIS : 1. Penderita akan dilakukan tindakan pembedahan dengan : - penderita/keluarga mencurigakan adanya perdarahan abnormal - sifat penyakit - jenis pembedahan 2. Untuk tegakkan diagnosa pada penderita dengan kelainan pembekuan darah 3. Pengawasan laboratorium pada penderita dengan pengobatan antikoagulansia - Coumarin / Indanedione, Heparin 4. Pengawasan lab. pada penderita yang mendapatkan pengobatan substitusi dengan komponen darah 44 LOGO
PEMERIKSAAN KELAINAN FAAL HEMOSTASIS 1. 2. 3. 5. Anamnesa riwayat penyakit Pemeriksaan fisik Tes penyaring Tes khusus 45 LOGO :
TES PENYARING HEMOSTASIS: 1. Tes penyaring untuk kelainan vaskuler dan trombosit 2. Tes penyaring untuk kelainan koagulasi & fibrinolisis 46 LOGO
UJI SARING KELAINAN VASKULER ATAU TROMi. BOSIT: 1. Masa Perdarahan 2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet 3. Hitung Trombosit 4. Tes Retraksi bekuan Note: Prosedur pemeriksaan tes di atas, lihat di Buku Penuntun praktikum) 47 LOGO
TES PENYARING UNTUK KELAINAN KOAGULASI 1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan 2. TT (Thrombin Time) 3. PPT (Plasma Prothrombine Time) 4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) 48 LOGO :
TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS : 1. Tes Parakoagulasi 2. Euglobulin Clot Lysis Time 3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi kwantitatif, kwantitatif) 4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi kwantitatif, kwantitatif) 49 LOGO
PEMERIKSAAN KHUSUS : • ASSAY/AKTIVITAS FAKTOR PEMBEKUAN • TES FUNGSI TROMBOSIT • TES PENENTUAN KADAR : - AT – III - PAI - PROTEIN - C, PROTEIN - S - AKTIVATOR PLASMINOGEN - dll. 50 LOGO
Pemeriksaan FAAL HEMOSTASIS SAMPLING : 1. Pengambilan darah vena harus secara clean venipuncture 2 2. Perfusi jaringan tempat pengambilan darah, baik 3. Semperit & tempat penampungan kering, bersih dan bebas detergent 4. Memakai antikoagulansia Na-sitras 3, 8 % 5. (perbandingan antikoagulansia : darah = 1 : 9, harus tepat), pusingkan 2500 rpm selama 10 menit utk mendptkan plasma 6. Suhu pemeriksaan : 37 derajat C. 51 LOGO
INTERPRETASI/ TAFSIRAN LABORATORIK LOGO
Abnormal Bleeding Time n Masa perdarahan memanjang mengindikasikan kemungkinan: · Suatu defek vaskular (blood vessel defect) · Suatu defek fungsi platelet (lihat agregasi platelet) · Defek jumlah platelet (low platelets) / thrombocytopenia n Obat-obatan, a. l: dextran, indomethacin, dan salicylates (including aspirin). LOGO
BLEEDING TIME / MASA PERDARAHAN MENINGKAT : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kelainan konstriksi pembuluh darah Trombositopenia Gangguan adesi Trombosit Gangguan pelepasan ADP oleh Trombosit Gangguan agregasi Trombosit Gangguan PF-3 54 LOGO
Thrombocytopenia n n Penurunan jumlah trombosit yang berat thrombocytopenia Dapat menimbulkan perdarahan spontan Pada kulin - reddish-purple blotchy rash dapat disebabkan beberapa hal: - penurunan produksi (toksin, radiasi infeksi, leukemia) - Peningkatan destruksi (autoimmune processes) - Peningkatan konsumsi platelet (DIC) Hemorrhagic spots (petechiae) LOGO
Thrombocytopenia Lethal jika PLTs<10. 000/µL Terjadi perdarahan jika PLTs<50. 000/µL Normal: 150. 000400. 000/µL LOGO
CLOTTING TIME ABNORMAL ( ) 1. Defisiensi Faktor VIII 2. Defiensi Faktor IX 3. Pemberian terapi Heparin 4. Adanya Circulating Anticoagulan 57 LOGO
TT = TROMBIN TIME : Memanjang pada : - Hipofibrinogemia - Kadar FDP >> - Adanya inhibitor : Heparin 58 LOGO
THROMBIN TIME (TT) = Masa Trombin PRINSIP : Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin dengan pemberian langsung Trombin pada plasma 59 LOGO
Plasma Prothrombin Time (PPT) Deteksi kelainan ekstrinsik Memanjang pada : - Defisiensi faktor V-VII-X-II-I - Pada terapi Heparin atau terapi anti koagulansia - Defisiensi Vit K, dll 60 LOGO
Prothrombin time (PT) test – norm 11 -15 sec evaluates extrinsic system (VII, X, V, II, fibrinogen) prolonged PT indicates a deficiency in any of factors VII, X, V, prothrombin (factor II), or fibrinogen (factor I). Prolonged PT: - a vitamin K deficiency (vitamin K is a co-factor in the synthesis of functional factors II (prothrombin), VII, IX and X) - liver disease - Warfarin therapy - DIC - excesive heparin LOGO
KPTT/APTT : Deteksi kelainan Intrinsik Memanjang karena : - Defisiensi Faktor : I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII - Adanya Circulating Anticoagulant Note: KPTT: Kaolin Partial Thromboplastin Time Test APTT: Activated Partial Thromboplastin Time Test 62 LOGO
Activated Partial Thromboplastin Time test (a. PTT) – norm: 25 -35 s; evaluates intrinsic system (VIII, IX, XII, X, V, II, fibrinogen) an isolated prolongation of the a. PTT (PT normal) suggests deficiency of factor VIII, IX, XI or XII prolongation of both the APTT and PT suggests factor X, V, II or I (fibrinogen) deficiency, all of which are rare a. PTT is normal in factor VII deficiency (PT prolonged) and factor XIII deficiency Most common case of prolonged a. PTT – heparin!!! LOGO
NILAI NORMAL : TT : 15 – 20 detik APTT : 30 – 45 detik PPT : 11 – 13 detik Tiap Laboratorium punya harga normal berlainan, tergantung pada macam reagensia yang dipakai. Karena itu selalu memakai plasma kontrol. 64 LOGO
HEMOFILIA-A Penyakit yang diturunkan secara X-linked recessive. Defisiensi Faktor VIII-C Sintesa molekul abnormal, sehingga aktivitas F. VIII untuk pembekuan terganggu. Berat ringan penyakit tergantung kadar Faktor VIII dalam plasma. Manifes pada laki-laki, wanita sebagai carrier. 65 LOGO
Hemophilia A (lack of F VIII; 85%) Spontan atau perdarahan traumatik subkutan Darah di urine Perdarahan di mulut, bibir, lidah. Perdarahan di sendi, CNS, traktus gastrointestinal. Mild hemophilia after injection in buttock LOGO
KADAR F. VIII KLINIS Gjl. Perdarahan < 1% Berat 1 - 5% Sedang 5 - 20 % Ringan Sejak kecil, spontan Sesdh trauma, Kdng spontan Ssdh Trauma 67 LOGO
PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA – A : 1. (A/K) PTT meningkat 2. Clotting Time meningkat 3. Kelainan pada Assay Faktor VIII 68 LOGO
TERAPI HEMOFILIA – A : 1. Menghindari trauma 2. Mengatasi perdarahan 3. Substitusi dengan : * Fresh Frozen Plasma * Cryoprecipitate/ * Factor VIII Concentrate 69 LOGO
CHRISTMAS DISEASE (HEMOFILIA B) * Defisiensi Faktor IX * Gejala klinik sama dengan Hemofilia-A * Sex linked inheritance 70 LOGO
PEMERIKSAAN LAB HEMOFILIA B 1. APTT meningkat 2. Clotting Time meningkat 3. Kelainan pada Assay Faktor IX 71 LOGO
TERAPI HEMOFILIA B 1. Factor IX Concentrate 2. Plasma Simpan ( F. IX cukup stabil dalam penyimpanan ) 3. Factor IX Recombinant 72 LOGO
HEMOFILIA C • Defisiensi Faktor XI • Autosomal resessif • Banyak pd orang Yahudi • Frekwensi laki-2 = wanita • Gejala ringan, manifes saat cabut gigi atau pembedahan Laboratorium : APTT Defisiensi Faktor XI 73 LOGO
PENYAKIT VON WILLEBRAND Penyakit turunan, autosomal dominan Laki-2/Wanita : (+) Fungsi Trombosit : abnormal Aktifitas Faktor VIII : menurun 74 LOGO
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Masa perdarahan memanjang 2. Adesi trombosit terganggu 3. Agregasi trombosit terhadap Ristocetin menurun 4. APTT memanjang/normal 75 LOGO
VITAMIN K Vitamin yang larut dalam lemak Sumber : 1. Diet 2. Normal flora : bakteri usus Bacteriodes Fragilis & Eschericia Coli Untuk adsorbsi vit K, perlu garam empedu Vit K, utk sintesa F. II, VII, IX, X di sel hati 76 LOGO
DEFISIENSI VIT K : 1. Diet < 2. Biliary Atresia 3. Diarhe khronis 4. Sindroma malabsorbsi 5. Pemberian Broadspectrum Antibiotika 6. Hemorhagic disease of the newborn 7. Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan 8. Pemberian dosis tinggi Tetracyclin, Sulfonamide, Aspirin Carbenecillian dosis tinggi & lama 77 LOGO
DEFISIENSI VITAMIN K Defisiensi F. II, VII, IX, X Laboratorium : - PPT Memanjang - APTT Memanjang 78 LOGO
KELAINAN FIBRINOLISIS ( ) I. HEREDITER 1. Defisiensi alfa-2 Antiplasmin 2. Defisiensi PAI 3. Ekses Plasminogen Aktifator II. ACQUIRED Pada kasus-2 dimana proses fibrinolisis > proses koagulasi (misal pada kasus DIC ) 79 LOGO
FIBRINOLISIS PATOLOGIS : I. PRIMER : Karena PLASMIN >> disebabkan o. k. : - PAI < - TPA > - Plasminogen > - Antiplasmin < PLASMIN > memecah : Fibrinogen, F. V & VIII terjadi defisiensi Pemeriksaan Lab : FDP >> D-Dimer (-) 80 LOGO
II. SEKUNDER : Terjadi Pada D. I. C. Pemeriksaan Lab : - FDP > - D-Dimer (+) karena ada pemecahan Fibrin akibat koagulasi yang 81 LOGO
KULIAH
- Slides: 82
