Kuliah 21 22 Desember 2015 Benda Asing Jalan

Kuliah 21 -22 Desember 2015 Benda Asing Jalan Makan & Jalan Nafas Karsinoma Tonsil & Laring Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Benda Asing Jalan Makan

BENDA ASING FARING Paling sering tertelan duri ikan • Biasanya menyangkut di tonsil, pangkal lidah, valekule • Gejala: sakit menusuk saat menelan • Tatalaksana: ekstraksi

Anatomi Esofagus 1. Sfingter krikofaring ~ VC 6 atau 16 cm dari GIA 2. Persilangan aorta ~ VTh 4 atau 23 cm dari GIA 3. Persilangan bronkus ~ VTh 5 atau 27 cm dari GIA 4. Sfingter kardia / diafragma ~ VTh 10 atau 40 cm dari GIA 4

Otot Esofagus 1/3 atas : otot bergaris 1/3 tengah : otot bergaris & polos 1/3 bawah : otot polos Kontraksi longitudinal esofagus memendek & lumen melebar mendorong bolus turun Kontraksi tranversal lumen menyempit mencegah regurgitasi bolus Inervasi : Plx Aurbach & Plx Meissner 5

Fisiologi

BENDA ASING ESOFAGUS Predisposisi Anak usia < 3 th (fase oral), Usia lanjut (gigi tdk lengkap, gigi palsu, fungsi menelan ↓), Kelalaian, Retardasi mental, Kelainan anatomi esofagus Jenis BA makanan, uang logam, gigi palsu, baterai, dll 80% dapat melewati GIT tanpa masalah 7

. . . benda asing esofagus. . .

Patofisiologi Benda / makanan terhenti di esofagus : - terlalu besar bagi lumen esofagus - ada bagian yg tajam & menancap Lokasi berhentinya BA : penyempitan fisiologis (just below) 90 % penyempitan anatomis : - krikofaring (70 %) - persilangan aorta / bronkus (15 %) - esofagus distal (15 %) 9

Benda Asing Esofagus Lama Tajam Pressure necrosis Lesi / nekrosis Perforasi Granulasi Mediastinitis 10

Gejala & Tanda Dipengaruhi ü ukuran / bentuk / lokasi benda asing ü ada / tidaknya komplikasi • Riwayat tertelan sesuatu disfagia, rasa ngganjal, muntah • Hipersalivasi • Tes minum : - obstruksi total : muntah - obstruksi parsial : minum sedikit • Curiga Perforasi esofagus bila : • nyeri dada, • emfisema subkutis di leher / dada, • pneumomediastinum 11

Pemeriksaan BA radio-opaque foto leher / thorax PA & Lateral BA radiolusen foto soft tissue leher – thorax – abdomen BA radiolusen atau BA kecil (cth: duri, serpihan tulang, isi staples) foto esofagus dg barium + kapas Curiga perforasi esof foto esofagus dg kontras yg dpt diserap 12

Diagnosis banding • Faringitis akut • Esofagitis Bila BA belum dpt dipastikan ü Tetap dianggap sebagai BA, ü Lakukan esofagoskopi evaluasi ü Antibiotik tanpa antinyeri 13

Tatalaksana • Ekstraksi dg esofagoskop • Bila gagal esofagotomi servikal / transtorakal BA uang logam tdk gawat darurat, tetapi harus diekstraksi dlm 24 jam dg persiapan optimal. Esofagoskopi darurat bila : ● terjadi komplikasi, mis. emfisema ● benda asing tajam ● benda asing baterai (< 4 jam) Jangan dorong ke arah lambung krn : bentuk / banyak benda asing ? ada / tidak kelainan anatomis esofagus ? 26/11/2020 laringology - dr. ERN 14

Laringoskopi Esofagoskopi rigid

Komplikasi 1. Dehidrasi 2. Sumbatan jalan nafas 3. Selulitis / abses periesofagus 4. Perforasi esofagus mediastenitis 5. Fistel trakea esofagus aspirasi 6. Ulserasi dan striktur esofagus 26/11/2020 laringology - dr. ERN 16

Benda Asing Jalan Nafas

TRAKEA Anatomi • pipa tulang rawan & otot kartilago krikoid s/d percabangan bronkus, jumlah 18 cincin bentuk C • cincin trakea paling bawah meluas di bagian inferior ke posterior diantara bronkus D-S sebagai sekat karina BRONKUS Diameter D: S = 5: 4 letak karina lebih ke kiri Panjang D: S = 2, 5 : 5 cm Jumlah ring D: S = (6– 8): (9– 12) Deviasi terhadap trakea D: S = 25°: 45° Kecepatan aliran udara inspirasi D > S Lumen saat inspirasi berbentuk lingkaran, saat ekspirasi berbentuk ginjal 19

Fisiologi • Ventilasi / konduksi pasase udara • Drainase paru (MCT, reflex batuk, dehem) • Daya perlindungan paru (lendir mukus, MCT , kontraksi bronkus, reflex batuk, makrofag alveolus) • Mengatur kardiovaskuler • Mengatur tekanan intrapulmonal • Mengatur CO 2 darah 26/11/2020 laringology - dr. ERN 20

BENDA ASING Jalan Nafas Predisposisi Anak (gigi & proses menelan, rasa ingin tahu, kurang pengawasan) Usia lanjut (gigi, proses menelan, reflex muntah ↓, demensia) Kelalaian (makan sambil bermain/ bicara/ tertawa, memegang benda dg gigi) Retardasi mental, psikosis, kelainan neurologis & kesadaran (sedasi, alkohol, kejang, stroke, parkinson) 21

Jenis 1. Organik 2. Anorganik Asal 1. Endogen 2. Eksogen Viabilitas 1. Benda hidup 2. Benda mati Benda Asing Jalan Nafas Radiologi 1. Radioopaq 2. Radiolusent 22

Patofisiologi Mekanisme pertahanan 1. epiglotis & kart. aritenoid menutup jalan napas saat menelan 2. spasme korda vokalis & plica ventrikularis bila ada benda mendekati korda vokalis 3. refleks batuk berusaha mengeluarkan BA yg masuk jalan napas ok adanya impuls aferen pd laring, trakea, bronkus 23

. . . patofisiologi. . . Proses menelan Tertawa, nangis, terkejut, teriak Inspirasi kuat & dalam Laring ditutup epiglotis Laring terbuka Bolus masuk ke jalan makan Bolus masuk ke jalan nafas 24

25

Tahapan klinis aspirasi benda asing • Batuk tiba-tiba (coughing) • Rasa tercekik (choking) • Rasa tersumbat (gasping) • Menahan nafas (gagging) • Mendehem Fase Awal • Tanda & gejala aspirasi benda asing berkurang / menghilang • Refleks sdh lelah Fase Asimtomatis • Tanda & gejala sesuai lokasi tersangkutnya benda asing • komplikasi akibat obstr, erosi, infeks pneumonia, atelektasis, emfisema, abses Fase Komplikasi

Fase komplikasi LARING TRAKEA • Batuk paroksimal • Batuk hilang timbul • Parau, Disfoni-Afoni • Asthmatoid wheezing • Sesak nafas • Palpatory thud • Stridor inspirasi • Audible snap • Retraksi otot pernafasan • Dispnea • Gelisah • Retraksi otot pernafasan • Sianosis • Stridor inspirasi • Gelisah • Sianosis BRONKUS • Batuk tidak produktif • Mengi (wheezing) • Perkusi : normal / redup / hipersonor sisi ipsilateral • Auskultasi : vesikuler / melemah hipersonor sisi ipsilateral

Mekanisme katup pada sumbatan bronkial. A. Katup bebas ( bypass valve) memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Tidak terjadi atelektasis atau emfisema di bagian distalnya. B, C, Ekspirasi terhambat atau katup satu arah memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi (B) tetapi menahan udara waktu ekspirasi (C) karena kontraksi bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara dibagian distal dari benda asing, dan proses yang berulang pada tiap pernafasan menyebabkan terjadinya emfisema obstruktif. D. Inspirasi terhambat atau katup tertutup, menahan gerakan udara pada waktu inspirasi atau ekspirasi. Absorpsi udara dibagian distal dari sumbatan menyebabkan terjadinya atelektasis.

ANAMNESIS 1. Batuk : - setelah / sedang makan sesuatu - mendadak, hebat - sianosis (tersedak) merupakan refleks watch dog reflex benda asing dapat pindah tempat anamnesis batuk selalu ada 2. Sesak napas inspiratoar 3. Suara parau (bila benda asing menempel di k. vokalis / subglotik) 29

PEMERIKSAAN Benda asing pada laring : tgt ada/tidaknya obstruksi total / parsial : ▪ distres/sesak napas ▪ stridor inspirasi ▪ retraksi: supraklavikular , suprasternal , interkostal , epigastrium ▪ parau bila benda asing menempel pada k. vokalis / subglotik 30

ä Benda asing pada trakea : ▪ batuk, rasa tercekik, rasa tersumbat, dispnea ▪ adanya getaran akibat BA mengenai dd trakea dan korda vokalis waktu BA bergerak keatas/kebawah selama respirasi / batuk ▪ asthmatoid wheezing : karena berkurangnya lumen trakea ▪ suara napas D = S 31

ä Benda asing pada bronkus : ▪ fase akut telah lewat ▪ yang adalah gejala stadium II atau III ▪ palpasi & perkusi : gerak dada & suara napas pd sisi sakit ▪ auskultasi : bila baru : normal lama : ronki (+) suara napas D tidak sama dg S 32

3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI LEHER - THORAKS • Benda asing metal Jika ≥ 1 tahapan disamping menunjukkan hasil positif - Foto polos PA dan lateral • Benda asing densitas rendah - Tehnik soft tissue • Benda asing radiolusen - Foto pada akhir inspiorasi dan ekspirasi 4. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI • laringoskopi • bronkoskopi • Biplane fluoroscopy bronkoskop kaku • Video fluoroscopy bronkoskop fleksibel 26/11/2020 33

DIAGNOSIS Gejala & tanda sangat bervariasi minimal / tidak spesifik sampai gangguan pernapasan † Tgt pada : besar / kecil BA & tempat Dx pasti : tindakan endoskopi laringoskopi bronkoskopi 34

DIAGNOSIS BANDING 1. Laringo-trakeo-bronkitis akut 2. Asma bronkial 35

PENATALAKSANAAN Prinsip : BA di laring-trakea-bronkus harus segera ekstraksi secara endoskopi dlm keadaan yang paling optimum dengan anestesia umum. 36

PENATALAKSANAAN Bila ada Benda Asing di Laring • Dengan gejala obstruksi jalan napas : - segera ekstraksi melalui laringoskopi - bila gagal : bronkoskopi - bila tak tersedia : trakeotomi - bila obstruksi total : Heimlich maneuver 37

HEIMLICH MANEUVER Hanya pada obstruksi laring yang total Dasar : dorongan elevasi diafragma tiba-tiba ekspulsi udara dari paru yang cepat dan kuat mendorong benda asing keluar 38

Prinsip Heimlich Maneuver ▪ Akibat dorongan keatas, akan terjadi elevasi diafragma, sehingga udara dalam paru diharapkan akan dapat mendorong BA keluar 39

CARA HEIMLICH MANEUVER • Melakukan pendorongan pada abdomen di bawah xyfoid, sedikit di atas umbilikus ke arah atas dengan cepat • Penderita berdiri : dengan kepalan tangan kanan, sisi ibu jari & jari telunjuk menempel pada abdomen • Penderita berbaring : dengan pangkal telapak tangan • Penderita anak : dengan ujung jari telunjuk + jari tengah 40

Heimlich Manuver

Benda Asing di Trakea-Bronkus • Segera kirim ke RS yg dapat melakukan bronkoskopi untuk ekstraksi BA • Bila secara endoskopi gagal : torakotomi 42

Benda asing di trakea - Relatif paling sering usia terutama anak-anak, bisa juga dewasa - Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop trakeotomi 26/11/2020 laringology - dr. ERN 43

Benda asing di Bronkus - Biasanya di bronkus kanan - Ukuran benda asing agak kecil sehingga dapat turun ke bronkus. - Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop trakeotomi torakotomi 26/11/2020 laringology - dr. ERN 44

KOMPLIKASI 1. Obstruksi total laring – trakea † 2. Atelektase ok obstruksi total 3. Emfisema udara dapat masuk tapi tak dapat keluar yaitu, bila : - edema (+) - tumpukan sekret (+) ok. waktu inspirasi lumen bronkus melebar ekspirasi lumen bronkus mengecil 4. Bronkitis 45

Atelektasis Paru S Setelah Ekstraksi 46

● obstruksi jalan napas total - BA obstruksi total lumen jalan napas - biasanya diatas karina - distres respirasi akut : bicara (-) , batuk (-), hipoksi † ● obstruksi jalan napas parsial - BA tidak obstruksi total jalan napas - biasanya distal dr karina - batuk (+), sesak (+) 47

Karsinoma TONSIL

KARSINOMA TONSIL Paling banyak jenis Squamous Cell Ca kedua terbanyak adalah Lympoma 40 – 50 th laki > perempuan

PENYEBAB ? ? Faktor predisposisi: • • A diet deficient in fruits and vegetables Infection with HPV Tobacco smoking Ethanol use 50

- Lesi karsinoma tonsil ini merupakan lesi awal yang paling sering didapatkan dari semua keganasan orofaring - Penyebaran: * Langsung mengenai arkus palatinus, bagian basis dari lidah, dinding faring dan hipofaring * Penyebaran sepanjang periosteum mandibula invasi ke m. Pterygoideus dan masseter nyeri dan trismus

* Langsung kearah atap rongga mulut dan meluas ke spatium submaksilaris * Dapat invasi ke m. Konstriktor faring sup, spatium parafaring, N. Hipoglossus, N. Glossofaringeus dan Alveolaris inferior meluas ke basis kranii

Stadium Ca Tonsil berdasarkan UICC 2002 53

54

Terapi: * Operasi * Radiasi : dpt dilakukan pre operatif atau post operatif atau radiasi sendiri * Kemoterapi: dapat dikombinasi dengan radiasi

Karsinoma LARING

Karsinoma Laring Definisi • Karsinoma yang mengenai laring (supraglotik, subglotik) Etiologi • Diduga rokok dan alcohol berpengaruh besar terhadap timbulnya karsinoma laring. • Merupakan 2, 5% keganasan daerah kepala dan leher. • Umum tersering 40 -50 tahun, laki-laki lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 10: 1.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemerikaan penunjang : - patologi anatomi - radiologi / CT Scan

Anamnesis • Dini keluhan suara parau tidak sembuh 2 • Rasa ada yang tersangkut di tenggorok • Gejala lanjut keluhan sakit menelan / bicara, sesak nafas yang bertambah berat dan perlahansesak nafas dan stridor inspirasi, sedikit demi sedikit, progresif. Kesulitan menelan terjadi pada tumor supraglotik, atau apabila tumor sudah meluas ke faring atau esophagus. • Pembesaran kelenjar leher (kadang-kadang). Suara parau lebih dr 2 minggu dengan pengobatan dan usia dewasa/tua rujuk ke dokter

Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan THT : pada laringoskop indirekta (LI) atau laringoskopi serat optik (LSO) dapat diketahui tumor di laring. • Pemeriksaan leher : – Inspeksi : terutama untuk melihat pembesaran kelenjar leher, laring dan tiroid. – Palpasi : untuk memeriksa pembesaran pada membrane krikotiroid atau tirohioid, yang merupakan tanda ekstensi tumor ke ekstra laryngeal. Infiltrasi tumor ke kelenjar tiroid menyebabkan tiroid membesar dank eras. Memeriksa pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pemeriksaan klinis - Pemeriksaan laring dengan cara Laringoskopi Indirek (cermin laring) Laringoskopi Direk (laringoskop) Akan ditemukan lokasi tumor di supra glotis, glotis dan infra Glotis - Pemeriksaan kelenjar leher Ditemukan pembesaran kelenjar leher atau ada metastase /penjalarannya sampai di axilla

Pemerisaan penunjang 1. Patologi Anatomi untuk mengetahui jenis keganasannya 95% Karsinoma sel skuamosa dengan diferensiasi baik (Squamous Cell Ca Well diff) 2. Foto toraks untuk mengetahui kondisi paru, apakah ada metastase ke paru 3. CT Scan laring untuk mengetahui keadaan tumor dan kerusakan / penjalarannya di daerah laring

KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING TUMOR SUPRAGLOTIS Tis Karsinoma insitu T 1 Tumor pada 1 sisi pita suara, gerakan pita suara masih baik T 2 Tumor pada ke 2 pita suara supra glotis dan glotis, pita suara masih bisa bergerak T 3 Tumor terbatas pada laring, terfiksir, meluas ke krikoid bagian belakang, dinding medial sinus piriformis dan rongga pre epiglotis T 4 Tumor meluas ke luar laring, ke orofaring, jaringan lunak leher, merusak tulang rawan tiroid

TUMOR GLOTIS Tis T 1 Karsinoma insitu Tumor mengenai 1 atau 2 sisi pita suara, gerakan pita suara masih baik atau tumor di komisura anterior atau posterior T 2 Tumor meluas kesupraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir T 3 Tumor meliputi laring dan pita suara terfiksir T 4 Tumor sangat luas, mertusak tulang rawan tiroid atau sudah keluar laring

TUMOR SUBGLOTIS Tis Karsinoma insitu T 1 Tumor terbatas di daerah subglotis T 2 Tumor meluas kepita suara, pita suara masih bisa bergerak atau sudah terfiksir T 3 Tumor di laring, pita suara terfiksir T 4 Tumor luas dengan destruksi tulang rawan tiroid dan jaringan lunak leher

Penjalaran ke kelenjar limfe leher Nx N 0 N 1 Kelenjar linfe tidak teraba Secara klinis kelenjar tidak teraba Secara klinis teraba 1 kelenjar limfe ukuran diameter 3 cm ipsilateral N 2 Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral 3 -6 cm N 2 a Satu kelenjar limfe ipsilateral, >3 cm tapi <6 cm N 2 b Multipel kelenjar limfa ipsilateral, <6 cm N 2 c Metastasis bilateral atau kontralateral <6 cm N 3 Metastasis kelenjar limfe >6 cm

METASTASE JAUH Mx Tidak terdeteksi M 0 Tidak ada metastase jauh M 1 Terdapat metastase jauh

STADIUM Stadium 1 T 1 N 0 Stadium 2 T 2 N 0 Stadium 3 T 3 N 0 T 1/2/3 T 4 T 1/2/3/4 N 1 Stadium 4 N 0/1 N 2/3 N 1/2/3 M 0 M 0 M 0 M 1

Penatalaksanaan • Trakeotomi : dilakukan pada penderita yang mengalami sesak nafas • Pembedahan : – Laringektomi parsial (LP) – Laringektomi total (LT), dapat dikombinasi dengan : • Diseksi leher fungsional (DLF) • Diseksi leher radikal (DLR) • Radioterapi dan kemoterapi

. . . penatalaksanaan. . . 1. Operatif (Stadium 2 – 3) 2. Radiasi /(kemoterapi /kombinasi) (Stadium 1) 3. Operasi dan rekonstruksi + radiasi (Stadium 4) Operasi : Laringektomi parsial /total Selanjutnya Rehabilitasi Suara Stadium III : radiasi, bila gagal dilanjutkan dengan LP/LT : dengan/tanpa N 1 : LT dengan/tanpa DLF/DLR, diikuti radiasi Stadium IV : tanpa N/M : LT + DLF diikuti radiasi Stadium IV (lainnya) : radioterapi dan kemoterapi

TRAKEOTOMI & TOTAL LARINGEKTOMI

PERKUMPULAN TUNA LARING

Terima Kasih