KULAIN MATURASYONU Prof Dr mit TAKIN Geliim niversitesi

KULAĞIN MATURASYONU Prof. Dr. Ümit TAŞKIN Gelişim Üniversitesi Pediatrik Odyoloji 2020, Bahar dönemi

Maturasyon: Olgunlaşma demektir. Kulağın maturasyonu; doğum sonrası yeni doğanlarda kulağın gelişimi demektir.

Dış ve Orta Kulağın Maturasyonu Anatomik olarak miyadında doğmuş çocuklarda kulak kanalı maturasyonu sonradan da devam ediyor. Dış kulak yolu, 9. yılda ergin uzunluğuna gelir Yetişkinlerde bebeklere göre kulak kanalı daha düz ve daha kısadır. Örnek olarak yenidoğanlarda kanal uzunluğu 1. 68 cm, yetişkinlerde ise bunun yaklasık 2/3’ü kadardır. Yenidoğanlarda kulak kanal duvarında kemik kısım yoktur ama uyumlu kıkırdak dokular ve 2 yaşına kadar timpanik membranın oturduğu alan gelişmeye uygun değildir.

Yetişkinde kemik duvarın 2/3’ü kanalın iç kısmında yumuşak dokunun 1/3’ü kanalın dış tarafında ve yenidoğanlarda hemen tamamı yumuşak(kıkırdak) dokuyla çevrelenmiştir. (Mclellan and Webb, 1957). Kulak kanalının her bir çapı ve uzunluğu doğumdan 24 ayına kadar test edilmiş ve arttığı bulunmuştur(Keefe ve ark, 1993).

Temporal kemik verileri çocukluk çağı boyunca orta kulağın maturasyonunu gösterir. Timpanik membran düzlemi yenidoğanlarda kulak kanalının merkezi eksenine daha horizantaldir. 3 yaşına geldiğinde TM yetişkin formuna daha çok benzer(Ikui ve ark, 1997). Yenidoğanlarda TM yetişkinlerinkinden daha kalındır. Posteriorsuperior alanda TM kalınlık aralığı 0. 4 -0. 7 mm, umbo bölgesi 0. 71. 5 mm ve post-inf, ant-sup ve ant-inf bölgelerinin kalınlığı 0. 1 -0. 25 mm aralığındadır(Ruah ve ark, 1991).

22 günlük bebeklerde Qi et al. tarafından yapılan araştırmada TM kalınlığı ölçüm aralıkları Ruah et al. yaptığı ölçüm verileriyle uyuşmaktatır.

Östaki Tüpünün Maturasyonu

Östaki tüpü, yaşamın ilk birkaç yılı içinde, erken yetişkinliğe kadar gelişmeye devam eder. Östaki tüpünün kıkırdak hacmi ve yaşı, doğumdan aşağı yukarı 20 yaşına kad 20 mm³ olur. Östaki tüpünün toplamda kıkırdak ve kemik kısmının yaklaşık uzunluğu çocuklarda(ortalama 5 yaşına kadar) 38 mm’dir. Yetişkinlerde uzunluğu ise 43 mm’dir. Östaki tüpü yetişkinlerde horizontal düzleme ortalama 34 -36° açıdadır. Sagital düzleme ise yaklaşık olarak 42° açıdadır.

Yenidoğanlarda mastoid antrum 1 -1. 5 cm²’dir. Mastoid hücreler 1 yaşında ort. 3. 5 -4 cm² ve 6 yaşına kadar olan gelişmede her yıl 1 -1. 2 cm² daha ekleniyor.

6 yaşından ergenliğe kadar olan sürede gelişmeye devam eder ve hemen 12 cm² olur. Mastoid kemiğinin uzunluğu ve eni ergenliğe kadar her yıl 0. 6 -0. 9 cm büyümektedir.

İşitme sinirinin doğum dönemine kadar büyük bir kısmı olgunlaşmış haldedir. Doğumdan 1 haftaya kadar olan zaman içerisinde sinaptogenezis ve miyelinizasyon tarafından işitsel yolu gelişmeye devam eder(Dum. , N and Schmidt. , U, 1982).

ABR’de Maturasyon Pediatrik yaş grubunda, işitme yollarındaki gelişmenin doğumdan sonraya kalması nedeniyle , olaya bir de maturasyon faktörü eklenmektedir.

YAŞ AÇISINDAN MATURASYON Ø İşitme yollarındaki maturasyonun fetal dönemde olduğu gibi doğum sonrasında da devam etiği, doğum sonrası dönemde dendrit dallanmalarında artma ve fibril çaplarında genişlemeler meydana geldiği, yapılan nörohistolojik çalışmalarla kanıtlanmıştır(Rorke and Rigs, 1969). Ø İşitme yollarındaki maturasyonla birlikte ABR latanslarının azaldığı, ilk defa Jewett ve Romano (1972) tarafından, hayvan deneyleri ile gösterilmiştir.

ØGerek prematürlerde gerek normal yenidoğanlarda ilerleyen yaşla birlikte V. dalga latansının hızla azaldığı, bu azalmanın 12 -18 aylar arasında yavaşlayarak erişkinlerdeki değerlerine yaklaştığı bir çok çalışmada gösterilmiştir(Mokotoff ve ark, 1977; Salamy ve ark, 1978; Cox ve ark, 1981). ØMaturasyona bağlı olarak hayatın ilk yılında V. dalga latansında meydana gelen azalma, çeşitli çalışmalarda haftada 0. 03 -0. 06 ms arası değerlerde bulunmuştur(Galambos, 1975).

* Prematüre bebeklerde öncesi ve sonrası

Prematürlerde ise durum normal yenidoğanlardan çok farklı değildir. Ancak bunlarda doğumu takip eden ilk haftadaki maturasyon cok hızlıdır. Bu hız, prematürlerin yenidoğanlarla aralarındaki farkı kısa sürede kapamalarını sağlamaktadır. Starr ve arkadaşları(1977), prematürlerde maturasyon hızının ilk haftada 0. 8 ms iken, daha sonra normal yenidoğanlarda olduğu gibi, haftada 0. 1 ms’ye düştüğü bildirilmiştir.

Ø İşitme yollarındaki maturasyonun izlenmesine ilişkin çalışmalarda, V. dalga latansı, santral işitme yolları maturasyonunun göstergesi olarak kabul edilmektedir. Ø I. dalga latansındaki azalma ise periferik işitme alanının maturasyonunun ifadesidir.

v İnsanlarda I. dalganın maturasyonun ilerlemesi ile meydana gelen azalma, yaklaşık olarak hayatın birinci yılının sonunda bitmektedir. Bu bulgu periferik maturasyonun santral maturasyonundan önce tamamlandığının delilidir. v Gerek yenidoğanlarda gerek daha büyük bebeklerde periferik ve santral maturasyonun hızlarının birbirinden farklı oluşu, ABR’de I-V intervalinde devamlı bir azalma ile kendini gösterir. v Bu azalma her iki maturasyonunda tamamlandığı 18 ay civarında hemen bir stabilite kazanır. Ancak tam olarak ulaşma zamanı 10 yaşa kadar uzayabilmektedir. v Yani santral maturasyonun ileri yaşlara kadar devam ettiğini gösterir.

Morfoloji açısından maturasyon vÇocuklarda ABR’yi etkileyen ölçüm parametreleri erişkinlerden farklıdır. v. Yenidoğanların ABR’sinde erişkinlerde görülen 6. veya 7. dalgaya karşın, 3 tane verteks pozitif dalga vardır. Bunlar erişkinlerin I, III ve V. dalgalarına tekabül eder. v. Bunların absolüt ve interpeak latansları erişkinlerden daha uzun, amplitüdleri ise erişkinlere oranla daha fazladır(Jewett and Williston, 1971)

v. Prematürlerde I. dalganın ortaya çıkışı 27. ile 30. gebelik haftalarında olmaktadır. Bu dalganın doğum sırasında tespit edilen amplitüd değeri, doğum sonrası 2. haftanın sonunda iki kat artar. v. Bunu takip eden 2. 5 -3 ay boyunca amplitüdde bir değişme olmaz, sabit kalır. Daha sonraki dönemde amplitüd devamlı olarak azalır ve erişkin değerine ulaşır(Salamy ve ark, 1979).

v. V. dalganın prematürlerde belirgin hale gelmesi 32. gebelik haftasından sonra olmaktadır. Bu dalganın amplitüdü doğumdan sonra devamlı artar ve birinci yılın sonunda maksimum değerine ulaşır. Bundan sonra V. dalga amplitüdü giderek azalarak erişkin değerine iner(Hecox and Burkhard, 1982). v. Prematürlerde III. dalganın gelişim süreci pek belirgin değildir. Bu sürecin I. dalgaya (Salamy ve ark, 1979) veya V. dalgaya (Hecox and Burkhard, 1982) benzediği ileri süren görüşler vardır. v(Cox, 1985)

AMPLİTÜD AÇISINDAN MATURASYON o. Genel bir karar olarak ABR dalgaları pediatrik yaş grunun infant popülasyonunda en büyük amplitüdde iken, neonatlarda en küçük amplitüddedir(Leiberman ve ark, 1973). o. ABR dalgaları arasında amplitüd karsılastırılması, santral ve periferik aktiviteyi temsil etmeleri açısından, I. ve V. dalgaları için yapılmaktadır.

o V/I amlitüd oranı infantlarda 1 iken, erişkinlerde 3’tür(Stockard ve ark, 1978). o Yenidoğanların V/I oranın erişkinlerdeki değere ulaşması, yaklasık 12. ay civarında geçekleşmektedir(Salamy ve ark, 1982).

Latans açısından maturasyon o Değişik yaş gruplarında I. III. ve V. dalgalar ile I-V interpeak intervalinin latans değerleri, prematürlerde, normal yenidoğanlarda ve erişkinlerde olmak üzere Tablo 1’de özetlenmiştir(Cox, 1985; Muş, 1988; Muş ve ark, 1995). o İnfantlar ve erişkinler arasında latans açısından en önemli fark, absolüt ve interpeak latanslar yönüyle aradaki zaman farklılığıdır. İlerleyen yaşla birlikte fark azalır.

üLitaretürde I. dalganın latansının erişkinlerdeki değerine ulaşma süresi konusunda farklı tesbitler yapıldığı göze çarpmaktadır. Bazı yazarlar bu sürenin doğumdan sonraki ilk 3 -6 hafta içinde tamamlandığını ileri sürerken (Salamy and Mckean, 1976) bazıları sürenin doğumdan 2 -3 ay içinde tamamlandığını iddia etmektedir(Hecox ve ark, 1981; Jaconson ve ark, 1982; Jiang ve ark, 1991).

v. V. dalganın latans değişikliklerinin erişkin değerine ulaşması konusundaki görüşler I. dalgada olduğu gibi farklı değildir. v. Bu sürecin 12 -24 aylar arasında tamamlandığı, yayınlanan çalışmaların ortak bulgusudur(Hecox ve ark, 1981; Salamy and Mckean, 1976; Jiang ve ark, 1991; Muş ve ark, 1995).

Periferik ve santral işitsel maturasyonun göstergesi olan I. ve V. dalgalarının, erişkin değerlerine farklı zamanlarda ulaşması nedeniyle , I-V interpeak intervalinin süresi artan yaşla birlikte azalma gösterir.

STIMULUS ŞİDDETİ AÇISINDAN MATURASYON Gerek yetişkinlerde gerek yenidoğanlarda, azalan stimulus şiddeti ile ABR dalgalarının latanslarındaki artış doğaldır.

ØErişkinlerde latans artışı nonlinear bir seyir izlemekle birlikte, belirli bir düzene sahiptir. ØYenidoğanlarda ise bu durum çok büyük değişkenlikler içerir. Erişkinlerde I. dalga için, ani değişikliklerin olduğu ve 40 -50 d. B arasında bulunan bir geçiş zonu vardır(Stockard ve ark, 1979). ØBu geçiş zonu yenidoğanlarda 30 -40 ve 70 -80 d. B arasında olmak üzere iki kademelidir(Stockard and Westermoreland, 1981).

ABR dalgalarının amplitüdleri, latans değişikliklerine paralel bir şekilde stimulusun şiddet seviyesinden etkilenir

STİMULUS POLARİTESİ AÇISINDAN MATURASYON Stimulus polaritesinin ABR dalglarının latanslarına etkisi olduğu kesin olmakla, birlikte meydana gelen değişikliklerin niteliği konusunda görüş birliği yoktur. Stockard ve ark (1979), yenidoğanlarda pozitif ve negatif polariteli klikler ile elde edilen cevaplar arasında belirgin farklar olduğunu ifade etmektedirler. Aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi, her iki stimulusla oluşan cevapların I. dalga latansları arasında 0. 12 ms fark bulunmuştur (Cox, 1985).

STİMULUS SÜRESİ AÇISINDAN MATURASYON Çocuklarda ve erişkinlerde stimulus yükselme zamanındaki artışların, elde edilen cevapları latans artışı tarzında etkiledikleri bilinmektedir. Ancak amplitüd faktörü bundan etkilenmez(Brinkman and Schery, 1979). Yenidoğanlarda ise stimulus yükselme zamanındaki artışın dalga latanslarına etkisi, erişkinlere oranla minimal derecededir(Hecox and Burkhard 1982).

ASSR’de Maturasyon Yaşın ASSR üzerine etkisi: Infantlardan alınan devamlı durumda uyarım potansiyelleri eşiklerinde daha yüksek modülasyon frekansları kullanılmaktadır. Böylece özellikle prematürelerde ve miyadında doğmuş bebeklerde yüksek modülasyon frekasları nöral adaptasyonun daha kolay oluşması sağlar.

4 ay ile 15 yaş arasındaki normal işiten bebek ve çocuklarda en stabil ve güvenilir faz uyumlu ASSR yanıtları 80 Hz modülasyon frekanslarında elde edilmektedir. Dört yaş ve altındaki bebek ve çocuklarda aynı zamanda 120 ve 160 Hz MF ile faz uyumlu yanıtlar elde edilmiş ancak bu yanıtlar daha ileriki yaşlarda elde edilememiştir.

Yenidoğan işitme taramasında ve çocuklarda kullanımı Bebeklerin doğru cihazlandırılması için residüel işitmelerinin doğru bir şekilde ölçülmesi çok önemlidir. Çalışmalarda 2000 - 4000 Hz de klik ABR ile ASSR arasında kuvvetli korelasyon bulunmuştur. Ancak daha alçak frekanslardaki ileri işitme kayıplarında klik ABR ile saptanamayan işitme eşiklerinin ASSR ile saptandığı gösterilmiştir. Luts ve ark. ABR'nin en iyi saptayabildiği işitme eşik seviyesi 90 d. B iken, ASSR'nin en iyi saptayabildiği eşik seviyeyi 105 d. B olarak bildirmişlerdir.

KORTİKALDE MATURASYON P 1, N 1 ve P 2 potansiyelleri en erken tespit edilebilen kortikal cevaplardır. Gestasyon yaşı 24 hafta kadar erken olan prematüre bebeklerde kaydedilebilmiştir.

P 1 -N 1 -P 2 potansiyelleri ergenlik döneminin sonuna kadar matürasyonuna devam ettiği için, farklı yaş dönemlerinde dalga morfolojisinde değişkenlikler gözlenir. Bu kortikal potansiyeller, yetişkinlerde işitsel uyaranın verilmesinden sonraki 50 ms ile 300 ms’lik latans aralığında birbirini takip eden pozitif ve negatif dalga serisi olarak izlenir.

En belirgin olarak tespit edilen dalga formu 100 ms civarında oluşan ve N 100 dalgası olarak da bilinen N 1 dalgasıdır. Yaklaşık 175 -200 ms latansında N 1 dalgasını takip eden pozitif bir dalga olarak P 2 gözlenir. Bu yanıt formunda ilk olarak gözlenen ve daha küçük genlikli pozitif bir dalga olan P 1, 50 -80 ms aralığında tespit edilebilir.

Yenidoğanlarda ve yaşamın ilk aylarında tipik dalga formunun en belirgin özelliği geniş bir pozitif P 2 ve bunu takip eden geniş bir negatif N 2 dalgası şeklinde bifazik bir yanıttır. Daha erken latanslı olan P 1 ve N 1 dalgaları bazen görülmekle beraber nadiren elde edilebilirler ve P 2, N 2 dalgalarına göre daha küçük genliğe sahiptirler.

Yenidoğanlarda P 2 latansı yaklaşık 200 -250 ms, N 2 latansı ise 300 -550 ms civarındadır. Yaş ilerledikçe yenidoğanlarda ve çocuklarda genellikle görülmeyen erken bileşenler olan P 1 ve N 1 dalgaları daha sıklıkla kaydedilebilir ve P 2, N 2 dalgalarından daha büyük genliktedirler. Dalga morfolojisinin yetişkin formuna dönüşümü sürecinde genel olarak dalga pik latanslarında düşüş olmaktadır

P 1 cevabı okul çağı cocuklarda güvenilir olarak kaydedilebilir. P 1 latansı 5 - 6 yaş arası 85 -95 ms iken yetişkinlerde 40 -60 ms aralığına düşer. Genellikle yaşla beraber P 1 genliği düşer.

ŞEKİL 2: 400 Hz toneburst uyaranla yetişkinde elde edilen kortikal uyarılmış potansiyeller. Kortikal uyarılmış potansiyellerden biri olan P 1 cevabı, işitsel yolların genel olarak matürasyonunu gösterir.

ü Kortikal uyarılmış potansiyellerden biri olan P 1 cevabı, işitsel yolların genel olarak matürasyonunu gösterir.

SPONTAN OAE’da MATURASYON Yapılan SOAEs çalışmalarının infantlarda ve yetişkinlerde eşit(%65) sıklıkta bulunduğu raporlanmış(Stricklsnd ve ark, 1985 Burns ve ark, 1992) fakat sonraki çalışmalarda premature ve yenidoğanlarda SOAEs daha geniş sıklıkta(%82 -90) bulunduğunu raporlamıştır(Marlet ve ark, 1995). Bazı çalışmalara göre yenidoğanlar yetişkinlere göre büyük oranda SOAE sahiptir(Burns ve ark, 1992). Bu yüzden genç yetişkinlerde 5 -10 d. B SPL sinyal cevabı yenidoğanlardaki 20 -25 d. BSPL sinyal cevaplarıyla karşılaştırıldığında alışılmadık bir sonuç ortaya cıkmıyor.

İMMİTANSMETRİ DIŞ KULAK YOLU HACMİ + 200 mm. H 2 O bas ınçtaki esneklik değeridir. GRUP Ortalama 4 AYLIK 0. 37 cc BEBEK 5 YAŞ 0. 75 cc ÇOCUK YETİŞKİN(E) 1. 41 cc YETİŞKİN(K) 0. 93 cc Alt sınır 0. 21 cc Üst sınır 0. 51 cc 0. 38 cc 1. 10 cc 0. 62 cc 1. 66 cc 0. 57 cc 1. 29 cc Kaynak: Hearing Assessment, Editör: William Rintelmann. 1991

Referanslar 1. Johnstone SJ, Barry RJ, Anderson JW, Coyle SF. Age-related changes in child and adolescent event-related potential component morphology, 2. Amplitude and latency to Standard and target stimuli in an auditory oddball task. Int J Psychophysiol 1996; 24(3): 223 -38. 3. İşitsel Kortikal Cevaplar: Özellikler ve Klinik Uygulamalar Article · January 2015 4. Mc. Arthur G, Bishop D. Event-related potentials reflect individual differences in age-variant auditory skills. Neuroreport 2002; 13(8): 1079 -82. 5. Dr. Yezdan FIRAT, Dr. Gonca SENNAROĞLU, Dr. Erol BELGİN İşitsel Devamlı-Durumda Uyarım Yanıtları Ve Klinik Kullanımı 6. Eur Arch Otorhinolaryngol (2009) 266: 781– 786. 7. https: //www. researchgate. net/publication/285586189 8. Temel klinik Ve Klinik uygulamaları/ İşitsel Beyinsapı Cevapları 2005 9. Temporal kemik pmömotizasyonu-Kavaklı ve Karakaş/Genel Tıp Derg 2004; 14(2) 10. Imaging of the Eustachian tube and its function: a systematic review/Neuroradiology DOI 10. 1007/s 00234 -0161663 -4