KRVNE BOLESTI Oralne manifestacije hematolokih bolesti Komplikacije tokom

KRVNE BOLESTI

Oralne manifestacije hematoloških bolesti Komplikacije tokom anestezije � Oralne infekcije � Produženo krvarenje � Lezije oralne sluzokože �

Poremećaji Crvene krvne loze ü Bele krvne loze ü Krvarenja – hemoragijski sindrom ü

Eritrociti

Osnovni laboratorijski testovi kod anemija TEST Hemoglobin g/l Hematokrit (l) Broj eritrocita x 1012 /l Normalne vrednosti M Ž 130 - 170 115 -160 0. 40 – 0. 54 0. 35 – 0. 48 4. 5 – 5. 8 3. 7 – 5. 2 Srednji volumen eritrocita MCV ( m 3) 80 - 100 Srednji volumen hemoglobina MCH 27 - 34 Srednja vrednost koncentracije hemoglobina MCHC (g/dl) 30 -35 Procenat retikulocita < 1, 5 * Život eritrocita je 60 – 120 dana

Najčešći uzroci anemija TIP UZROK Mikrocitna (MCV<80) Makrocitna (MCV>100) Deficit Fe (krvarenje, malapsorpcija Fe, obilne menstruacije…), talasemija, trovanje olovom Normocitna (MCV=80 -100) Hemolitičke anemije (sicle cell anemija, nedostatak glukoza – 6 fosfat dehidrogenaze), aplastična anemija - lekovi, bubrežna insuficijencija, anemija kod hronočnih bolesti Nedostatak B 12 – kobalamin (Perniciozna anemija) , nedostatak folne kiseline, hipotireoidizam

Tipovi i uzroci važnih tipova anemija Tip anemije Uzroci ili efekat Mikrocitna, hipohromna anemija (nedostatak Fe) Obično hronični gubitak krvi Makrocitna anemija (folatna deficijencija) Trudnoća, malabsorpcija, alkoholizam, fenintoin itd. Makrocitna anemija (deficijencija vit. B 12) Perniciozna anemija, malabsorpcija, bolesti želudca Normocitna, normohromna anemija (leukemije, aplastična anemija) Rizik od nastanka infekcije i krvarenja Normocitna (hemolitička) anemija Nasleđe, autoimune bolesti, medikamenti, infekcije, transfuzije Normocitna, normohromna anemija (hronične inflamatorne bolesti) Reumatoidni artritis najčešće Oboljenja jetre (obično normocitna anemija) Znaci anemije uz povećanu sklonost ka krvarenju Sickle cell anemia Nasledno oboljenje Beta-talasemija Nasledno oboljenje

Nedostatak gvožđa (sideropenijska, mikrocitna anemija) Najčešća Gubitak krvi (žene - menstrualna krvarenja, želudačni ulkus, hemoroidi. . ) Pernicozna anemija (makrocitna anemija) Žene srednjih godina i starije; neurološki poremećaji – degenerativne promene na kičmenoj moždini Deficijencija folata (makrocitna anemija) Mlađe osobe, trudnoća Leukemije (normocitne anemije) Posebno važna dijagnostika kod anemične dece

Opšti znaci anemije � Bledilo � Umor, slabost, pospanost � Nedostatak daha � Tahikardija i palpitacije � Glostis i lezije sluzokože (mogu biti rani znak!)

Znaci anemije značajni za stomatologiju Oboljenja sluzokože � Glositis � Angularni heilitis � Rekurentni aftozni stomatitis � Infekcije, poslebno kandidioza � Bledilo gingive i sluzokože � Eksfolijativni heilitis

Znaci anemije značajni za stomatologiju Rizik od opšte anestezije � Nedostatak kiseonika može biti opasan Smanjena otpornost ka infekcijama � Sem kandidoze, ovo se javlja kod teških anemija i leukemije

Pernicozna anemija � Parestezije – trnjenje, peckanje � Usporeno zarastanje rana � Hunter-ov glositis � Angularni heilitis � Petehijalna krvarenja sluzokože

Glositis Žarenje, peckanje, osetljivost – pad nivoa Hgb, posebno kod deficijencije B 12 ili folata � Inflamacija i atrofija jezičnih papila � Dysgeusia � MCV>96 fl Analize: serumsko gvožđe, feritin, folat

I faza Atrofija filiformnih papila; jezik crven II faza Atrofija fingiformnih papila; vrh jezika gladak, poliran III faza Atrofijom zahvaćena i prednja trećina jezika IV faza Atrofijom zahvaćen čitav jezik; postaje gladak, tamnocrven i sjajan

Sideropenijska anemija Hronični nedostatak gvožđa vodi ka Plummer Vinson-ovom sindromu � Disfagija – otežano gutanje usled atrofičnih promena i stenoza jednjaka � Povećan rizik od karcinoma jednjaka

Aplastična anemija Smanjenje broja uobličenih elemenata krvi Idiopatska (autoimuna) � Lekovi � Hemioterapija � Zračna terapija � Toksini (benzen, arsenik) �

Lekovi koji mogu dovesti do aplastične anemije � Analgetici – NSAID phenylbutazone � Antibiotici – chloramphenicol i retko co-trimoxasole � Antipsihotici – phenotiazine � Antitiroidni lekovi – thiouracil � Citotoksični lekovi

Simptomi i znaci aplastične anemije � Uobičajeni znaci anemije � Ulceracije i nekroza sluzokože � Bolovi � Sekundarne infekcije � Neprijatan zadah � Sklonost ka krvarenju

Hemolitička anemija � Nasleđe � Autoimune bolesti � Medikamenti � Infekcije � Transfuzije (donor druge krvne grupe)

Simptomi i znaci hemolitičke anemije Petehije i ekhimoze na sluzokoži � Inflamacija gingive, krvarenje � Znaci žutice (hiperbilirubinemija) � Izmenjena građa koštanog tkiva (Rtg) – veći koštano sržni prostori � Tamna mokraća � Uvećanje slezine �

Policitemija Povećanje broja eritrocita u perifernoj cirkulaciji Purpurno crvena boja sluzokože � Krvarenje gingive � Petehijalna krvarenja � Nekroze ako posledica tromboze �

LEUKOCITI

LEUKOCITARNA FORMULA vrsta leukocita apsolutni broj procenat štapičasti 0 – 2000 0 – 10 neutrofili 3000 -6000 60 - 75 limfociti 1500 - 4000 20 - 25 monociti 200 - 900 3 -8 eozinofili 100 - 700 2 -4 20 -150 0. 5 - 1 bazofili Ukupno WBC 4000 -10000 mm 3 *Život leukocita 7 – 10 časova

Leukemija Hiperprodukcija belih krvnih zrnaca i supresija drugih ćelijskih linija koštane srži Osnovni simptomi � Anemija � Povećana sklonost ka infekcijama � Povećana sklonost ka krvarenju

Akutna leukemija Akutna limfoblastna – deca od 3 do 5 godina Akutna mijeloblastna – odrasli � Spleno i/ili hepatomegalija � Limfadenopatija � Bledilo kože i sluzokože

Oralni i perioralni znaci akutne leukemije � Otok gingive – vezivno tkivo ispunjeno leukemičnim ćelijama; gingiva lividna, često prisutna nekroza i ulceracije � Ulceracije sluzokože – imudeficijencija usled bolesti i citotoksičnih lekova (HSV, C. albicans); osteomijelitisi � Leukemični depoziti – tumorolike mase leukemičnih ćelija

Oralni i perioralni znaci akutne leukemije � Purpura – ekhimoze, krvarenja gingive, submukozne hemoragije, produžena krvarenja � Anemija - bledilo sluzokože; važan znak kod dece � Cervikalna limfadenopatija – posebno kod limfocitne leukemije; prati pojavu oportunističkih i sekundarnih infekcija

Modifikovani plan terapije � � � U toku akutnog stanja izbegavati stomatološke intervencije Rutinska terapija nije indikovana Insistirati na održavanju oralne higijene U remisiji bolesti eliminisati akutne stomatološke probleme Izbegavati duge i komplikovane stomatološke intervencije Pacijenti sa lošom prognozom nisu indikovani za kompleksne parodontološke i ortodontske zahvate

Hronična leukemija – spora, progresivna bolest odraslih Oralne manifestacije (retke i blage) � Bledilo sluzokože � Otok gingive i nepca � Purpura � Ulceracije (infekcija ili citotoksični lekovi)

Urgentna stomatološka terapija U remisiji bolesti kada je vreme krvarenja u granicama normale � Zaštita antibioticima � Konzervativna terapija antibioticima po antibiogramu � Analgetici �

Terapija oralnih lezija – simptomatska Antibiotici � Alkalna sredstva za ispiranje usta � Orabaza � Antifungalna sredstva � Analgetici �

Leukopenia – WBC<5000/ L Uzroci � Leukemija � Aplastična anemija � Lekovi � Autoimuna bolest � HIV infekcija

Agranulocitoza – teška leukopenija � Groznica � Razaranja � Oralne tkiva parodoncijuma ulceracije (gingiva i farings) � Nekroza tkiva

Ciklična neutropenija – pad broja cirkulišućih leukocita u intervalima od 3 do 4 nedelje Retko – 40 prikazanih slučajeva u proteklih 70 godina Razaranja parodoncijuma � Oralne infekcije � Oralne ulceracije �

Multipli mijelom � Tumor mekih tkiva � Amiloidni depoziti mekih tkiva (makroglossia) � Koštani defekti � Neobjašnjiva rasklaćenja zuba (mandibula) � Krvarenja gingive � Petehije i ekhimoze � Paraliza kranijalnih nerava � Virusne infekcije (HSV, VZV)

Potencijalni problemi vezani za stomatološku terapiju � Obimno krvarenje tokom invazivnih stomatoloških intervencija � Rizik od infekcije-pad nivoa imunoglobulina � Rizik od infekcije i krvarenja kod pacijenata koji su na radio ili hemio terapiji

Prevencija medicinskih komplikacija � Pre početka zračne ili hemioterapije neophodno je: P ekstrahovati sve karijesom destruisane zube koji ne mogu biti popravljeni, ekstrahovati zube u terminalnom stadijumu parodontopatije, P obaviti sve neophodne hirurške intervencije, plombirati, endodontski i parodontološki sanirati preostale zube i P pacijenta obučiti kako da besprekorno održavaju oralnu higijenu. Pacijenti sa lezijama mekih ili koštanih tkiva suspektnih na mijelom moraju biti biopsirani � Medicinska konsultacija neophodna pre svake intervencije �

Modifikovani plan terapije � � � U tercijarnom stadijumu održavati podnošljivo stanje u usnoj duplji Kod loše prognoze nije indikovana kompleksna terapija Zbog trombocitopenije i leukopenije neophodna je priprema kod hematologa Obučiti pacijenta u održavanju oralne higijene Urgentna stomatološka terapija je konzervativna (u toku radio i hemio terapije)

Urgentna stomatološka terapija � Konzervativna-kao za pacijente na zračnoj ili hemio terapiji � Pacijenti u “stabilnoj” fazi bolesti mogu biti podvrgnuti urgentnoj terapiji � Pacijenti u terminalnom stadijumu – samo konzervatina urgentna terapija

Limfomi – solidni tumori B ćelije � Non – Hodkin � Burkitt � MALT

Oralne manifestacije limfoma � Uvećanje cervikalnih limfnih čvorova i Waldeyerovog prstena � Pojava mekih, bezbolnih otoka � Oralne ulceracije � Oportunističke i sekundarne infekcije (terapija) � Depoziti u alvolarnoj kosti i pljuvačnim žledama � Petehije i ekhimoze � Posledice zračne ili hemioterapije

Potencijalni problemi vezani za stomatološku terapiju Povećani rizik od infekcije � Rizik od infekcije i obimnog krvarenja tokom hemioterapije � Mogući rizik od osteonekroze kod pacijenata na zračnoj terapiji glave i vrata � Xerostomia � Non-Hočkinov limfom je često prisutan kod obolelih od AIDS-a �

Prevencija medicinskih komplikacija � Pre početka zračne ili hemioterapije neophodno je: P ekstrahovati sve karijesom destruisane zube koji ne mogu biti popravljeni, ekstrahovati zube u terminalnom stadijumu parodontopatije, P obaviti sve neophodne hirurške intervencije, plombirati, endodontski i parodontološki sanirati preostale zube i P pacijenta obučiti kako da besprekorno održavaju oralnu higijenu. Pacijenti sa lezijama mekih ili koštanih tkiva suspektnih namijelom moraju biti biopsirani. � Pacijenti sa generalizovanom limfoadenopatijom, ekstranodularnim tumorima i lezijama kosti, moraju biti upućeni na dalje ispitivanje. � Medicinska konsultacija neophodna pre svake intervencije. �

Modifikacija plana terapije U tercijarnom stadijumu održavati podnošljivo stanje u usnoj duplji � Kod loše prognoze nije indikovana kompleksna terapija � Zbog trombocitopenije i leukopenije neophodna je priprema kod hematologa � Obučiti pacijenta u održavanju oralne higijene � Preduzimati mera kao kod bolesnika na zračnoj ili hemio terapiji �

Urgentna stomatološka terapija � Konzervativna PAntibiotici PAnalgetici � Hirurška – uz kontrolu vremena krvarenja i saglasnost hematologa

TROMBOCITI

Poremećaji krvarenja � anamneza, � laboratorijski testovi, � klinički pregled i � otkrivanje obimnog krvarenja tokom hirurške intervencije

Anamneza � � � � Hemofilija u porodici Obimna krvarenja tokom stomatološki intervencija Posekotine praćene obimnim krvarenjem Primena lekova – aspirina, NSAI i antikoagulanata Prisutna oboljenja koja mogu biti praćena obimnim krvarenjima (krvne bolesti, oboljenja jetre, bubrega i dr. ) Spontana krvarenja iz nosa, uha i gingive Nastajanje modrica

Poremećaji krvarenja Oralni znaci: � Žutica � Bledilo � Petehije i ekhimoze � Ulceracije � Purpura

Purpura – krvarenje unutar kože i sluzokože; petehije, ekhimoze, spontane modrice � Vreme krvarenja � Agregacija i adhezija trombocita � PLT <100 000/mm 3 trombocitopenija <50 000/mm 3 spontano krvarenje

Poremećaji trombocita � Idiopatska trombocitopenijska purpura (Ig. G At) � Bolesti vezivnog tkiva (SLE) � Akutne leukemije � Lekovi � HIV infekcija

Lekovi koji dovode do remećenja funkcije trombocita i trombocitopenije � Aspirin � Clopidogrel � Chloramphenicol � NSAID - Phenylbutazone i Indomethacin � Diuretik – Thiazide � Antimalarici - Quinine i quinidine � Citotoksični lekovi

Prevencija medicinskih komplikacija � Identifikacija pacijenta � Konsultacija sa hematologom � Terapija osnovne bolesti pre stomatološke intervencije � Lokalna kontrola krvarenja (splint) � Antibiotici � Kontrola doze kortikosteroida � Izbegavanje aspirina

Modifikacija plana terapije � Terapija se može planirati tek nakon postavljanja dijagnoze osnovne bolesti, kao i hematološke terapije

Urgentna stomatološka terapija � Konzervativna PAntibiotici PIzbegavati aspirin i NSAI

Vaskularne bolesti i poremećaji koagulacije � Von Willebrand-ova bolest (deficijencija faktora VIII; nasleđe – AD bolest) � Kortikosteroidi � Infektivne bolesti (tropske virusne hemoragijske groznice) � Nutritivne deficijencije (skorbut) � Hereditarna hemoragična teleangiektazija (nasleđe – AD bolest)

Vaskularne bolesti i poremećaji koagulacije Hemofilia A – deficijencija VIII faktora 6 osoba na 100 000 stanovnika � Hemofilia B (Božićna bolest) – deficijencija IX faktora � Produžena i obimna krvarenja posle stomatoloških procedura ü Petehije, ehimoze i hematomi ü

Vaskularne bolesti i poremećaji koagulacije � Deficijencija K vitamina (obstruktivna žutica ili malabsorpcija) � Antikoagulantna terapija (Coumarin – warfarin, Heparin) � Bolesti jetre

Prevencija medicinskih komplikacija Identifikacija pacijenta (anamneza, oralne promene ) � Konsultacija sa hematologom, dijagnoza, terapija, priprema pre stomatološke intervencije (sveža smrznuta plazma, krioprecipitati) � Lokalne mere kontrole krvarenja � Profilaksa antibioticima � Redukcija antikoagulantne terapije � Kod bolesnika sa oboljenjema jetre, izbegavati lekove koji je mogu oštetiti � Izbegavati aspirin i NSAIL �

Modifikacija terapijskog plana � Terapija se može planirati tek nakon postavljanja dijagnoze osnovne bolesti, kao i hematološke terapije

Urgentna stomatološka terapija � Izbegavati hiruške procedure � Konzervativna � U suprotnom hematološka priprema

DIC – diseminovana intravaskularna koagulacija Redak i kompleksan poremećaj hemostaze Transfuzija inkompatibilne krvi � Teška sepsa � Opekotine � Teške traume ü Purpure i krvarenja ü Kagulacija u kapilarima �

Potencijalni problemi vezani za stomatološku terapiju � Obimno krvarenje tokom stomatološke terapije � U hroničnoj formi bolesti prisutna tromboza

Prevencija medicinskih komplikacija Identifikacija pacijenta (anamneza, oralne promene ) � Konsultacija sa hematologom, dijagnoza, terapija, priprema pre stomatološke intervencije � Pakutni DIC-sveža smrznuta plazma, krioprecipitati ili trombociti; Phronični DIC-antikoagulanti-heparin ili antagonisti vitamina K � � � Lokalne mere kontrole krvarenja Profilaksa antibioticima Izbegavati aspirin i NSAIL

Modifikacija plana terapije Zavisi od uzroka DIC � U slučaju akutnog DIC kontraindikovane su stomatološke intervencije, do sanacije bolesti � U slučaju hroničnog DIC kontraindikovane su stomatološke intervencije, do sanacije bolesti, ako je prognoza bolesti loša, samo ograničene intervencije �

Oralne komplikacije � Spontana krvarenja � Petehije i ekhimoze � Produžena krvarenja

Urgentna stomatološka terapija � Bez invazivnih metoda dok se ne obezbedi medicinska podrška i priprema � Antibiotska zaštita � Za eliminaciju bola acetaminofen sa kodeinom