KRTK HAVAYOLU YNETM Dr M Murat zgen HAVAYOLU

KRİTİK HAVAYOLU YÖNETİMİ Dr. M. Murat Özgenç

HAVAYOLU YÖNETİMİ • Acil Hekimleri için en kritik ve gerekli • Havayolu gereken medical ya da travma hastalarında zamanlama hayati • Hızlı seri entübasyon, videolaringoskopi ve diğer ileri tetkikleri bilmek ve kombine edebilmek kritik hastaların yönetiminde ciddi kolaylık sağlar

HAVAYOLU YÖNETİMİ • Kritik hastanın ilk değerlendirmesinde – Doğabilecek hava yolu ve ventilatör ihtiyacına – Potansiyel hipoksi riskine – Solunum sistemini baskılayabilecek hastalık yada yaralanma varlığına dikkat edilmelidir • Kritik hastalar havayolu ihtiyacı açısından çok acil (crush ent. ) veya stabil (hava yolu değ. ) olarak kabaca ayrılırlar

HAVAYOLU YÖNETİMİ • İlk hedef havayolu açıklığının sağlanmasıdır • Potansiyel obstrüksyonlar giderilmelidir – Chin lift ve jaw thrust manevraları – Kan, kusmuk ve diğer yabancı cisimlerin aspire edilmesi – Bilinci bozuk hastalarda oral yada nazal airway takılması

CHİN LİFT JAW THRUST

HAVAYOLU YÖNETİMİ • Entübasyon kararı verilen hasta (crush gerekmiryorsa) zorlu havayolu açısından değerlendirilmelidir – MOANS ile ambu-maske ile havalandırma zorluğu açısından – LEMON ile endotrakeal entübasyon zorluğu açısından

PULSE OKSİMETRİ • Hastane öncesi, acil triajı ve hasta takibinde üniversal olarak kullanılır • Oksijen ihtiyacını ve oksijenizasyonu değerlendirir • RSI sırasında, mekanik ventilasyonda sürekli pulse mont. gereklidir • Hareket artefaktı, kardiyak aritmiler ve fiziksel bariyer (oje vb. ) kullanımını sınırlar

KAPNOGRAFİ • Pulse’ın aksine ventilasyon ve respirasyon hakkında fikir verir • Expirasyon havasındaki parsiyel CO 2’yi ölçer, kan PCO 2 hakkında da fikir verir • Entübasyonun doğruluğunun gösterilmesinde, CPAR takibinde, prosedürel sedasyon sırasında ve hiperkarbi riski olabilecek hastaların (Astım -KOAH) izleminde

AMBU-MASKE • Yeterli ventilasyonunu yapamayanlarda • Oro-nasofaringeal cihazlarla birlikte O 2 destekli balon ile pozitif basınçlı ventilasyon sağlar • MOANS ile değerlendirme • Aspirasyon ve gastrik infulasyon riski

NON-INVAZİV YÖNTEM • Entübasyonun risklerinden korur – Üst hava yolları travması – Yumuşak doku nekrozu – Nazokomiyal enfeksiyon ve pnömoniler – Ajitasyon ve hasta için konforsuzluk – Yoğun bakım kullanımında ve maliyette artış • İlk olarak 1950 deki polio epidemisinde kullanılmış

CPAP CONTİNUES POSİTİVE AİRWAY PRESSURE • Sıkı yüz maskesi ile sürekli positif basınçlı akım verir – Atelektatik AC açılması – Solunum iş yükünün azaltılması – Pulmoner kompliansın geliştirilmesi – Entübasyon ihtiyacının azaltılması İçin kullanılır (10 -12. 5 cm H 2 O)

BİPAP BİLEVEL POSİTİVE AİRWAY PRESSURE • 2 modludur, inspirasyon sırasında yüksek basınçlı akım verip inspirasyondaki azalmayı algılayıp düşük basınca geçer ve ekspirasyona izin verir • Ortalama 10 cm H 2 O inspirasyon ve 5 cm H 2 O expirasyon basıncı

NON-INVAZİV YÖNTEM • KOAH, Astım ve KY&Pulm Ödemin acil tedavisinde kullanımı endikedir • İmmünsüprese hastalarda entübasyonun risklerinden korunmak amaçlı • Hematolojik maligniterler • Dispneik ‘do not entubate’ hastalar • NIV entübasyonu azaltarak yoğun bakım mortalite ve morbiditesinide azaltır

NON-INVAZİV YÖNTEM • 2 saatlik ideal kullanım sonrası asidoz ve hipoventilasyonda azalma beklenir • Gerekli düzelme olmazsa yada kötüleşme durumunda entübasyon düşünülmelidir • NIV’e bağlı olarak yüzde maske izi ve nadiren nekroz, gastrik distansyon ve psikojenik ajitasyon gelişebilir

ET ENTÜBASYON • AS’de sık kullanılan anahtar prosedür • Öğretimi tüm AS asistanlıklarında rutin • Kullanmak AS hekimlerinin kolayına geldiğinden yardımcı yöntemler unutuluyor • Rutinde hızlı ve alışık olunan bir prosedür olsada; zorlu durumlar için pratik ve teorik ayrıntılar öğrenilmeli

ET ENTÜBASYON Kesin endikasyonları • Solumayan hasta • Ciddi fasial travma • Hava yolunu koruyamıyacak hasta – Geleneksel olarak gag refleksi kaybı olsada yapılan bir çalışmada (davies and colllegues) toplumda %37 gag reflexi yok – O yüzden hastanın yutkunabilmesi ve sekresyonlarını temizleyebilmesi gözlenmeli

ET ENTÜBASYON Relatif endikasyonlar • İşlem öncesi hazırlık ve ön değerlendirme gerektiren hastalar (LEMON) • NIV yanıt vermeyen akut solunum yetmezliği (Astım&KOAH&KKY) • Fasial travma • Baş boyun abseleri • Yanıklar

ÖNHAZIRLIK • Havayolu acilinde en kritik olan entübe edememek değil ventile edememektir • Prosedür becerisi eğitim ve gözlem ile aylar içinde gelişir, deneyim artar • Belirlenmiş cheklistler düzenli kontrol edilmeli ve eksikler giderilmelidir • Ekip her an hazır olmaldır

ÖNHAZIRLIK • Malzemeler yatak başı hazır olmalı • Yardımcı havayolu ekipmanları her zaman hekimin yanında olmalı • Hekim olası zorluklar için hastanın baş boyun anatomisini aklında tutmalı • Havayolu ekibi işlem sırasında bütün olarak hazır görevinin bilincinde olmalı

EKİPMAN

EKİPMAN Monitörizasyon olarak • Kardiyak ritim • Pulse oksimetri • Kan basıncı • Kapnografi gereklidir

EKİPMAN • BVM için çeşitli boyutlarda yüz maskesi • Yatakbaşı Yankauer aspirasyon sistemi • Oral ve nazal airwaylar – Oral airway ağız köşesinden anglus mandibulaya kadar ölçülür – Nazal airway burun girişinden kulak tragusuna kadar ölçülür • Fasial travma ve kafa tabanı kırığı riskinde kesin • Kanama diyatezi ve nazal deformitede rölatif kontr.

EKİPMAN • ET tüpler PVC’den yapılır ve çeşitli boyutlardadır (2 -10. 5 mm) • 7. 5 -8. 5 mm tüpler ortalama olarak erişkinler için yeterli ventilasyon sağlar – Erişkinde kaflı tüp kullanılır • Çocuklar için Broselow Pediatric Emergency Tape’e uygun tüp seçimi – Kaflı ve kafsız • Stile; rijit olarak entübasyonu kolaylaştırır

EKİPMAN • Laringoskop ağız içi yapıları kaldırarak tüpün yerleştirilmesini sağlayan cihazdır • Klasik olarak sol elle tutulan batarya ona bağlı ışıklı blade’den oluşur – Temel olarak düz ve eğik blade olarak ayrılır – 0’dan 4’e kadar numaralandırılır – AS hekimleri eğik blade’i tercih etsede her ikisinide kullanmayı bilmelidir

EKİPMAN • Son dönemde AS hekimleri arasında videolaringoskop ile entübasyon arttı • Anatomiyi ve kordları geniş bir ekrandan görme olanağı sayesinde ilk giriş başarısı arttı ve entübasyon süresi kısaldı • Ayrıca entübasyon işlemi için – Magill forceps, 10 cc enjektör, steteskop standart olarak gereklidir

TEKNİK • Teorik olarak basit olsa da pratikte; özenli, odaklanılmış yaklaşım ve deneyim gerektir • AS eğitiminde temel bir beceri olsa da hayat boyu deneyim ve tekrar gerektirir • Sık karşılaşılmadığı için zorlu havayolu deneyimi azdır • Eğitim de similatörler, maketler ve ameliyathaneler kullanılmaktadır

TEKNİK • Öncelikle acil timi ve ekipmanlarının hazır olduğundan emin olunmalı • Hastaya uygun pozisyon verilmeli, sedye entübatörün göğüs orta hizasında olmalı • Baş koklama pozisyonuna getirilmeli – Boyun fleksiyon, baş ekstansiyonda – Sadece baş ekstansiyonu da yeterli olabilir – Servikal yaralanma şüphesi varsa yapılmaz • İşlem sırasında bir kişi boynu sabitler

TEKNİK • %100 O 2 ile oksijenizasyon – Kendi soluyan hastada normal oksijen maskesi ile değilse BVM ile • Sellick manevrasıyla tiroid kıkırdağa basılır – Basınçlı ventilasyon sırasında gastrik inflasyon ve aspirasyonu önler – Etkinliği tartışmalıdır

TEKNİK • RSI yöntemleri ile hasta sedatize ve paralize edilir – Bu aşamadan sonra BVM ile solutulur • Hastanın ağzı makaslama tekniğiyle açılır – İşaret parmağı üst, baş parmak alt dişlere • Sol ele alınan laringoskop ile ağzın sağından girilip dil sola itilir

TEKNİK • Laringoskop epiglot görülenedek ilerletilir – Eğil blade valleculaya, düz blade epiglot altına yerleştirilir • Yukarı ve hafif ileri hareketle kordlar görünür hale gelir (dişlere dikkat) • Gözler ayrılmadan tüp sağ elle alınıp yerleştirilir • Laringoskop ve stile çıkartılır • Oksijenizasyona başlanır

TEKNİK • İşlem max. 30 snde tamamlanmalıdır, eğer olmazsa sonlandırılıp ventilasyona geçilir • Pozisyon, ekipman ve prosedür gözden geçirilmelidir • BURP manevrası vizüalizasyonda kolaylık sağlıyabilir – backward (B), upward (U) – rightward (R) pressure (P)

KOMPLİKASYONLAR • Havayolu travması • Diş yaralanması • Dil, dudak ve mukozalarda yaralanma ya da ekimoz • Nadiren – Glottik yaralanma – Aspirasyon – Retrofaringeal ekimoz – Perforasyon

POST-ENTÜBASYON • Kaf 10 cc hava ile şişirilir • Entübasyonun doğruluğu kontrol edilir – Tüpün vokal kordlardan geçtiğinin görülmesi – Solunum seslerinin eşit olarak dinlenmesi – Kapnografi %93 sensitif, %97 spesifik – USG; işlem sırasında tüpün geçtiğinin görülmesi ya da akciğer hareketleri • Sonrasında kaf basıncı monitörüyle tüpün çıkmıyacağı en düşük basınca ayarlanır