KRTANI S KLINIKAI ALAPISMERETEK IV ves gygyszerszhallgatk rszre

KÓRTANI ÉS KLINIKAI ALAPISMERETEK IV. éves gyógyszerészhallgatók részére Semmelweis Egyetem Budapest NET barna terem 2010 november 22. Ischaemiás szívbetegség, szívritmuszavarok Dr. Finta Ervin Főv. Önk. Szent Imre Kórház KHSZ VIP-II profil

ισχαιμία isch-=szűkület, hema (haema)=vér Ischaemia= vérellátás szűkössége 2

Ischaemia Egy szerv vérellátásának abszolút, vagy relatív hiánya ellátás Abszolút=kevés vér igény Artéria szűkülete Relatív=túl nagy igény Atherosclerosis Extrém tachycardia Thromboembolia (vérrög) Idegentest a keringésben (zsírembólia) Külső érkompresszió (tumor) Csökkent vérármlás normál érben Hypotensio (septicus shock, Sz. E. ) Fokozott nehézségi erő (vadászpilóták) Csökkent oxigénszállító kapacitás Anaemia, CO mérgezés Thalassemiák (abnormális alakú vvt-k) 3

Ischaemiás szívbetegség A szívizom fokozottan érzékeny az ischemiára • Kollaterális erek hiányoznak • Oxigén extractios hányados magas • Fázikus véráramlás a coronariákban 4

Cardiális ischaemia fajtái Subepicardialis ischemia Subendocardialis ischemia A vér nyomása Kontrahált izom nyomása 5

Pathomechanizmus Atheroscleroticus plaque képződés 6

Ischaemiás szívbetegség vérrög Plakk ruptúra 7

Az ischaemiás szívbetegség tünetei • Mellkasi fájdalom – Égő, nyomó, vagy fojtó jellegű retrosternális fájdalom, ami gyakran kisugárzik a bal felső végtagba, és társulhat hozzá halálfélelem, izzadás, hányinger. Lehet tünetmentes is! „Néma ischaemia” 8

9

Angina pectoris • Retrosternalis, precordialis reverzibilis mellkasi fájdalom 10

Angina pectoris • A fájdalom okai: – – Glycolysis-laktát-acidosis Hypoxia Koszorúér spazmus ? ? ? 11

Az angina pectoris típusai • Stabil angina – Azonos terhelére azonos fájdalom heteken, hónapokon át • Instabil angina – Változik az intenzitása, v gyakorisága, v tartama. (kisebb terhelésre is kialakul…) • Prinzmetal, vagy variáns angina – Vazospasmus okozza • Microvascularis angina – Syndrome X, típusos angina, negativ coronarographiával 12

Az angina pectoris kezelése • Rizikófaktorok – hypertonia, diabetes, dohányzás (passzív is), magas cholesterin, túlsúly • Myocardium oxigény csökkentés – Béta-blockolók, pre- és afterload csökkentés • Coronaria áramlás növelése – nitrátok (amyl nitrit, nitroglycerin) – Calcium antagonisták • Myocardium anyagcseréjének optimalizálása – Trimetazidine • Vérrögképződés gátlása – Aspirin, clopidogrel • Sebészet (coronary artery bypass graft -CABG) 13

Esetbemutatás – L. S. A beteg: L. S. Nem: Nő Életkor: 62 Súly: 86 kg, Tm: 167 cm, BMI: 30, 8 Anamnesis: Hypertonia (220/120 -150/90 Hgmm) Dohányzik 40 éve, hypercholesterinaemia Időnként szívdobogásérzés Ismert cholelithiasis (néhányszor görcsölt) Jelen panaszok: Epigastriális és jobb bordaív alatti fájdalom lépett fel vacsora után A gyógyszertárban görcsoldót kér A gyógyszerész látja, hogy tényleg fájdalmai vannak, verejtékezik Vérnyomásmérés (90/50 Hgmm) után nyugalomba Mit tenne a gyógyszerész helyében? 14 helyeziÖn és mentőt hív Page 14

Sürgősségi Osztály Vizsgálat A has puha, betapintható, epigastriális és jobb bordaív alatti nyomásérzékenység. Jó bélhangok, máj nem nagyobb, pulzáló terime nem tapintható. Hogyan tovább? Labor? Röntgen? Ultrahang? 15 Page 15

16

Diagnosis: • epegörcs Szívinfarktus 17

18

19

Myocardialis infarctus • Vérellátás megszűnése miatti szívizom nekrózis 20

A myocardialis infarctus tünetei • Nem szűnő anginás fájdalom, amely nem reagál nitrátra AMI tünetmentes is lehet (néma infarctus) 21

Szövődmények • Pangásos szívelégtelenség • Cardiogen shock • Életveszélyes arrhythmiák • Myocardium ruptúra • Pericarditis • Aneurysma 22

Szövődmények • Pangásos szívelégtelenség – Chronicus pumpafunctio romlás • Cardiogen shock – Általában acut pumpafunctio romlás – Keringés összeomlás – Károsodott szervperfúzió 23

Szövődmények • Myocardium ruptúra – Szabad falon, – septumon, – Papilláris izmokon, – Pitvarok felé (ritka) Nagy nyomás a gyengült falak ellen 24

Szövődmények • Kamrai aneurysma • Kötőszövet! Thrombus veszély 25

Szövődmények • Életveszélyes arrhythmiák • Re-entry jelenség – Kamrai tachycardia – Kamrafibrillatio • Ingervezető rendszer károsodás – Komplett blokk 26

Szövődmények • Pericarditis Károsodás – Gyulladás – Szívburok gyulladás Dressler-sy (késői szövödmény, hetekkel később) 27

Kezelés „Time is muscle” Időveszteség-izom vesztés • First line – „MONA”, Morphine, Oxygen, Nitro, Aspirin – Beta blocker, heparin, clopidogrel • Reperfúzió- „nyitott artéria" elv – Percutan Coronaria interventio PCI – Thrombolysis (kinázok) • Coronaria arteria bypass graft CABG • Rehabilitatio- életminőség • Secunder preventio – Beta blocker, ASA/clopidogrel, ACEi, Statin 28

29

Szívritmuszavarok • Szívritmuszavarok 30

Szívritmuszavarok • A szív normális elektromos aktivitása 31

Szívritmuszavarok • Arrhythmia = ritmuszavar – Változás a ritmusosságban (rendetlen szívverés) – Változás a frekvenciában, (túl lassú, v túl gyors működés) Mechanizmusa: Ingerképzés zavarai Ingerületvezetés zavarai 32

Szívritmuszavarok Tachycardia(“gyors”) Sinus arrhythmia Sinus tachycardia Sick sinus syndroma Supraventricularis extrasystolia SVES Supraventricularis tachycardia (SVT) Paroxysmal atrial tachycardia (PAT) Pitvari flutter Pitvarfibrillatio Accessorius nyaláb tachycardia (WPW) AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT) Kamrai extrasystolia (VES) Kamrai tachycardia (VT) Kamra fibrillation (VF) Bradycardia (“lassú”) Sinus bradycardia Teljes blockkamrai pótritmus 33

Szívritmuszavarok • extrasystole SUPRAVENTRICULARIS 34

Szívritmuszavarok • extrasystole • VENTRICULARIS 35

Szívritmuszavarokpitvarfibrillatio 36

Pitvarfibrillatio szövődmény- Stroke 37

Pitvarfibrillatio-flutter Fibrilláció 38

Fibrillatio-flutter 39

Kamrafibrillatio Atrial fibrillation 40

Reentry mechanism Egészséges ingervezető Purkije rostok 2 ágra válnak AP-k mindkettőn lefutnak AP-k „szembetalálkozva” kioltják egymást 41

Reentry mechanism Unidirekcionális blokk (csak retrográd vezetés) AP-k csak a nem blokkolt ágon futnak le. Visszajutnak az unidirekcionális Blokkon a vezető köteg felső részébe Ha ingerelhető fázisban találja a vezetőt, folytatja az utat lefelé. 42

Reentry mechanism Necessary conditions for the reentry Unidirectional block within a conducting pathway Critical timing Length of the effective refractory period 43

Global reentry PSVT A reentry kialakulásának feltételei Unidirectionalis blokk az ingerületvezető rendszerben Kritikus időzítés Az effectiv refracter periódus hossza Accessory pathway WPW 44

WPW-syndroma 45

Ingerületvezetés zavarai • Blokkok – Sino-atrialis – Atrio-ventricularis • I. fokú (PQ megnyúlás) • II. fokú (1 QRS kimarad) • III. fokú (AV disszociáció) – Intraventricularis • Tawara szárblokk – Bal Tawara szár » Hemiblokk (anterior, posterior) » Blokk (komplett, inkomplett) – Jobb Tawara szár » Blokk (komplett, inkomplett) 46

Szívritmuszavarok kezelése • Gyógyszeres kezelés – antiarrhythmicumok conversio, s. r. megtartás, ritmuszavar prevenció – egyéb szerek frekvencia kontroll; anticoagulans; thrombocyta aggregatio gátlók • Életmód – Alkohol-, Koffein-, Stimulánsok elhagyása • Cardioversio – Electromos, kémiai • Pacemaker implantatio • Catheter ablatio • Implantálható cardioverter-defibrillator ICD 47

Búcsúzóul… • Mikorhívjunk menjenmentőt? a beteg orvoshoz? Mellkasi fájdalom nem szűnik • Mellkasi fájdalom: mindig Angina, v szívdobogásérzés • Rendetlen vegetatív tünetekkel jár szívdobogásérzés: mindig 48

Köszönöm megtisztelő figyelmüket! Finta Ervin Szent Imre Kórház Budapest KHSZ VIP-II profil ervin. finta@gmail. com 49