KRSTAL ARTROPATLER Do Dr Salih Pay GATA Romatoloji

KRİSTAL ARTROPATİLER Doç Dr Salih Pay GATA Romatoloji BD

Kristaller n Monosodyum Ürat Kristali (MSU) n Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) n n Basic kalsiyum fosfat (BCP) n Hidroksi apatit (HA) n Tricalcium fosfat n Octacalcium fosfat. . . Kalsiyum oksalat

Kristaller n Monosodyum Ürat Kristali (MSU) n Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) n n Basic kalsiyum fosfat (BCP) n Hidroksi apatit (HA) n Tricalcium fosfat n Octacalcium fosfat. . . Kalsiyum oksalat

Pürin Metabolizması Riboz-5 -P + ATP PRPPS (fosforibozil pirofosfat sentetaz) Guanilik asit İnozinik asit Adenilik asit HGPRT Hipoksantin KO (hipoksantin guanin fosforibozil transferaz) - Ksantin KO (ksantin oksidaz) Ürik asit Ürikaz Allopürinol Allantoin + CO 2

Ürik Asit Düzeyleri ÇOCUKLUK <5, 0 mg/d. L ERİŞKİN Ürat %5 -8 15 -20 hiperürisemi yıl (♂ >7 mg/d. L, ♀ >6 mg/d. L) 10 -15 yıl Toföz %10 -20 Gut artriti

Hiperürisemi Etyolojisi ÜRİK ASİT YAPIM FAZLALIĞI (%10) n Primer hiperürisemi n n İdiyopatik HGPRT eksikliği PRPP sentetaz hiperaktifliği Sekonder hiperürisemi n n n Diyet Hücre yıkımı (hematolojik hast. ) Artmış ATP yıkımı n Glikojen depo hastalıkları n Fruktoz alımı n Doku hipoperfüzyonu n Ağır egzersiz n Alkol ÜRİK ASİT ATILIM AZLIĞI (%90) u Primer hiperürisemi – İdiyopatik u Sekonder hiperürisemi – Azalmış renal fonksiyon – Tübüler ürat sekresyon inhibisyonu (örn: laktik asidoz) – Artmış tübüler ürat reabzorbsiyonu (dehid. , diüretik) – Mekanizması tam bilinmeyen • Hipertansiyon • Hiperparatiroidi • İlaç (siklosporin, pirazinamid, etambutol, düşük doz aspirin) • Kurşun zehirlenmesi

Gut: Epidemiyoloji n Erkek/kadın oranı: n 65 yaş=4/1 n >65 yaş=3/1 n Hiperürisemi (♀ >6, 0 mg/d. L, ♂ >7, 0 mg/d. L): % 2, 3 - 17, 6 n Gut hastalığı insidansı: 0, 22 - 0, 35/1000 kişi/yıl n Gut hastalığı prevalansı: 1, 6 - 13, 6/1000 kişi n En sık: erkekte 40 -50, kadında >60 yaşında n Serum ürik asit düzeyine göre yıllık insidans: n n n 9, 0 mg/dl %4, 9 7, 0 -8, 9 %0, 5 <7, 0 %0, 1 Am J Med 1987; 82: 421 -6. J Rheumatol 2004; 31: 1582 -7.

Gut Hastalığı Sıklığı Artıyor n Rochester’da yıllık gut hastalığı insidansı: n 1977 -1978= 45/100. 000 n 1995 -1996= 62, 5/100. 000 n Diüretik kullanımına bağlı gut h. sıklığında değişim yok n >75 yaşta 1000 kişi için prevelans n 1990’da=21 n 1999’da=41 J Rheumatol 2002; 29: 2403 -6. J Rheumatol 2004; 31: 1582 -7.

Gut Hastalığı Sıklığını Artıran Nedenler n n n n n Uzun yaşam Hipertansiyonda artış Diyet Obezite ve metabolik sendromda artış KBY’de artış Kalp yetmezliği hastalarının uzun yaşaması Diüretik ve düşük doz aspirin kullanımında artış Kanserli hastalarda artış Osteoproz için östrojen kullanımında azalma Arthritis Rheum 2004; 50: 2400 -14.

Gut Artriti Oluşması n SS’da ürat süpersatürasyonu presip. gerekli, yeterli değil n Eklemde presipitasyonu kolaylaştıran faktörler: n Eklem sıcaklığının düşmesi n SS’ da p. H’nin düşmesi n SS’ da proteoglikan, gammaglobülin, tip I kollajen n Travma n Yaşlılık n ÜA’in proteinlere bağlanmasının azalması

Gut Hastalığında İnflamatuar Yanıt Ürat kristalleri + Kristallerin aktive ettiği hücreler: -Nötrofil -Makrofaj -Kondrosit -Sinoviyal hüc. -Endotel C 5 a LTB 4 IL-8 MAPK NF-κB Kristale bağlı Apoprotein-B Mediyatör salınımı -C 1 q, C 1 r, C 1 s -Fibronectin -Fibrinojen -Ig. G -Lizozomal enz. -O 2 radikalleri -TGF-ß -PGE 2 -IL-1, IL-6, IL-8 -TNF-alfa -Enflamasyon -Eklem hasarı -Sistemik bulgu -Akut faz cevabı -Sıcaklık artımı -Dolaşım hızlan. -Kristal yıkımı -Steroid salınımı -IL-10 -PG D -Makrofaj cevapsızlığı

Asemptomatik Hiperürisemi n Gut hastalığı veya ürolitiyaz olmadan ÜA yüksek n Yaşlanmakla birlikte hiperürisemi sıklığı artar n Kalıtımın hiperürisemiye etkisi ~%40’dır n Kadınlarda, östrojen etkisi ile, menopoz öncesi nadir Yale J Biol Med 2001; 74: 151 -7. Human Genetics 2000; 106: 355 -9.

Ürik Asite Bağlı Patolojiler Ürolitiyaz Nefropati Artrit Ürik asit Tofüs Hipertansiyon? Kardiyovasküler hastalık?

Gut Hastalığı n TANIM: n n MSU kristallerinin yol açtığı inf. cevapla oluşan hastalık KLİNİK BULGULAR: n Hiperürisemi n Tekrarlayan artrit atakları n Tofüs n Gut nefropatisi n Ürik asit taşı

Akut Gut Artriti n Birinci atak erkekte >30, kadında >50 n 30 yaşından erken görülen atak enzim defekti düşün n Birinci atak >%80 tek eklem ve gen. I. MTF’de (podagra) n Diğerleri: AB, topuk, diz, EB, parmaklar ve dirsek n Yaşlı kadınlarda HN’lerinin üzerinde gut artriti olabilir n Enfeksiyon hastalığı kliniği olabilir

Akut Gut Artriti n Atak gen. sabah, eklem kızarık, sıcak ve çok duyarlı n Tx (-) 1 -2 günde hafifler, gen. 7 -10 gün, en geç 3 hf n Sıklıkla selülit tanısı: n Deri bütünlüğü bozulmaz n Hızlı ve genellikle gece-sabah başlar n Eklem çevresinde tutulum var n Reaktif LAP yok n Sıklıkla benzer atak hikayesi var n SS’da ürat kristali görülür

İnterkritik Gut n Gut atakları arasındaki asemptomatik dönem n İkinci atak %78 ilk 2 yıl içinde n Ataklar arası süre giderek kısalır n Sonraki ataklar değişik eklemlerde, hatta omurga ve sakroiliak eklemlerde ve poliartiküler

Poliartikular Gut Artriti n Başlangıçta nadir, tekrarlayan ataklarla artar n Poliartiküler gut artritinin sık görüldüğü hastalar: n Miyelo- ve lenfoproliferatif hastalıklara sekonder gut h. n Siklosporin alan hastalar n Diüretik kullanan osteoartritli yaşlı hastalar n Hastalarda gezici poliartiküler tutulum olabilir n Tx. edilmeyenlerde 10 -15 yıl içinde kronik toföz gut

Kronik Toföz Gut n Tx. ile sıklığı azaldı n Yaygın tofüs, erozyon ve deformite n El tutulumu RA ile karışır n Hikaye n DİF tutulumu n RF (-) n Erozyon görünümü n Töfüslerde kristal

Işık/Polarize Işık Mikroskobunda CPPD/MSU Kristalleri CPPD MSU

Işık Mikroskobunda MSU Kristalleri

Işık Mikroskobunda CPPD Kristalleri

Işık Mikroskobunda Kalsiyum Oksalat Kristalleri

Polarize Işık Mikroskobu

Polarize Işık Mikroskobunda MSU Kristalleri

Polarize Işık Mikroskobunda MSU Kristalleri

Polarize Işık Mikroskobunda CPPD Kristalleri

Polarize mikroskopta zayıf pozitif refle veren CPPD kristali Song ve ark J Korean Med Sci 2003

Asemptomatik Hiperürisemi Tedavi n Diyet n Ürik asiti yükseltecek ilaçlardan kaçınma n Uzun süreli tedavinin yararı belirsiz n Rutin olarak ilaçla tedavisi önerilmez n İlaçla tedavisi: n n n Ağır hiperürisemi (♂ > 13 mg/d. L, ♀ > 10 mg/d. L) Belirgin hiperürikozüri (ürik asit atılımı > 1100 mg/gün) Tümör lizisine neden olabilecek rt veya kt

Gut Hastalığında İlaçdışı Öneriler n Pürinden fakir diyet n n n Alkol almama n n Özellikle bira Zayıflama n n Özellikle kırmızı et, sakatat ve deniz ürünleri Diyet ile ürik asit ~1 mg/d. L azalır Uygun diyetle 7, 7 kg zayıflama ürat seviyesini %17 azaltır Travmadan kaçınma Dehidratasyonun önlenmesi Bazı ilaçları kullanmama: n Aspirin, diüretikler, etambutol, pirazinamid, siklosporin Ann Rheum Dis 2000; 59: 539 -43. N Engl J Med. 2004; 350: 1093 -1103. Lancet 2004; 363: 1277 -81.

Gut Hastalığında Diyet n Kırmızı et ve deniz ürünleri gut artriti riskini artırır n Süt ve süt ürünleri gut artritini azaltır n Bitkisel proteinler gut artritini artırmıyor N Engl J Med. 2004; 350: 1093 -1103.

Gut Hastalığında Alkol n Bira, gut artriti için en riskli içki n Likör kullanımı orta derecede risk n Şarap (< 1/6 büyük şarap/gün) gut h. için risksiz Lancet 2004; 363: 1277 -81.

Gut Hastalığı Tedavisinde İlaç n Akut atak tedavisi n n Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) Kolşisin Kortikosteroid Proflaktik tedavi n Antienflamatuvar: n n Ürikozürik n n NSAİİ Kolşisin Kortikosteroid Probenesid Sülfinpirazon Benzbromaron Ürik asit yapımını azaltan n Allopürinol

Gut/Hiperürisemide Profilaksi n Sık atak oluyorsa ( >2/yıl) n Nefropati, ürolitiyaz saptanmışsa n Tofüs varsa n Hasta siklosporin kullanacaksa n Ürik asit yapımını artıran hastalık varsa Arthritis Rheum 2004; 51: 321 -5.

Profilakside Allopürinol n Profilakside en sık kullanılan ilaç n Genellikle 300 mg/gün dozunda kullanılır n Bu dozda hastaların %85’inde ÜA düzeyi normalleşir n Başlangıçta (en az 3 ay) kolşisin, akut atak riskini azaltır n Tofüs varsa ürik asit < 5, 0 mg/d. L olması tercih edilir n Yaşlılarda, KBY hastalarında, 50 -100 mg/gün başlanmalı n Yan etkileri: Dispepsi, başağrısı, ishal, deri lezyonları n Allopürinole bağlı aşırı duyarlık reaksiyonu %25 ölüm Br J Clin Pharmacol 1988; 26: 423 -8.

Allopürinole Bağlı Aşırı Duyarlık Rx n Ağır olmayan aşırı duyarlık reaksiyonu olana desensitizasyon denenebilir n n %50 başarı n Allopürinol az dozdan (10 mg/gün) başlanıp artırılır Biyoaktif metabolit olan oksipürinol verilebilir n Hastaların %50’si tolere eder n Türkiye’de yoktur Arthritis Rheum 2001; 44: 231 -8.

Losartan, Fenofibrat ve Ürik Asit n Losartan (Cozaar®) ürikozürik etkili n Losartan ürik asiti: n n 1 x 50 mg/gün dozunda %9, 1 n 2 x 50 mg/gün dozunda %10, 6 azaltıyor Losartan, fenofibrat (Lipofen®) ile birlikte verildiğinde ürik asit daha belirgin düşüyor n n Lipofen® 200 mg/gün + losartan 50 mg/gün, ürikasiti %12, 5 düşürüyor Losartan ile idrar p. H taş oluşumu ↓ J hypertens. 2002; 20: 347. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1999; 34: 60 -3.

Gut Tedavisi ve Ürikaz n n n Ürikaz; ürik asiti allantoine dönüştürür n Ürik asit + 2 H 2 O + O 2 → Allantoin + CO 2 + H 2 O 2 Allantoinin çözünürlüğü fazla böbrekten kolayca atılır Ürikaz geni insanda inaktif Rekombinant aspergillöz ürikazı tümör lizisi önlemede, tek doz uygulama olarak, FDA’dan onay aldı Ürikazın sorunları: n Aşırı immünojenik n H 2 O 2 in vitro hücre transformasyonu yapar n G-6 -PD eksikliği olanda hemoliz yapar Ann Pharmacother 2003; 37: 1047 -54.

Yaşlılarda Gut Hastalığı n Cinsiyet farkı az n Risk faktörleri: n Diüretik kullanımı n Erkekler için alkol n Düşük doz aspirin n Renal yetmezlik n Yapım fazlalığına bağlı hiperürisemi çok nadir n Akut gut atağı daha az n Poliartiküler, subakut-kronik artrit fazla, üst ekstremite tutulumu sık, erozyon sık, el ve dirsekte tofüs fazla Drugs Aging 1998; 13: 229 -43.

Yaşlılarda Gut Hastalığı n n n Yaşlı, OA’li bayan h. HN ve BN üzerinde artrit ve tofüs n Hipertansiyon n Kalp yetmezliği n Böbrek yetmezliği n Diüretik kullanımı Ürik asit taşı nadir NSAİİ olarak COX-2 selektifler dikkatli kullanılmalı Kolşisinin yan etkisi fazla, düşük doz verilmeli Akut gut artriti Tx’de KS kullanım endikasyonu daha fazla Allopürinol düşük doz başlanmalı Drugs Aging 1998; 13: 229 -43.

Transplantasyon ve Gut n n Siklosporinin gut artritini artırıcı etkileri: n Ürik asit atılımını n Hipertansiyon n GFR n İnterstisiyel nefrit Siklosporin kullanan transplantasyon hastalarında: n %80 hiperürisemi n %10 hastada ilk yıllarda gut artriti n Tofüs oluşumu sık ve yaygın n Kolşisin toksisitesi fazla J Am Soc Nephrol 2000; 11: 974 -9.

Transplantasyon ve Gut n n Akut artrit tedavisinde: n Opioid, parasetamol, kolşisin ve kortikosteroid n NSAİİ kullanımından kaçınılmalıdır Profilaktik tedavide: n Allopürinol verilen hastaların AZA dozu %25 -50 J Am Soc Nephrol 2000; 11: 974 -9.

Kalp Yetmezliği ve Gut n Tüm diüretik ilaçlar ürik asit atılımını azaltır n Furosemid 5 mg/gün, hidroklorotiyazid <25 mg/gün, ürik asit düzeyinde önemli değişiklik yapmaz n KY’de alkol ve şişmanlık gut artritinden daha fazla sorumlu n NSAİİ’lar su ve tuz tutulumu yaparlar n Kısa yarı ömürlü ilaçlar düşük dozda n Ağrı için parasetamol ve opiodlar n Atak tedavisinde parenteral-oral-intraartiküler KS Int J Clin Pharmacol 1998; 15: 644 -9.

Kronik Böbrek Yetmezliği ve Gut n KBY monosit fonksiyonu sitokin salınımı artrit n Hemodiyaliz h. larında kolşisin ve NSAİİ’lardan kaçınılmalı n Akut artritte kortikosteroidler, parasetamol kullanılabilir n Atak önlemek için allopürinol azaltılmış dozlarda verilir N Engl J Med 2003; 349: 1647 -55.

Kristaller n Monosodyum Ürat Kristali (MSU) n Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) n n Basic kalsiyum fosfat (BCP) n Hidroksi apatit (HA) n Tricalcium fosfat n Octacalcium fosfat. . . Kalsiyum oksalat

CPPD: Tanım n Artikülar kartilajda CPPD kristallerinin depolanması ile karakterize n Tipik radyografik görüntü intraartikülar kalsifikasyon: kondrokalsinozis n Sinoviyal sıvıda CPPD kristalleri gösterilir n Akut/kronik artropati başta olmak üzere çeşitli klinik tablolar ile karakterize

CPPD: Sekonder Nedenler n Yaşlanma n Asemptomatik kondrokalsinozis veya OA ile n İdiopatik n Ailesel n Endokrin ve metabolik hastalıklar: n Hiperparatiroidizm n Hemokromatozis n Hipofosfatazya n Hipomagnezemi

CPPD: Prevalans Kondrokalsinozis: n Kırk yaşın altında seyrek n Genel populasyonda 65 -75 yaş arasında % 10 -15 n Seksen yaş üzerinde % 40’tan fazla Agudelo CA ve Wise CM: Rheumatic Disease Clinics of North America, 2000

Kalsifikasyon Mekanizmaları İnhibitörler TNAP Osteopontin Mediatörler NPP 1 ANK e. PPi Kemik mineralizasyonu Artikülar kalsifikasyon

Kalsifikasyon Mekanizmaları: e. PPi’nin Rolü Ekstrasellüler inorganik pirofosfat (e. PPi) düzeyi Protein Gen NPP 1 1) Enpp 1: Nükleozid trifosfat pirofosfohidrolaz, PPi sentezi (PC- n TNAP Akp 2 : PC-1’in doğal antagonisti n ANK Ank Multipass transmembran PPi transporter n OPN Opn : Mineralizasyon inhibisyonu Genel kural: n n Kondrositlerin aşırı e. PPi yapımı: CPPD depolanması e. PPi yetersizliği ise: HA depolanması ile ilişkili Johnson ve ark Am J Physiol Regul 2000. Hessle ve ark Proc Natl Acad Sci USA 2002

Harmey ve ark. Am J Pathol 2004

e. PPi Yetersizliği ve HA Kalsifikasyonu Hiperostosis, hiperkalsifikasyon: n Homozigot ank mutasyonlu farelerde n Kraniyometafizyal displazi: Kraniyofasial kemiklerde dansite (ank/ank veya ank-/- mouse) artışı ve uzun kemik metafizlerinde n hiperosotozis NPP 1 yetersiz (tiptoe walking mice) veya mutant (PC-1 knockout mice, Enpp 1 -/-mice) n İdiopatik infantil arteriyel kalsifikasyon: Periartiküler ve arterial HA formasyonu (ilk 2 -3 yaşlarda) Ho et al. Science 2000, Nurnberg et al. Nat Genet 2001, Okawa et al. Nat Genet 1998, Rutsch et al. Am J Pathol 2001,

e. PPi ve CPPD Kalsifikasyonu Kondrokalsinozis: n ANKH mutasyonu kondrokalsinozisli İngiliz, Fransız, Amerikan ve Arjantinli ailede gösterildi n TNAP (Akp 2 -/-) knockout mice infantil hipofosfatazya için model n Hipofosfatazya: PPi’i Pi’ a dönüştüren doku nonspesifik form ALP eksikliği Pendleton et al Am Hum Genet 2002, Williams et al. Am Hum Genet 2002

ank ve ANKH Mutasyonlarının Hipotetik Fonksiyonel Sonuçları Normal fonksiyon Fonksiyon kaybı Fonksiyon artışı PPi PPi PPi homeostazı: HA inhibe edilir HA birikimi: ank fare HA birikimi: CMD CPPD birikimi

ank ve ANKH Mutasyonları Hücredışı M 48 T ank/ank CMD P 5 L Ins+4 NH CPPD 2 Ank fare COOH Hücreiçi

e. PPi ve CPPD Kalsifikasyonu CPPD ile İlişkili Metabolik Hastalıklar PPi düzeylerinde artış A- ALP tarafından PPi yıkımında azalma: ALP düzeyinde azalma: Hipofosfatazya Ca, bakır, demir gibi ALP inhibitörleri: Kr. hiperkalsemi, Wilson h, Hemakromatozus Mg gibi ALP kofaktör yetersizliği: hipomagnesemi; diyet, kronik diare. . . B-PPi yapımında artış Adenilat siklazın kronik stimulasyonu: Hiperparatiroidizm Kondrositler tarafından PPi yapımının uyarılması: vit A, TGF-. . . Kalsiyum konsantrasyonunda artış Kristal solubilitesinde azalma: hipomagnezemi Timms ve ark Rheumatology 2002

Kalsifikasyon Mekanizmaları: e. PPi’nin Rolü Yaşlanmada izlenen sporadik CPPD ile: n Kondrositlerde aşırı NPP 1 aktivitesi n Kondrositlerin aşırı PPi yapımı n Kartilajın PPi ile süpersaturasyonu ilişkili Pay ve Terkeltaub. Curr Rheumatology Reports 2003

Patogenez n Kristal depolanması ile kartilaj harabiyeti (primer OA’dan farklı) n EB, omuz, AB gibi atipik eklem tutulumu ile karakterize n Diz artroplastisi esnasında %60 oranında kristal pozitif n Kristal bulunması radyografik skor ve dejenerasyon ile korele 1, 2 1 Derfus et al. J Rheumatol 2002, 2 Nalbant et al. Osteoartrit Cartilage 2003

Misra RP. CMLS 2000 Kalsiyum içeren kristaller CPPD, BCP Direkt pathway Fibroblast benzeri Sinoviosit Parakrin pathway Sinoviyal lining hücre stimulasyonu Sinoviyal hücre proliferasyonu Monosit/ Makrofaj İnf. mediatör ve sitokin sekr. TNF- , İL-6 vd Kondrositlerin uyarılması EKLEM YAPILARINDA HARABİYET Matriks yıkan molekül yapımı MMP, PG’ler ve Mitogenez BCP endositozu MMP-1, MMP-13 sekresyonu NO sentezi

CPPD: Klinik n Asemptomatik n Akut Psödogut (%25) n Progresif osteoartrit benzeri eklem dejenerasyonu (Psödoasteoartrit) n Psödoromatoid Artrit (%5) n Kronik destrüktif artropati (Psödonöropatik Eklem)

CPPD: Periartikülar ve Aksiyel Tutulum n n Canhae ve ark 1 vakaların %52’de periartikülar tutulum n KTS %24 n Omuz periartriti %20 n Daha az sıklıkla Anserin bursit ve epikondilit AS’e benzer tablo ve lomber faset eklemlerinde psödogut 2, 3 1 Canhae ve ark. Clin Rheumatol 2000. 2 el Maghraoui ve ark. Clin Exp Rheumathpl 1999. 3 Fujishiro ve ark. Spine 2002

CPPD: Tümoral Kitle n Tumoral CPPD 1: n % 61 Sentral (baş-boyun): Ağrılı kitle ve nörolojik bulgu n %39 Periferik (Eks. ): Ağrısız kitle, şişlik, gut benzeri artrit n TME %37, Servikal omurga %22, El %18 n Periodantal bölge ve Servikotorasik omurga tutulumu sık 2 n Lig. flavumun etkilenmesi ile servikal miyelopati n Periodantal kitle/Atlasın transvers lig: foraman magnum send n Atlantoaksiyel tutulum ile odontoid kırık n Orta-ileri yaş kadın hastalarda ve Japonlarda daha sık gibi. . 1 Yamakawa ve ark. Pathology 2001 2 Muthukumar et al. Neurosurgery 2003

Kadavra örneklerinde; A: X-ray: transvers lig kalsifikasyon, B: BT: Retroodontoid bölgede kalsifikasyon C: T 1 -MR: transvers lig intermediate sinyal yoğunlğu (kısa ok) D: T 2 -MR: transvers lig düşük sinyal yoğunlğu E: Patolojik F: mikroskobik görüntü Kakitsubata ve ark Radiology 2000

56 yaşında CPPD’li hasta BT A: Odontoid proçes çevre kalsifikasyon (düz ok), AA eklem aralığında daralma ve destrüksiyon B: Periodontoid kals (kısa ok), kistik değişiklikler (eğri ok), odontoid kırık (uzun ok) MR: C: T 1, D: T 2 C, D: Medulla spinalise bası yapan retroodontoid kitle Kakitsubata ve ark Radiology 2000

CPPD: Tanı Kristal incelemesinde zamanlama: n 40 C saklanan örnekler 24 ve 72 saatte taze örneklere eş düzeyde 1 n Taze olmayan örneklerde Gram ve Diff Quick boyama yararlı 2, 3 Dokularda CPPD tespiti: n HE güçlü asiditesi nedeniyle dekalsifikasyona neden olur n Mayer’s hematoksilen ile boyama süresi 3 dk’dan az tutulmalı 4 n Bu amaçla Alizarin Red S boyamada alternatif gibi 5 1 Galvez ve ark. Ann Rheum Dis 2002, 2 Petrocelli ve ark. Clin Rheumatol 1998. 3 Selvi ark. Ann Rheum Dis 2001. 4 Ohira ve ark Ann Rheum Dis 2001 5 Yamakawa ve ark. J Rheumatol 2003

DQ boyama, polarize ışık mikroskobu Selvi ark. Ann Rheum Dis 2001

DQ boyama, polarize kompanse ışık mikroskobu Selvi ark. Ann Rheum Dis 2001

CPPD: Tanı n Dizlerde bilateral menisküs ve radioulnar eklemde triangular ligament kalsifikasyonu oldukça karakteristik radyolojik bulgu n Radyolojik bulgular klinik ve patolojik bulgular ile korele olamayabilir n Diz artroskopisi çalışmasında %39, 2 oranında korelasyon 1 n BT, MRG ve US öz. dizde CPPD depolanmasını göstermede yardımcı 2 1 Fisseler-Eskhoff ve ark. Artroscopy 1992 2 Steinbach ve ark Curr Probl Diagn Radiol 2000

Diz (a), bilek (b), omuz (c) ve dirsekte (d) kalsifikasyon Song ve ark J Korean Med Sci 2003

CPPD: Tedavi Psödogut tedavisi akut gut artritine benzer özeliklerde: n Eklemin istirahati, NSAİD ve intraartiküler steroid temel tedavi unsurları n Kolşisin akut atakta kullanılabilir, yaşlı populasyonda riskli n 0. 5 mg günde 1 veya 2 doz profilakside etkili n İM triamsinolon (60 mg) 1 veya 2 doz 1 n İM veya SK ACTH (40 Ü) 1 Roane ve ark J Rheumatol 1997 2 Ritter ve ark J Rheumatol 1994

CPPD: Tedavi Kronik ağrı ve inflamasyon: n Fizyoterapi, analjezik, kolşisin, NSAİD n Psödoromatoid artrit formunda: n Hidroksiklorokin etkili? 1 MTX ile sınırlı çalışma, potansiyel olarak etkili Kalsifikasyonun azaltılması/önlenmesi: n Magnezyum: Hipomagnezemiye bağlı CPPD’de etkili 2 n Probenesid: ank ve TGF- ’a bağlı e. PPi artışını önler 3 n Polifosfatlar: CPPD kristallerinin çözünmesine neden olur 4 1 Rothschild B, Yakaobov LE. Compr Ther 1997. 2 Smilde ve ark J Rheumatol 1994 3 Rosenthal ve ark J Rheumatol 1994 4 Cini ve ark Ann Rheum Dis 2001

Kristaller n Monosodyum Ürat Kristali (MSU) n Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) n n Basic kalsiyum fosfat (BCP) n Hidroksi apatit (HA) n Tricalcium fosfat n Octacalcium fosfat. . . Kalsiyum oksalat

BCP: Klinik n Akut kalsifik periartrit-tendinit-bursit n OA’nın ciddi formu ile birliktelik n Destrüktif artrit (Milwaukee Omuz-Diz Sendromu)

BCP: Klinik n CPPD’nin tersine genellikle periartikülar kalsifikasyon ile karakterize n Periartikülar yumuşak doku kalsifikasyonu asemptomatik olabilir n Akut kalsifik periartrit-tendinit-bursit klinik tabloları n Omuz tutulumu sık, 1. MTF (psödopodogra) özellikle bayanlarda

BCP: Klinik CPPD gibi BCP’de n OA’lı hastaların SF, kartilaj ve sinoviyal membranlarında yer alır, eklem hasarı ve semptomlarda rol oynar n OA’lı hastaların SF’de %30 -60 pozitif (Alizarin. S veya EM) n OA’da radyolojik skor ile korele Halverson ve ark. Ann Rheum Dis 1986

BCP: Tedavi n Kalsifikasyonun önlenmesi: PPi anolog fosfositrat* n İnsan mitokondrisinde bulunan doğal bir bileşik n HA kristal yapımını inhibe eder n Semptomatik Tedavi: sıklıkla başarısız, n Eklemin aspirasyonu ve İA KS yararlı n Akut periartrit: n Analjezik, NSAİD, İA KS, Fizyoterapi Cheung HS. Curr Rheumatol Rep 2001

Kristaller n Monosodyum Ürat Kristali (MSU) n Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) n n Basic kalsiyum fosfat (BCP) n Hidroksi apatit (HA) n Tricalcium fosfat n Octacalcium fosfat. . . Kalsiyum oksalat

Kalsiyum Oksalat Kristal Artriti n Sadece böbrek yetmezlikli hastalarda gösterildi n Akut ve kronik artit tarzında en sık diz ve el eklemlerinde n Sinoviyal sıvı lökosit sayısı genellikle 2000/mm 3 ten az n Kristal çevresinde granülomatoz inflamasyon tarzında

Özet n Gut tipik olarak orta yaşlı erkeklerde başlayan günümüzde ileri yaşlarda da gittikçe artan prevalansa sahip bir hastalık n CPPD ise daha çok yaşlı populasyonda ortaya çıkan klinik bir antite n Her ikisininde ailesel olma özelliği olmasına karşın vakaların çoğunluğu sporadik n Kristallere bağlı artirtlerin tanısının doğru olarak konulması özellikle yaşlı hastalarda gereksiz tanı testleri ve tedavilerin yapılmasını önler n Klinik prognozları iyi olan bu hastalıkların uygun tedavisi yaşam kalitesinin artması açısından da önem taşımaktadır