Krperpsychotherapie Forschung Zweckgemeinschaft Vernunftehe oder Praxisgemeinschaft DGK Tagung

Körperpsychotherapie & Forschung – Zweckgemeinschaft, Vernunftehe oder Praxisgemeinschaft DGK Tagung Frankfurt, 3. 12. 05 Dr. Frank Rö R hricht MD Honorary Senior Lecturer Unit for Social and Community Psychiatry Queen Mary University of London

Geschichte der Psychotherapieforschung • Vor ca 50 Jahren gab es keine kontrollierten oder • • vergleichenden Outcome Studien der Psychotherapien; 1952 publizierte Eysenck jedoch eine Uebersicht, in der er feststellte, dass PT nicht effektiv sei. Smith, Glass, and Miller (1980) vertraten die Gegenoffensive: mittels “metaanalysis” fassten sie die Ergebnisse von 485 kontrollierten Studien zusammen: “PT sind generell effektiv und es gibt wenig Differenzen in der Effektivitaet zwischen verschiedenen Typen der PT”.

"At last the Dodo said, 'Everybody has won, and all must have prizes. ' “. The quotation comes from Lewis Carroll's Alice in Wonderland

The “DODO-bird-verdict”: equivalence of psychotherapies? ? ? • “Based on hundreds of randomized control trials over the • • • past 40 years, the clear indication is that psychotherapy is generally effective in alleviating the distress and dysfunction associated with a wide range of aversive psychological conditions” (Lipsey & Wilson 1993) Lambert & Ogles (2004) kommen zu den gleichen generellen Schlussfolgerungen Diese Metaanlyse wird seitdem kontrovers diskutiert und insbesondere von den Vertretern der CBT als inakkurat angesehen (z. B. Wampold et al. 1997; Beutler, 2000). Andere Meta-Analysen zeigen fuer “ESTs” eine Dominanz von CBT Therapien (Chambless & Ollendick, 2001).

“Effizienz” und “Effektivitaet” • RCT wird als Goldstandard bezeichnet aufgrund des Ausschlusses von “bias”; gute interne Validitaet: Intervention verantwortlich fuer die Effekt-Differenzen • Doch: je selektiver das sample und je rigoroser das Manual, desto schwieriger die Umsetzung in klinischer Routine; schwache externe Validitaet: schlecht auf klinische Praxis generalisierbar

Are randomised controlled trials the only gold that glitters? • Das RCT Paradigma hat klar erkannte Grenzen: • • Probleme im Gruppenvergleich, inkonsistente Therapie, Kontamination mit anderen Therapien, Fokus auf Diagnose und weniger auf individuelle Charakteristika Der beste “Outcome-Predictor” ist die initiale therapeutische Beziehung (“alliance”) Komplementaeres Paradigma: “Practice based evidence”

Evidenz-Hierarchie in der klinischen Forschung (Ranking) 1. Systematische Uebersicht / Meta-analyse 2. Randomisierte, kontrollierte Studie mit 3. 4. 5. 6. 7. 8. definitiven Ergebnissen Randomisierte, kontrollierte Studie mit nichtdefinitiven Ergebnissen Clinical Trial (nicht randomisiert) Kohorten-Studie Case-control Studie Cross-sectional survey Fallbericht

ESTs; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995) • Trotz Akzeptanz der Bedeutung allg. therapeut. • • Kompetenz fuer die supportive, kollaborative therapeutische Beziehung wird essentiell angenommen dass: (1) spezifische Interventionstechniken und therapeutische Faehigkeiten noetig sind fuer eine optimale Behandlung einer spezifischen Stoerung und (2) Forschung auf spezifische Therapien fuer spezifischen Stoerungen fokussieren muss um zu klaeren welchen Behandlungen kost-effektiv sind.

Kriterien fuer empirisch gestuetzte PT • RCT designs • Behandlungs-Manual • Homogene diagnostische Gruppen • Unabhaengige “replication” der Ergebnisse • Klar definierte Outcome-Kriterien • Erfassung potentiell intervenierender • Einflussgroessen EST-Gegner: nicht-diagnostische Patienten- und Therapeuten-Characteristika, therapeutische Beziehung, “goal-consensus”, Gruppen-Kohaesion

Specific evidence based PT’s • CBT: Dysthymia, major depression; GAD, panic disorder, OCD; positive symptoms in schizophrenia, eating disorder • IPT: Depression, (panic disorder) • FT: schizophrenia, (depression) • Brief PDP: Depression

Specific evidence for PT in MI • Depressive disorders: 1. CBT, 2. IPT; + BT, • • problem solving, family intervention, brief PDP, exercising Panic disorder/agoraphobia, GAD, social phobia: exposure, CBT PTSD: (little research), exposure, CBT OCD: CBT Eating disorders: 1. CBT, 2. FT, 3. IPT Somatisation disorder: FT, exercising, body therapy, CBT PD: DBT, PDP Schizophrenia: FT, CBT (positive symptoms)

Zusammenfassung 1: Key-findings • “the dodo bird effect” , aber: stoerungsspezifische • • Studien mit teils signifikanten Differenzen Allgemeine Wirkfaktoren: “helping alliance”, ueberzeugendes Rational fuer PT, klares feedback bzgl. Therapie-Erfolge “Matching” der Therapeut-Klient Charakteristika bedeutsam fuer PT-Erfolg Bessere Evidenz fuer Kurzzeit-Therapien, jedoch abhaengig vom Behandlungsziel (z. B. Charakter/Struktur versus Symptomebene) Eindeutige Evidenz einer equivalenten Wirksamkeit von Einzel- und Gruppentherapie (Kosten!!!)

Zusammenfassung 2: • “Mental health research needs to span both the • natural and social sciences. Evidence based on RCT’s has an important place, but to adapt concepts from only one body of knowledge is to neglect the contribution that other wellestablished methodologies can make” (Slade & Priebe 2001). Kurz- versus Langzeittherapie? Einzel- versus Gruppentherapie? Stoerungsspezifisch versus allgemein? Outcome versus Prozess?

Evaluation der Körperpsychotherapie

Focussing Biodynamik Funktionelle Entspannung Hakomi Körperzentrierte Psychotherapie Tai-Chi Eutonie Analytische Körperpsychotherapie Biosynthese Thymopraktik Tanztherapie Rolfing Konzentrative Yoga Bewegungstherapie Bioenergetik Körperver. Core-Energetik Feldenkrais haltenstherapie Shiatsu

Körperpsychotherapie: basale Fakten • Google: 26200 Treffer • Medline: 20 Treffer (1 • • • (erste 621 relevant) USABP (> 500 Mitglieder), peer-reviewed journal EABP (>600 Mitglieder in 21 Laendern) 7 th International Congress of BPT 2005 MA Somatic Psychology in USA an 4 Universitaeten • • • relevant); Psy. Info 16 Keine staatliche Akkreditierung KPT als Terminus nicht etabliert Nicht repraesentiert auf mainstream Kongressen Kein spezielles Berufsbild

Ebenen der Evidenz • Laut Boadella (1997) ca. 5000 Case-Studies • • (? ? ? ) zu verschiedenen Formen der KPT (sehr heterogene Qualität) qualitative Analysen bzw. Prozess-Analysen (zielen auf die Konstruktbildung bzw. die Erforschung der Wirkelemente ab) Empirisch-evaluative Studien (Outcome. Forschung im engeren Sinne)

Evaluation KPT – die methodischen Probleme • Zumeist retrospektiv oder nicht randomisiert • Limitierte oder fehlende power-calculation • Zu kleine Stichproben • Keine Angaben oder mangelnde Reliabilitaet • • hinsichtlich gestellter Diagnosen Schweregrad der Erkrankung nicht erfasst Interventionsstrategien nicht standardisiert bzw. manualisiert oder kaum vergleichbar Outcome Kriterien nicht oder unscharf definiert Intervenierende Variabeln nicht kontrolliert (z. B. Psychopathologie, Medikation, andere Therapien)

Evaluation KPT - allgemein • Zahlreiche Kohorten/Cross-sectional-Studien mit unterschiedlicher Methodik in der Zeit 1970 - 1998 bei gesunden Normalpersonen sowie “Neurosen” und Drogenmissbrauch • Ergebnisse: Studien weisen auf Wirksamkeit hin bzgl. Zunahme der Zufriedenheit mit dem Koerper, verbesserte Selbstwahrnehmung und Zunahme an Selbst-Wert, sowie Abnahme muskulaerer Spannung

Evaluation KPT psychische Stoerungen – Tanz/Bewegungstherapien (Bew. T) • Tanz/Bew. T (DMT) vs. Warteliste: Reduktion von Depression • und Angst in der KPT Gruppe (Brooks & Stark 1989) Bewegungsverhalten bei psychosomatischen Patienten in stat. TT: stab. Gleichgewicht, verbesserte Beziehungsfaehigkeit (Lausberg et al. 1988) • Retrospektive Untersuchung zum Selbsterleben nach TT bei • psychosomatischen Pat. : hohe Zufriedenheit mit der Therapie (Larisch 1993) Metaanalyse von case-control/ andere Studien bzgl. der Effektivitaet von DMT (Angsterkr. , Schizophrenie, Entw. st. ): 23 Studien mit 781 Prob. . : allg. gute Effektivitaet, insbesondere bzgl. Angstst. ; aber: erhebliche methodische Maengel (Ritter & Low 1996)

Evaluation KPT psychische Stoerungen – Konzentrative Bewegungstherapie • KBT im Vergleich mit analytischer GT bei aelteren Pat. • • (retrospektiver Fragebogen): positiver Effekt auf Korrektur neg. Selbstbilder u. Einsicht (Baumann 1994) retrospektive Studie: nach stat. KBT verbessertes koerperliches Selbst-Bewusstsein in Langzeitverlauf bei initialer response (Schreiber-Willnow & Seidler 2002) KBT Prozess-Studie: differentielle therap. Mechanismen abhaengig von Geschlecht/Alter (Schreiber. Willnow & Seidler 2002)

Evaluation KPT psychische Stoerungen – neoreichianische Therapien • Bioenergetik vs. Relaxation vs. no-PT: Zunahme der • • Angstsymptome, keine verbesserte Selbstwahrnehmung (Houde & Tetreau 1981) Retrospektive Beurteilung des Th. erfolges mittels Therapeuten-Rating und Fragebogen: bei Neurosen und Psychosomatosen: Verbesserung en Angst und Depression (Gudat 1997) Retrospektive Befragung von Pat. nach abgeschlossener Therapie (49%): 2/3 mit allg. psychischen Zustand gebessert/Therapieziele erreicht: Verb. Selbst-Wert, Durchsetz. kraft (Ventling & Gerhard 2000)

Evaluation KPT psychische Stoerungen – andere Therapien • Bew. T vs. TAU: bei Patienten mit Depression, • “Neurose”, Manie, Schizophrenie: allgemeines Wohlbefinden verbessert, Beschwerden veringert in der KPT Gruppe; kein Effekt auf spezifische Symptome (Weber et al. 1994) Prospektive Effektivitaetsstudie zu acht verschiedenen KPT im ambulanten Bereich; Erhebung durch behandelnde Therapeuten: erste Ergebnisse mit Symptomminderung psychischer und koerperlicher Beschwerden sowie Zunahme der Selbst-Effektivitaet (Koemeda-Lutz et a. 2003)

Evaluation KPT: Schizophrenie • “Body-ego-technique” vs. Musiktherapie: sign. • • • Besserung der Psychopathologie und des Kontaktverhaltens sowie der Motilität (Goertzel et al. 1965) “Movement and Drama therapy” vs. SC bei chronisch sch. (RCT): fuer KPT sign. Verbesserung des Sozialverhaltens, Rastlosigkeit; Psychopathologie in beiden Gruppen verbessert (Nitsun et al. 1974) Koerperzentrierte PT vs. BT bei akut kranken (RCT): Patienten mit Koerbildstoerungen in KPT Gruppe mit Verbesserung der Ich-Stoerungen (Maurer 1976) Koerperwahrnehmungstraining: Verbesserung der sozialen Kompetenz und der Koerpergroessenwahrnehmung, reduzierte Angst-Scores (Seruya 1977)

Evaluation KPT: Schizophrenie-2 • Integrative KPT bei Pat. mit chronischer Schizophrenie und dominierender Negativ. Symptomatik im Vergleich mit supportiver GT vs. SC (RCT): sign. Verbesserung der Negativ-Symptome nach Therapie nur in der KPT-Gruppe , Effekt stabil zum 6 monate “follow-up” (Rö (R hricht & Priebe, 2006)

Ausblick Klinische Koerperpsychotherapie

To-Do-LIST • Neurowissenschaft und KPT • Manualisierung • Prozess-Forschung: Ø Was sind die aktiven Wirkkomponenten? Ø Welche Besonderheiten in der therapeutischen Beziehung sind zu beschreiben? • Differentielle Therapie Ø Wann wirkt welche Intervention besser? Ø Wann wirken kombinierte Interventionsstrategien besser? Ø Welche Therapeuten-Charakteristika sind mit hoeherer Effektivitaet assoziert?

Empfehlung fuer eine klinisch orientierte Evaluation in der PT • Practice research networks (PRN’s; Zarin et al. 1996): “… a • • large number of clinicians who agree to collaborate to collect and report data…to conduct research for dayday practice” Ein PRN ist typischerweise verbunden mit einem akademischen Zentrum (Beratung, Supervision, Information) Methodik: 1. Case formulation, 2. Peer review (Konsistenz gewaehlter Intervention mit initialer formulation? Therapeutiscje Allianz? Deckung mit Therapie-Richtlinien? Klinische relevante outcomemeasures? )

Störungen des Körpererlebens • Konsensuspapier zur terminologischen Abgrenzung von Teilaspekten des Körpererlebens in Forschung und Praxis Frank Röhricht, Klaus-Peter Seidler, Peter Joraschky, Ada Borkenhagen, Hedda Lausberg, Erwin Lemche, Thomas Loew, Udo Porsch, Karin Schreiber-Willnow, Karin Tritt PPm. P 2005 Dresdener Körperbildwerkstatt

Stoerungs-spezifische, syndromorientierte Evaluation • Stoerungen des Koerpererlebens, z. B. Wahrnehmung • Prae-verbale Kommunikations/Abwehrmuster • Affekt-motorische Schemata (körperliche ( • • • Handlungen/motorische Überzeugungen in Verbindung mit affektiven Tönungen und kognitiven Einschätzungen) Angst: Grounding, Affektregulation, Ressourcen. Aktivierung Depression: Gegenregulierung, symbolische Wunscherfuellung Psychose: Ich-Rekonstruktion

“Eine Integration verschiedener therapeutischer Verfahren über eine Analyse der ihnen gemeinsamen Theoreme und Praktiken und eine empirische Untersuchung der verschiedenen therapeutisch effizienten Variablen durch eine vergleichende (Psycho)Therapieforschung wird vielleicht die Lösung der Zukunft sein…” n Petzold 1977

Frank. Rohricht@elcmht. nhs. uk DGK Forschungsgruppe: 14. 03. 06 Magdeburg DKPM Arbeitskreis KPT: 15. 03. 06 Magdeburg Werkstatt Koerpererleben und Koerperpsychotherapie: 17. -18. 11. 06 Berlin Thema: Anorexie