Kros terhessg vetls diabetes mellitus praeeclampsis toxaemia beilleszkedsi

Kóros terhesség: vetélés, diabetes mellitus, praeeclampsiás toxaemia, beilleszkedési rendellenességek, a csontos medence eltérései, a koraszülés problematikája

A vetélés lefolyásában négy szakaszt különböztetünk meg: 1. Fenyegető vetélés (abortus imminens): fő panasza a kevés vérzés és a görcsös alhasi fájdalom. A vizsgálat során a méhszáj és a nyakcsatorna zárt. 2. Kezdődő vetélés (abortus incipiens): tünetei megegyeznek a fenyegető vetélés tüneteivel, de azok kifejezettebbek. Fontos eltérés, hogy a nyakcsatorna már nyitott, a burok alsó pólusa tapintható. 3. Befejezetlen vetélés (abortus incompletus): panaszai és tünetei még kifejezettebbek, alapvető különbség, hogy a méhűrből magzati részek távoznak (magzatburok, magzat, magzatvíz, lepény). 4. Befejezett vetélés esetében (abortus completus): a méhűr spontán, teljesen kiürült. A vetélés fenyegető és kezdődő stádiumában a terhesség megfelelő kezeléssel megmenthető.

A humán placentáris laktogén (HPL) szerepe a terhességi diabetes kialakulásában

• A cukorbetegség (diabetes mellitus) a terhesség leggyakoribb belgyógyászati jellegű szövődménye. • A terhességi cukorbetegség (GDM) definíciója szerint olyan glukóz intolerancia vagy valósi diabetes, amely első ízben terhesség alatt nyilvánul meg. • A GDM gyakorisága 1 -3%. • Az összes GDM 10 %-a glukóz intolerancia, míg 90 %-a valódi diabetes klinikai formájában jelentkezik. • A pre-gesztációs diabetes már a terhesség előtt is jelen van, 1 -es vagy 2 es típusú lehet. • A gesztációs diabetes definíciója szerint olyan glukóz intolerancia, amely először terhesség alatt volt kimutatható.

Klinikai jelentőség Hogyan különböztethető meg a GDM a cukorbetegség más formáitól? DIABETES ÉS TERHESSÉGI CUKORBETEGSÉG CSÖKKENT GLUKÓZ TOLERANCIA (IGT) A HPL szerepe

Inzulin: a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteinek béta-sejtjei termelik. Az inzulin 51 aminosavból felépülő proteohormon. Glukagon: a Langerhans-szigetek alfa-sejtjei által termelt proteohormon. Az inzulinnal ellentétes hatású, glukózt mobilizál. Inzulin: -stimulálja a máj- és izomsejtek glikogénraktáraiban a glukózbeépülést, tárolást -stimulálja a zsírsejtek zsírképzését szabad zsírsavakból és glycerolból -stimulálja a máj és izomszövet aminosavakból történő proteinszintézisét -gátolja a máj és vese sejtjeinek glukózképzését az intermedier anyagcsere közbülső termékeiből (glukoneogenezis gátlása) -STIMULÁLJA A VÉRBŐL A CUKOR SEJTEKBE TÖRTÉNŐ FELVÉTELÉT

Miben különbözik a GDM a diabetes egyéb formáitól? A GDM-ben szenvedő nők hasnyálmirigye sok inzulint termel. Tényszerűen ez a termelés sokkal több, mint nem terhes állapotban. A termelt inzulin hatását azonban részben blokkolják a lepény által szintetizált különböző hormonok. Ezt az állapotot inzulinrezisztenciának nevezzük. A lepény az anya véráramából származó tápanyagokkal és vízzel látja el a növekvő magzatot. Ezen kívül, létfontosságú hormonokat is előállít. Ezek közül több gátolni képes az inzulin hatásait, ilyen például az ösztrogén, kortizol és a humán placentáris laktogén (HPL). Ez az állapot az inzulinrezisztencia, és általában a terhesség 20 -40. hete között manifesztálódik. Ahogy a lepény növekszik, hormontermelése is nő. Ezzel együtt az inzulinrezisztencia mértéke is egyre nagyobb, amivel a legtöbb terhes esetében a pancreas fokozott inzulintermelése lépést tud tartani. Amikor ez a kompenzációs inzulintermelés eléri a maximumát, de a rezisztencia miatt még több kellene, kialakul a terhességi cukorbetegség.

Diabetes és terhesség 2. Anyai hyperglycemia 3. Glukóz 5. 6. P Fet an al h cr yp ea er s h gl yp yce er m pl ia as io n 4. Facilitált diffúzió

5. F eta l is h 6. F ype eta rgly lis p cem anc ia rea s hy per pla sia 3. Anyai hyperglycemia Gesztációs diabetes X 4. Glucose

HPL A human placentáris laktogén (HPL) a terhesség alatt termelődő polypeptid hormon. Szérumkoncentrációja stabil, az ösztriolhoz hasonló szteroidhormonoktól eltérően csekély diurnális vagy nap-napi variabilitást mutat. Cirkulációs féléletideje igen rövid, 15 20 perc. Fiziológiás hatás: a HPL koncentrációja a lepényi funkció közvetlen markere, míg áttételesen a magzati jólétre is utal. Reguláció és szekréció: a lepény anyai eredetű aminosavakból termeli. -A terhesség 6. hetétől mutatható ki, koncentrációja egyenletesen emelkedik, a platót a lepény növekedése végén, azaz a 34. héten éri el. -Szérumszintje a lepény súlyával arányos.

HPL szérumkoncentráció referenciaértékei Terhességi hetek HPL koncentráció (mg/l) 20 0. 05 -1 22 1. 5 - 3 26 2. 5 - 5 30 4 - 6. 5 34 5 -8 38 5. 5 - 9. 5 42 5 -7

A GDM patofiziológiáját tekintve a II. típusú cukorbetegségre emlékeztet. A HPL blokkolja az inzulin receptorokat, és ez a hatás a terhesség hosszával egyenes arányban nő. A receptor blokkolása révén a HPL az inzulin biológiai hatásait is felfüggeszti. Ez teremti meg az inzulinrezisztencia molekuláris szintű feltételeit. Normál glukózfelhasználás Inzulinrezisztancia – oka a HPL hyperglycemiát előidéző hatása

Mi jellemzi a csökkent glukóz toleranciát (IGT) és hogyan diagnosztizáljuk? Az IGT-betegek vércukorszintje magasabb a normálisnál, de nem elég magas ahhoz, hogy a cukorbetegség diagnózisa kimondható lenne. Az állapotot az orális glukóz tolerancia teszttel kórismézzük (OGTT). A vizsgált személy éhgyomri vércukormérést követően meghatározott mennyiségű glukózoldatot fogyaszt, majd ezt követően a 2 órával később mért vércukorérték alapján jellemezzük a cukorháztartást. 2 óra múlva glukóz X 1. Normál glukóztolerancia esetén 2 órával a cukor elfogyasztása után a vércukorszint nem haladja meg a 7. 8 mmol/l értéket. 2. Csökkent glukóztolerancia esetén a két órás érték 7. 8 – 11 mmol/l között van. 3. Ha a két órás érték 11 mmol/l feletti, diabetes áll fenn.

Magas anyai vérkuroszint és a magzati macrosomia összefüggése A GD-ben szenvedők terhességének ismert szövődménye a magzati macrosomia, azaz a magzat testtömege túl nagy. A magzat fejlődéséhez szükséges összes tápanyag az anyai keringésből származik. Ha az anyai vércukorszint túl magas, a magzati pancreas ezt érzékeli, és több inzulint termel. Az extra glukózt a magzat zsírszövetté konvertálja. A magzati hasnyálmirigy kifejezett anyai diabetes esetén is képes megfelelő mennyiségű inzulin termelésére. Az anyai magas vércukorszint és a magzati magas inzulinszint eredőjeként a magzatban sok zsírszövet halmozódik fel, a magzat nagy lesz, ez az állapot a macrosomia. A nagy testtömeg mellett GD esetén közvetlenül a születés után az újszülöttben hypoglycaemiát észlelünk. A következetesen magas anyai vércukorértékek mellett a magzatban tartósan magas az inzulinszint, amire születés után a megszűnő cukor túlkínálat miatt már nincs szükség. A magas inzulinszint az újszülöttben igen alacsony vércukorszintet eredményez, annak összes klinikai következményével együtt.

1. Az anyai vér sok glukózt szállít a magzatba. 2. A magzat több inzulint termel a több vércukor feldolgozásához. 3. A többletcukrot a magzat zsír formájában raktározza, emiatt testtömege jelentősen meghaladja az átlagos értéket.

Anyai hyperglycaemia Magzati hyperinsulinaemia Magzati zsírlerakodás Macrosomia

GESTATIÓS DIABETES UTÓHATÁSAI Embryo Magzat Újszülött Vetélés Fejlődési rendellenesség Érettségi szint változásai Respirációs distress syndroma (RDS) Növekedési változások MACROSOMIA IUGR Nehezebb szülés, dystocia Metabolikus változások Hypoglycaemia Hypokaliaemia Hyperbilirubinaemia Polycythaemia Perinatalis asphyxia

GDM szűrési protokoll, a veszélyeztetettek 50 %-a felderíthető: • Életkor (>35) • Terhesség előtti testsúly • Diabetes az elsőfokú rokonok között • Megelőző nagy magzat vagy magzati veszteség • Megjegyzés: a glycosuria terhességben gyakori!

Praeeclampsiás toxaemia, EPH gestosis • • Oedema Proteinuria Hypertonia Lehet monosymptomás vagy összetett A terhességre adott specifikus anyai válasz Tünetei Veszélyei Terápia

Beilleszkedési rendellenességek • A koponya nyílvarrata nem a bemenet harántátmérőjébe, hanem máshogy illeszkedik. • Magas egyenes állás: beilleszkedés az egyenes átmérőbe – Positio occipitalis sacralis – Positio occipitalis pubica • Asyncliticus beilleszkedés – Naegele-obliquitas (mellső falcsonti beilleszkedés) – Litzmann-obliquitas (hátsó falcsonti beilleszkedés)

Forgási rendellenességek • Hátsó koponyaforgás • Mély harántforgás (harántállás) • Deflexiós tartások (arc mellfelé tekint) – Fejtetőtartás – Homloktartás – Arctartás

A csontos medence rendellenességei • • Arányosan szűkebb medence – Infantilis (vékony csontozatú) medence – Hypoplasiás medence – Törpe női medence – Fekvéses medence (Heine-Medin-kór pl. ) Kimenetben szűk medence Traumás, daganatos medence Aránytalanul szűk medence – Lapos (egyszerű, luxatio, rachitis, spondylolisthesis) – Harántul szűk – Ferdén szűk (coxalgia, luxatio, scoliosis, ankylosis) – Szabálytalanul szűk, osteomalatiás – Kimenetben szűk (tölcsér alakú, assimilatiós, kyphosisos) • Anthropoid vs platypelloid medence • I. , II. és III. fokban szűk medence

A koraszülés rizikófaktorai

A fenyegető koraszülés előrejelzési és megelőzési lehetőségei – milyen eszköztárad van, avagy kinek mit jelent Madison Savoia (2000 július, New York, 369 gramm, túlélő!!)

A koraszülés, mint klinikai végeredmény legalább négy különböző, elsődleges ok következménye lehet: 1. anyai vagy magzati mellékvese eredetű CRHACTH-DHEA/kortizol tengely korai aktiválódása (pl. lepényelégtelenség esetén) 2. a méhnyak, a burok, a magzatvíz-űr fertőződése (chorioamnionális-deciduális), vagy szisztémás gyulladás, fertőzés 3. lepény eredetű vérzések (lokális RAS változásai? ) 4. a méhizomzat kóros túlfeszülése, lehet abszolút (ikerterhesség), vagy relatív.

CRH elmélet A „placentáris óra” fogalommal körülírt corticotrophin-releasing-hormon (CRH) fokozott lepényi termelése az újabb ismeretek szerint magzati szignál hatására indul be, akár terminusban levő szülés, akár „ismeretlen” okú koraszülés során. A következményes magzati mellékvesekéreghormon (kortizol) produkció a lepényben közvetlen hatás révén aktiválja az erős méhösszehúzó hatású prosztaglandin (PG) termelődését, egyúttal gátolja a PG lebontását.

Különböző ok és eredet, közös végeredmény a méhizomzat aktiválódik és stimulálódik a szülőcsatorna féhérjebontó proteáz aktivitása emelkedik a burok következményesen meggyengül és megreped a méhszáj felpuhul és tágulása megindul.

Ellentmondás A modern társadalom kissúlyú koraszülöttekhez való hozzáállása az ezredvégen legalább két-, de inkább többarcú. Míg egyfelől növekszik a társadalmi nyomás annak érdekében, hogy a minél kisebb születési súly nagyobb túlélési eséllyel társuljon, a perinatális időszakon túljutó, de a testileg vagy idegiszzervi fejlődésében tartósan elmaradott gyermek egyéni és családi tragédiája már nem közfigyelem tárgya.

Alapelvek A társadalmi és jogi normarendszer egyértelműen tilt mindenfajta Taigetosz-elvű szelekciót, és ezzel a tiltással a szülész-nőgyógyász közösség értelemszerűen csak azonosulni tud. Ennek eredményeképpen az egészségügyi ellátórendszer szolgáltatásait igénybe vevők között az élet feltétlen védelmébe vetett hit erősebb, mint az igen kissúlyú koraszülöttek ellátását érintő, pragmatikusnak tűnő érvek elvi vagy gazdasági alapokról szemlélve.

Koraszülöttség és perinatalis halálozás A számadatok alapján a perinatalis halálozás mintegy feléért felelősek a 32. hét előtti koraszülések, így nagy jelentőségű minden olyan jelzőfaktor, amely a fenyegető koraszülés klinikai vagy biokémiai jelzőjeként megbízhatóan szűri ki a statisztikai valószínűségen túl a valóban aktuálisan veszélyeztetteket.

A fenyegető koraszülés előrejelzése 1. 2. 3. 4. 5. a szülészeti anamnesis alapján, és így a. ismétlődő, valamint b. nem ismétlődő események csoportja különíthető el; a cervixlelet és progressziója alapján a. bimanuális vizsgálattal, b. ultrahanggal mért értékek jellemzők. A 25 mm-nél rövidebb cervixhossz, mint cut-off érték egyedül a méhtevékenység detektálásával nem lehet meggyőzően elkülöníteni a meginduló koraszülést a Braxton. Hicks kontrakcióktól az arteria uterina flowmetria adatai nem alkalmasak a rizikóterhesek kiszűrésére; biokémiai, serologiai és endokrin markerek

Biokémiai, serologiai és endokrin markerek I a. Corticotrophin releasing hormon (CRH), a CRH-BP kötőfehérje és az aktivin-A szérumszintje összefügg a megindult szülési folyamattal b. Chlamydia infectio jelentősége, bár pozitív esetben kérdéses a terapia hossza, eredményessége. c. Interleukin-6 és interleukin-2 R emelkedése gyakrabban társul koraszüléssel. d. Fibronectin 50 ng/ml kritikus határ felett a fenyegető koraszülés biztos jele.

Biokémiai, endokrin és serologiai markerek II a. Granulocyta-kolónia-stimuláló faktor 80 pg/ml szérumkoncentráció felett a lokális gyulladássorozat (kaszkád) aktivációját jelzi, a koraszülés relatív rizikója négyszeres. b. AFP és szérum cinkszint együttes emelkedése a fenyegető koraszülés kalkulált markere. c. Nyál ösztriol szint 2. 1 ng/ml felett a fenyegető koraszülés statisztikailag alátámasztott jelzője (markere), egyszerű tesztként javasolják. d. Hüvelyváladék nitrit és nitrát koncentrációja emelkedett fenyegető koraszülő terhesekben. e. Bacteriális vaginosis esetén gyakoribb a koraszülés (Meis 1995).

Nem ismétlődő anamnesztikus történések a. korábbi terhességben placenta praevia, lepényleválás (abruptio placentae), hydramnion, ismeretlen etiológiájú vérzések a terhesség alatt vagy korábbi méhen belüli elhalás. B. ezek mindegyike a hazai gyakorlatban súlyosan terhelő tényezőnek számít, gyakori hospitalizációval jár együtt a következő terhességben.

A koraszülés veszélyét biztosan fokozzák: a. nemi szervi fertőzések, húgyúti infectiók b. ismeretlen okú méhnyakelégtelenség c. alacsony kalóriabevitel, szegénység d. gyógyszer, stressz, munkahelyi terhelés dohányzás, droghasználat, anaemia