KRONK SHALL OCUA YAKLAIM Prof Dr Tufan KUTLU

KRONİK İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Prof. Dr. Tufan KUTLU

• İshal – Dışkılama sayısının artması ve dışkının daha sulu hale gelmesidir • Kronik ishal – 2 -3 haftayı geçen ishal

Küçük bebeklerde kronik ishal nedenleri • İnatçı enfeksiyöz ishaller • Besin allerjileri (süt…) • Besinlerin sindirim ve emilim bozuklukları – Pankreatik yetersizlik (kistik fibroz), laktaz eksikliği, yağ emilim bozuklukları (abetalipoproteinemi, kolestaz)… • • Otoimmun enteropati Mikrovillus inklüzyon hastalığı Tufting enteropati Epitelyal displazi…

Süt çocuklarında kronik ishal nedenleri İnatçı viral enteritler Parazitoz (Giardia, amip) Besin allerjileri Çölyak hastalığı Kronik non spesifik ishal (fonksiyonel ishal) • Protein kaybettiren enteropati • Enflamatuar barsak hastalığı • Sakkaraz-izomaltaz eksikliği • • •

Okul çocuklarında kronik ishal nedenleri • • • Çölyak hastalığı İrritabl kolon hastalığı Erişkin tipi laktaz eksikliği Enflamatuar barsak hastalıkları Protein kaybettiren enteropati Enkoprezisin eşlik ettiği konstipasyon

Olgu 1 • 7 aylık, kız • Yakınması: günde 10 -15 kez, sulu kaka yapma • 20 gün önce ateş, kusma ve ishal

Olgu 1 • Postenfeksiyöz ishal sendromu – İnek sütü allerjisi – Laktoz entoleransı – Enfeksiyonun devamı • Çölyak hastalığı • Kronik non spesifik ishal

İnek sütü allerjisi • İnek sütü proteinleri diyete girdikten sonra ortaya çıkar • Anafilaksi, deri döküntüsü, bronşiyolit, kusma, infantil kolik, enterokolit, malabsorpsiyon sendromu görülebilir • Spesifik Ig. E, cilt testleri (prick, patch) yardımcı olabilir • En doğru tanı yöntemi çift kör plasebo kontrollu uyarı testidir • İnek sütü proteini içermeyen diyetle (amino asit içeren formüla) iyileşme

Laktoz entoleransı • Özellikle rotavirus gastroenteritlerinde, mukoza hasarının fazla olduğu durumlarda görülür • Küçük çocuklarda, ağır ishallerde daha sıktır • İshalin artması, sulu hale gelmesi, dışkıda p. H<5, redüktan madde pozitif olması ile tanınır • Persistan ishallerden sorumludur • Tedavisinde laktozsuz mamalar gereklidir

Çölyak hastalığı • Genetik olarak belirlenmiş kişilerde gluten içeren gıdaların alımından sonra ortaya çıkan bir malabsorpsiyon sendromudur

Kronik non spesifik ishal • Dört haftadan daha fazla süren, günlük 3 veya daha fazla ağrısız kıvamsız ve şekilsiz dışkılama ile birlikte aşağıdaki tüm özelliklerin bulunması – Semptomların 6 -36 ay arasında başlaması – Semptomların olgular uyanıkken oluşması – Yeteri kadar kalori alınması durumunda büyüme ve gelişmenin normal olması

Olgu 1 • • • Fizik muayene: özellik yok Kan sayımı normal Dışkıda lökosit, eritrosit, parazit, amip yok Dışkı p. H <5 Dışkıda redüktan madde: (+)

Olgu 1 • Tanı: LAKTOZ ENTOLERANSI • Tedavi: laktozsuz mama/diyet • Seyir: İshal yok

Olgu 2 • 6 yaşında kız çocuğu • Yakınması: 2 -3 yıldır ishal, kilo almada gerilik, solukluk • Fizik muayenede boy ve kilo persantilleri geri (2 yaş küçük kardeşi ondan uzun!) • Bir öğretim üyesi tarafından glutensiz diyet önerilmiş

Olgu 2 • • • Çölyak Hastalığı Enflamatuar barsak hastalığı Kistik fibroz-pankreas yetersizliği Yağ emilim kusuru İntestinal lenfanjiektazi…

Olgu 2 • İnce barsak biyopsisi: normal

Marsh kriterleri

Olgu 2 • • • Kan sayımı: normal Antigliadin negatif Dışkıda yağ: (+) Lipid profili normal Batın ultrasonografisi: pankreasta yağlanma

Steatore • Pankreas yetersizliği – Kistik fibroz – Kronik pankreatit – Shwachman hastalığı • • • Abetalipoproteinemi, hipobetalipoproteinemi. . Çölyak hastalığı İntestinal lenfanjiektazi-protein kaybettiren enteropati Kolestaz Safra asidi sentez bozuklukları…

Steatore • Abetalipoproteinemi – Retinitis pigmentosa – Nörolojik tutulum – Akantositoz – VLDL ve LDL çok düşük, kolesterol düşük – Tedavi: yağsız diyet, MCT, ADEK vitaminleri verilmesi • Hipobetalipoproteinemi • Şilomikron retansiyon hastalığı

Steatore • İntestinal lenfanjiektazi – Hipoproteinemi – Lenfopeni – Ödem • Mukozal emilim bozuklukları – Çölyak hastalığı – Kısa barsak

Olgu 2 • Ter testi: 80 m. Eq/L • Tanı: KİSTİK FİBROZ • Akciğer hastalığı eklendi (sonradan)

Kistik fibroz • Avrupa’lı çocuklarda pankreas yetersizliği ve kronik akciğer hastalığının en sık görülen nedenidir. • Epitel hücresi ile döşeli tüm ekzokrin bezleri ve organları tutabilir.

Kistik fibroz • Otozomal resesif geçişlidir. • Beyaz ırkta % 5 civarında taşıyıcılık söz konusudur. • Hastalığın geni 7. kromozomun uzun kolundadır. • CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) isimli bir proteini kodlar.

Kistik fibroz • En sık görülen mutasyon Delta F 508 olup (Avrupa’da % 70, Türkiye’de % 30) daha az rastlanan diğer mutasyonların (G 551 D, G 542 X, G 480 C, G 560 T, N 1303 K, N 1282 X, 1717 -1 G-A, W 1282 X, R 553 X. . . ) sayısının 400’ün üzerinde olduğu bildirilmiştir.

Kistik fibroz • Tutulan organlar – Pankreas • Pankreas yetersizliği (ekzokrin) • Diyabet • Pankreatit – Solunum sistemi • • Sinüzit Nazal polipler Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları Bronşektazi

Kistik fibroz • Tutulan organlar – Gastrointestinal kanal • • Mekonyum ileusu Distal intestinal obstrüksiyon Rektal prolapsus Konstipasyon Gastroözofageal reflü Peptik ülser Kolon fibrozisi Kanser

Kistik fibroz • Tutulan organlar – Safra yolları • • “Mikro” safra kesesi Kolelityazis Ana safra kanalı striktürü Sklerozan kolanjit

Kistik fibroz • Tutulan organlar – Karaciğer • • Neonatal kolestaz Karaciğer yağlanması Fokal bilyer siroz Mültilobüler siroz

Kistik fibroz-tanı • Ter testi • Dışkıda elastaz, yağ… • Genetik tanı

Kistik fibroz-tedavi • Pankreas enzim replasmanı – Lipaz (500 -1000 U/kg/öğün) – Proton pompa inhibitörü • Antibiyotikler (anti-psödomonas etkili) • Beslenme desteği – Oral, enteral, parenteral, gastrostomi • Vitaminler – ADEK • Ursodeoksikolik asit

Olgu 3 • 10 aylık erkek çocuk • 2 aydır ishal (sulu, pis kokulu, içinde yiyecek artıkları var). AGE sonrası başlamış. • 6 ay anne sütü, sonra karışık beslenme • Gören hekimler kan ve dışkı tetkikleri yapmışlar; probiyotik, metronidazol, yağsız diyet, laktozsuz mama, sütsüz diyet verilmiş ve son olarak AGA-Ig. G (+) olması üzerine 1 haftadır glutensiz diyete konmuş • Son 1 aydır kilo alımı azalmış

Olgu 3 • Postenfeksiyöz ishal sendromu – Amip – Giardia – İnek sütü allerjisi – Laktoz entoleransı (sekonder) • Çölyak hastalığı • Kronik non spesifik ishal…

Olgu 3 • Fizik muayenede genel durum iyi, etrafla ilgili, boyu 50. p. , kilosu 25. p. • Kan sayımı normal • Dışkıda amip, parazit vs. yok • Dışkı p. H normal, redüktan madde yok • Antigiadin Ig. G (+)

Olgu 3 • İnce barsak biyopsisi normal • Tanı: KRONİK NON SPESİFİK İSHAL

Kronik non spesifik (fonksiyonel) ishal • İlk kez 1966 yılında tanımlanmıştır The irritable colon of childhood (chronic non-spesific diarrhea syndrome) Davidson, J Pediatr 1966; 69: 1027 -38

Kronik non spesifik ishal • • • 4 yaştan küçük çocuklarda görülür Olguların yarısında 6 aylıktan önce ortaya çıkar Akut gastroenterite benzer şekilde aniden başlayabilir Akut gastroenterit sonrasında başlayabilir Sindirim sistemi dışı bir enfeksiyona eşlik edebilir Çoğunda bir kaç gün içinde görünürde hiçbir neden olmadan yavaş ortaya çıkar

Kronik non spesifik ishal • Etyopatogenez – Beslenme hataları • Aşırı sıvı alımı • Karbonhidrat malabsorpsiyonu – Sorbitol – Fruktoz • Yağdan fakir gıdalar • Lifli gıdaların az alınması – Barsak motilitesinin artması – Dışkıda artmış safra asitleri

Kronik non spesifik ishal • Dışkı sulu, yumuşak, çoğu zaman pis kokulu olup içinde sindirilmemiş yiyecek artıkları bulunabilir. Yağlı değildir. İçinde kan ve lökosit bulunmaz. • Dışkının karakteri gün boyunca değişebilir. • Dışkı sayısı günden güne farklılık gösterebilir (1 -2 ile 10 arasında; ortalama 3 -4). • Birkaç gün ile birkaç hafta süren ishal atakları ve arada normal, hatta bazen kabızlık düzeyinde sert dışkılama dönemleri tipiktir. • Zamanla ishal giderek azalır.

Kronik non spesifik ishal • Aşağıdaki semptomlar görülmez – – – – Uykuda ishal Bulantı, kusma Karın ağrısı Dışkıda kan Ateş İştahsızlık Kilo kaybı (diyet yapılmadıysa!) Büyüme geriliği…

Kronik non spesifik ishal-tanı • Ayrıntılı sorgulama – İshalin karakteri – Beslenme anamnezi • Ayrıntılı fizik muayene – Boy-kilo normal sınırlarda – Malabsorpsiyon bulgusu yok • Normal laboratuvar bulguları

Kronik non spesifik ishal-ayırıcı tanı • • Barsak enfeksiyonları (Giardia, amip…) Besin allerjileri (inek sütü proteini, soya) Disakkaridaz eksikliği Malabsorpsiyon sendromu (çölyak hastalığı, enflamatuar barsak hastalığı. . )

Tanı kriterleri (Roma) • Dört haftadan daha fazla süren, günlük 3 veya daha fazla ağrısız kıvamsız ve şekilsiz dışkılama ile birlikte aşağıdaki tüm özelliklerin bulunması – Semptomların 6 -36 ay arasında başlaması – Semptomların olgular uyanıkken oluşması – Yeteri kadar kalori alınması durumunda büyüme ve gelişmenin normal olması

Kronik non spesifik ishal-tedavi • Ailenin aydınlatılması – Olguların % 90’ının 4 yaştan önce iyileşeceği – Büyümenin etkilenmeyeceği anlatılmalı • Diyetin düzenlenmesi – Sıvı alımının azaltılması – Fruktoz ve sorbitol alımının (meyva suyu) azaltılması – Yeterli yağ verilmesi • Motilite düzenleyici ilaçlar • Adsorban ilaçlar • Kolestiramin veya bizmut subsalisilat

Olgu 4 • 9 yaşında erkek • 2 aydır zaman kanlı dışkılama, karın ağrısı • Yaz tatilinde AGE benzeri tablo ile başlamış, dışkıda kan ve amip görülmüş, metronidazol ve değişik antibiyotikler kullanılmış. Kanlı dışkılamanın devamı üzerine getirildi.

Olgu 4 • • • Amip enfeksiyonu Yersinia vs… Antibiyotik ishali Enflamatuar barsak hastalığı Polipozis

Olgu 4 • Fizik muayenede boy ve kilo persantilleri normal, batın muayenesinde bir özellik yok, anal fissür vs. yoktu. • Kan sayımı, sedimantasyon hızı normaldi.

Olgu 4 • • Amip antijeni negatif Dışkıda clostridium difficile toksini pozitif Tanı: ANTİBİYOTİK İSHALİ Tedavi: probiyotik

Antibiyotiğe bağlı ishal (ABİ) • Antibiyotik (penisilin, sefalosporin, klindamisin…) alanlarda tedavinin başlamasından itibaren bitiminden sonraki 2 ay içinde % 5 -30 arasında ABİ (Clostridium difficile) gelişir. • Çocuklarda geniş spektrumlu antibiyotiklerle beraber % 11 -40 arasında ishal görülür. Bartlet JG. Antibiotics associated diarrhea. Clin Infect Dis 1992; 15: 573 -81 Turck D, et al. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 22 -6

Antibiyotiğe bağlı ishal • Çocuklarda yapılan bir meta-analizde (Cochrane review) 10 çalışmada toplam 1986 çocuk incelenmiş (1015 tedavi, 971 kontrol) ve probiyotik kullanımının ABİ ve C. Difficile enfeksiyonunu önleyebildiği, ishal süresini azalttığı ancak etkinin suşa ve verilen probiyotik miktarına göre değişebildiği sonucuna varılmıştır. Johnston BC, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD 004827

Olgu 4 • Seyir: ilk 2 haftada zaman kanlı dışkılama olması üzerine ENFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI olasılığı gündeme geldi. Kolonoskopi planlandı.

Olgu 4 • Bu sırada çocuğun ateşli bir enfeksiyon geçirmesi üzerine biraz daha beklendi. 3 haftalık tedavi sonrasında dışkılama tamamen normale geldi. Toksin negatifleşti. Yakınmaları tekrarlamadı.

Enflamatuar barsak hastalıkları (EBH) • Sindirim kanalının herhangi bir bölümünün (Crohn hastalığı) veya sadece kolonun (ülseratif kolit), nedeni tam olarak bilinmeyen enflamasyonu sonrasında ortaya çıkan, bazan barsak dışındaki organların da tutulduğu hastalıklardır.

Enflamatuar barsak hastalıkları Karın ağrısı İshal Rektal kanama Tenesmus Ateş Artrit Döküntü Aile hikayesi Crohn hastalığı ++ + + + Ülseratif kolit + ++ ++ + +

Enflamatuar barsak hastalıkları Crohn hastalığı Batında hassasiyet + Batında kitle + Perirektal hastalık ++ Clubbing + Stomatit + Eritema nodosum + Piyoderma gangrenosum + Büyüme geriliği ++ Ülseratif kolit + + +

EBH tanısı – Sorgulama/Fizik muayene – Biyokimyasal ve serolojik testler – Endoskopik inceleme • Kolonoskopi, gastroskopi, kapsül endoskopisi • Biyopsi – Radyoloji • Ultrasonografi • Enteroklizis • BT/MR – Cerrahi

EBH belirtileri • • • Ateş, iştahsızlık, yorgunluk, halsizlik Büyüme geriliği, puberte gecikmesi Anemi Ağızda yaralar, aft Eklem bulguları Eritema nodosum, piyoderma gangrenosum Perianal hastalık Akciğer hastalığı Böbrek hastalığı Karaciğer hastalığı Pankreatit…

Crohn hastalığı beslenme Boy Infliximab beslenme Ağırlık Yaş)

Akut faz göstergeleri • C-reaktif protein (CRP) • Eritrosit çökme hızı (EÇH) • Trombosit sayısı • Serum orosomukoid düzeyi veya glikoprotein • Fibrinojen • Beta 2 mikroglobulin • Serum amiloid A • Alfa 2 globulin • Alfa 1 antitripsin • Laktoferrin • Sitokinler: IL-6, IL-1 beta, TNFalfa, interferon gamma, TGF beta, IL-8, IL-10

Fekal göstergeler • 111 In ile işaretlenmiş lökositler • Kalprotektin • Laktoferrin • S 100 AI 2 • • Lizozim Elastaz Miyeloperoksidaz M 2 -PK Alfa 1 antitripsin Alfa 2 makroglobulin Sitokinler: TNF-alfa, IL-1 beta, IL-4, IL-10

Fekal kalprotektin • Kalprotektin kalsiyum ve çinko bağlayan bir proteindir. Granulositlerdeki sitozol proteinlerinin % 50’sini oluşturmaktadır. • Kolondaki bakterilere dirençli olup ticari ELISA kitleri ile dışkıda ölçülebilmektedir. • Gastrointestinal traktusa nötrofillerin gelişinin, yani gastrointestinal enflamasyonunun çok iyi bir göstergesidir. • EBH tanısındaki duyarlılığı % 76 -100, özgünlüğü % 83 -95 olarak bulunmuştur. • Ancak, malign hastalıklarda, allerjik ve mikroskopik kolitte, çölyak hastalığında, enfeksiyonlarda, polip varlığında, non steroid antienflamatuar ilaç kullanımında ve yaşın artmasına paralel olarak fekal kalprotektin düzeyinin artması yanında bazen normal sağlıklı bireylerde de artmış bulunması özgünlüğünü azaltır.

Serolojik göstergeler – p. ANCA (Perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikorlar) – ASCA (Anti-Saccaromyces cerevisae antikorları) – Anti-Omp. C antikorları – Anti I 2 (Pseudomonas fluorescens I-2 sekansına karşı antikorlar) – Pankreas antikorları – Cbir 1: flagellin – ALCA, ACCA, AMCA (anti karbonhidrat antikorları)

p. ANCA ve ASCA • Erişkin ÜK’li hastalarda p. ANCA pozitifliği % 40 -80 arasında iken CH’li hastalarda % 2 -30 arasında bulunmuştur. • Çocuklarda p. ANCA pozitifliği ÜK’de % 66 -83, CH’de ise % 14 -19 arasında bulunmuştur. • Erişkin CH’li hastalarda ASCA pozitifliği % 40 -70, ÜK’li hastalarda % 5 -15 arasında bildirilmiştir. • CH’li çocuklarda ASCA pozitifliği % 44 -54 arasında bildirilmiştir.

Serolojik göstergelerin pozitiflik sıklığı (%) Test Crohn hastalığı Ülseratif kolit Sağlıklı kontrol p. ANCA 2 -28 20 -85 <5 ASCA 39 -69 5 -15 <5 Anti-Omp. C 24 -55 5 -11 <5 Anti-I 2 30 -50 2 -10 <5 50 <5 8 Anti-pankreas antik. 30 -40 4 <5 ALCA 12 -27 4 -7 <5 ACCA 20 -25 5 -15 12 -15 AMCA 28 18 8 Anti-Cbir 1

Biyolojik göstergelerin tanı değeri Test Duyarlılık (%) Özgünlük (%) CRP 50 -100 65 -100 Eritrosit çökme hızı 23 -85 68 -91 Fekal kalprotektin 76 -100 83 -95 Fekal laktoferrin 78 -90 90 -98 ASCA 50 -70 80 -85 p. ANCA 65 -70 80 -85

Enflamatuar barsak hastalığı • Crohn hastalığı • Ülseratif kolit

Enflamatuar barsak hastalıkları • Histopatoloji – Crohn hastalığı: fissür, kolit, epitelioid granülom – Ülseratif kolit: kript abseleri, kriptit, kript distorsiyonu

Ülseratif kolit

Crohn hastalığı

Enflamatuar barsak hastalıkları-ayırıcı tanı • • Kanlı ishal yapan enfeksiyonlar Hemolitik-üremik sendrom Polipozis Antibiyotik ishali Soliter rektal ülser Ailevi Akdeniz ateşi Romatizmal hastalıklar Tüberküloz. . .

Enflamatuar barsak hastalıkları-ayırıcı tanı • Kanlı ishale yol açabilen mikroorganizmalar – Entamoeba histolytica – Clostridium difficile – Shigella dysanteria – Yersinia enterocolitica – E. coli – Salmonella – Campylobacter jejuni. . .

Enflamatuar barsak hastalıkları Güncel tedavi seçenekleri • Aminosalisilatlar • Kortikosteroidler • Immunosupressif tedavi • Infliximab (anti-TNF ) • Beslenme • Antibiyotikler • Probiyotikler • Cerrahi

Olgu 5 • 14, 5 yaşında erkek • 13 yaşında ishal (8 -10 kez/gün), zayıflama, göz kapaklarında ve karında şişlik ortaya çıkmış. • 2 yaşında ASD ve VSD nedeni ile opere edilmiş. • Triküspit yetersizliği ve stenozu, mitral yetersizliği var. Dijital ve diüretik alıyor. • Albumin infüzyonuna dirençli hipoalbuminemi (1, 9 g/d. L) saptanmış. • İnce barsak biyopsisi yapılmadan çölyak hastalığı ön tanısı ile glutensiz diyete başlanmış. • 2 hafta önce triküspit plasti uygulanmış.

Olgu 5 • Kalp yetersizliği • Çölyak hastalığı • Protein kaybettiren enteropati

Olgu 5 • Zayıf, karnı şiş, boyu 171 cm (50 -75. p), ağırlığı 53 kg (50. p), pulmoner odakta 2/6 sistolik üfürüm, pretibial ödem, asit var, hepatosplenomegali yok. • AGA, EMA normal • Hipoalbuminemi, hipogammaglobulinemi var

Olgu 5 • PROTEİN KAYBETTİREN ENTEROPATİ

Olgu 5 • Tanı: İNTESTİNAL LENFANJİEKTAZİ • Tedavi: yağsız, tuzsuz diyet, MCT, diüretik, enteral beslenme, steroid

Protein kaybettiren enteropati • Sindirim kanalının herhangi bir yerinden barsak lümenine plazma proteinlerinin sızması sonrası oluşan tablodur.

Protein kaybettiren enteropati • İlk kez Gordon tarafından 1959 yılında “eksüdatif enteropati” adıyla tanımlanmıştır. – Lancet 1959; 1: 325 -32 • Waldmann “gastrointestinal protein kaybı” teriminin daha doğru olduğunu öne sürmüştür. – Lancet 1961; 2: 121 -3 • Ancak günümüzde en yaygın kullanılan isim “protein kaybettiren enteropati”dir.

Protein kaybettiren enteropati • Hipoproteinemi – Hipoalbuminemi – Hipogammaglobulinemi • Hipokalsemi • Lenfopeni • Protrombin zamanında hafif uzama

Protein kaybettiren enteropati • Ödem – – Pretibial ödem Bufissür Asit Plörezi • İshal-steatore • Enfeksiyonlara eğilim

Protein kaybettiren enteropati • Mukozanın geçirgenliğinin artması • Lenfatik tıkanma – Primer-doğumsal – Edinsel

Mukoza geçirgenliğinin artması • Enfeksiyöz nedenler – C. Difficile – C. Perfringens – Cytomegalovirus – Giardia lamblia – Helicobacter pylori – Hipertrofik gastropati – Kızamık – Rotavirus – Salmonella – Strongyloides stercoralis

Mukoza geçirgenliğinin artması • Enfeksiyöz olmayan nedenler – – – – – Allerjik gastroenteropati Anastomoz ülseri Atopik dermatit Yanıklar İnek sütü allerjisi Çölyak hastalığı Henoch-schönlein purpurası Graft-versus-host disease İmmun yetersizlik sendromu – – – – – İltihabi barsak hastalığı Juvenil romatoid artrit Polipozis Nekrotizan enterokolit Özofajit Peptik hastalık Sistemik lupus eritematozus Malnutrisyon Lenfoma

İntestinal lenfanjiektazi • Primer – Konjenital lenfanjiektazi • Sekonder – Lenfatik obstrüksiyon • • Mezenterik lenfatik obstrüksiyon Crohn hastalığı Lenfoma Whipple hastalığı Tüberküloz Sarkoidoz Arsenik zehirlenmesi – Sağ kalpte basınç artışı • • Kronik konstriktif perikardit Konjestif kalp yetersizliği Fontan ameliyatı Mustard ameliyatı

Protein kaybettiren enteropati-tanı • Hipoalbuminemi ayırıcı tanısında – Beslenme bozukluğu yoksa – Nefrotik sendrom yoksa (proteinuri) – Karaciğer yetersizliği-siroz yoksa (karaciğer fonksiyonları) – Protein kaybettiren enteropati düşünülmelidir

Protein kaybettiren enteropati-tanı • Protein kaçağının gösterilmesi – Dışkıda alfa-1 -antitripsin (alfa-1 -AT)

Protein kaybettiren enteropati-tedavi • Nedene yönelik tedavi – Perikardiyektomi, enfeksiyon tedavisi. . . • Semptomatik tedavi – – – – Tuzsuz diyet Diüretik Yağsız diyet (uzun zincirli yağ asitleri içermeyen) Orta zincirli yağ asitleri (MCT) içeren yağlar A, D, E, K vitaminleri Kalsiyum İV albumin, immunglobulin Enteral beslenme (MCT içeren protein hidrolizatları ile)

Protein kaybettiren enteropati-tedavi • Medikal tedavi – Kortikosteroid – Octreotide – Antiplasmin (trans-4 -aminomethyl cyclohexane carboxylic acid)

Protein kaybettiren enteropati-prognoz • Primer hastalık tedavi edilebilirse tam şifa • Primer lenfanjiektazide anatomik bozuklukta düzelme-gerileme olmaz – Spontan remisyon nadir – Semptomatik tedaviye iyi yanıt alınabilir – Lenforetiküler dokudan kanser gelişebilir

Olgu 6 • 2. 5 aylık kız bebek, 1 aylıktan beri giderek artan iştahsızlık, bazen kusma, ishal, karın şişliği ve kilo alamama yakınması ile özel bir hastahaneye yatırılmış. • Anne sütünün yetmemesi üzerine 15 günlükte diyetine mama ilave edilmişti. • Ailede allerji hikayesi yoktu. • Fizik muayenede genel durum orta, karın şiş ve gazlı olup turgoru hafif bozulmuştu.

Olgu 6 • Ayırıcı tanı – İnatçı enfeksiyöz ishaller – Besinlerin sindirim ve emilim bozuklukları • Pankreatik yetersizlik (kistik fibroz), laktaz eksikliği, yağ emilim bozuklukları (abetalipoproteinemi, kolestaz)… • Doğumsal transport defektleri (glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu. . ) – İnek sütü allerjisi – Otoimmun enteropati – Mikrovillus inklüzyon hastalığı…

Olgu 6 • Dışkı tetkikleri normal olup hemogramda hafif anemi saptandı. İnek sütü spesifik Ig. E negatifti. Lipid profili normaldi. • Protein hidrolizatı denendi ancak başarılı olunamadı (yemedi? !). • Endoskopik görünüm normaldi ancak villus yapıları gözlenmedi. İnce barsak biyopsisinde total villus atrofisi saptandı. • Hasta CTF’ye transfer edildi. Sıvı elektrolit dengesizliği giderildi. Tekrar protein hidrolizatı verildi.

Olgu 6 • Hasta giderek iyileşti; kusma, ishal, karın şişliği düzeldi. Kilo alımı başladı. • Kontrol biyopsisinde (aylar sonra) villus atrofisi düzelmişti • Diyet 1. 5 yaşına kadar sürdürüldü. Bu tarihte diyet yavaş açıldı, sorun yaşanmadı. • Şu anda ilkokula gidiyor ve hiçbir sağlık problemi yok. • Tanı: inek sütü allerjisi (malabsorpsiyon tablosu).

İnek sütü allerjisi-malabsorpsiyon • Malabsorption syndrome with cow’s milk intolerance. Clinical findings and course in 54 cases. Kuitunen, Arch Dis Child 1975; 50: 351 -6 • Food-induced malabsorption syndromes Savilahti, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 1 -10

İnek sütü allerjisi • Genellikle ilk yılda başlar • İnek sütü proteinleri diyete girdikten sonra ortaya çıkar – Formüla mama ile beslenen bebeklerde – Anne sütü ile birlikte mama ile beslenen bebeklerde – Sadece anne sütü emen bebeklerde de görülebilir • Anafilaksi, deri döküntüsü (ürtiker, atopik dermatit), tekrarlayan solunum yolları problemleri (bronşiyolit, otit. . ), gastrointestinal belirtiler (kusma, ishal, karın ağrısı, rektal kanama, malabsorpsiyon sendromu. . . ) görülebilir • Süt proteini içermeyen diyetle iyileşme tanıyı doğrular

• Besin allerjisi – Ig. E ile ilişkili: kusma, ishal, ürtiker, anjioödem. . – Ig. E ile ilişkisiz: gastrointestinal belirtiler (kusma, ishal, rektal kanama…), atopik dermatit • Besinlere entolerans – Laktoz, fruktoz, sakkaroz… • Çölyak hastalığı

İnek sütü allerjisi sıklığı • Bebeklerin % 5 -15’inde inek sütü allerjisi düşündürecek belirtiler görülebilir. Host, Ann Allerg Immunol 2002 • İnek sütü allerjisi sıklığının % 2 ile % 7. 5 arasında (ortalama % 2 -3) değiştiği bildirilmiştir. Hill, J Pediatr 1986

İnek sütü allerjisi sıklığı • Anne baba veya kardeşlerde atopik bir hastalık varsa bebeğin allerjik hastalık riski artar – Anne babadan birinde varsa % 20 -40 – Kardeşlerden birinde varsa % 25 -35 – Anne babanın her ikisinde de varsa % 40 -60

İnek sütü allerjisinin sık görülen belirtileri Organ Belirtiler Gastrointestinal sistem Bulantı, kusma veya regürjitasyon (GÖR) İştahsızlık, beslenmeyi reddetme, kilo almada azalma Karın ağrısı, infantil kolik, gaz, huzursuzluk, uyku bozuklukları Kronik ishal, kabızlık Hematemez (özofajit, gastrit), rektal kanama (kolit) Demir eksikliği anemisi Deri Atopik dermatit Dudakların veya göz kapaklarının şişmesi Ürtiker Solunum sistemi Kronik öksürük Wheezing (bronşiyolit, astım) Otit Genel Anafilaksi

İnek sütü allerjisi tanısı • Sorgulama – Ailede allerji varlığı – Tipik hikaye – Diğer nedenlerin ekarte edilmesi • Allerji testleri – Ig. E, inek sütü spesifik Ig. E, cilt testleri (prick test…), çift kör plasebo kontrollü uyarı testi • Diyet ile iyileşme • Gastroskopi/kolonoskopi • Belirtiler – Anafilaksi – Atopik dermatit/ekzema – Tekrarlayan bronşit, bronşiyolit atakları – İshal-Malabsorpsiyon sendromu, enterokolit – Rektal kanama-Kolit (eozinofilik? ) – Ağlama nöbetleri-İnfantil kolik – Kusma-Gastroözofageal reflü – Kabızlık

İnek sütü allerjisi -tanı • Ig. E ilişkili tipte – Spesifik Ig. E ve prick test pozitif • Ig. E ilişkisiz tipte – Spesifik Ig. E negatif – Prick test sadece % 25’inde pozitif – Patch test • 6 aylıktan önce % 50 pozitif • 1 yaştan sonra % 80’in üzerinde pozitif

Tedavi • Hem tanı hem de tedavi amacı ile inek sütü proteinleri diyetten çıkarılmalıdır – Amino asit içeren mamalar – Protein hidrolizatları içeren mamalar – Soyalı mamalar – Diğer memeli sütleri • Koyun sütü • Keçi sütü • Eşek sütü

Sonuç • Kronik ishal ve malabsorpsiyon farklı hastalıklar sonucunda ortaya çıkan doğumsal veya edinsel olabilen bazen çok ağır seyirli bazen de basit bir diyetle dahi düzelebilen bir tablodur. • Çok iyi bir sorgulama ve fizik muayene sonrasında gerekli laboratuar tetkikleri yardımıyla tanı konarak olguların büyük çoğunluğu tedavi edilebilir.