KRONK BBREK HASTALII TANI ve YAKLAIM Dr Kenan
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TANI ve YAKLAŞIM Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Hedef n n Kronik böbrek hastalığı tanısı ve progresyonu için risk faktörlerini öğrenmek KBY’ye bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltıcı ve progresyonu engelleyici önlemleri doğru bir şekilde uygulayabilmek
Kronik böbrek hastalığı-tanım n n GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 m. L/dk/1. 73 m 2’den düşük olması
Kronik böbrek hastalığıevreleme Evre 1 Tanım Artmış risk Böbrek hasarı GFR 90 90 (m. L/dk/1. 73 m 2) (Normal veya artmış GFR ile birlikte) 2 3 4 5 Hafif GFR azalması Orta düzeyde GFR azalması Ağır GFR azalması Böbrek yetmezliği 60 -89 30 -59 15 -29 <15 (veya diyaliz)
Prevalans (genel toplumda) Evre 1 Prevalans (%) 3. 3 2 3 3 4 0. 2 5 0. 1
Prevalans (böbrek hastalığı olanlarda) Evre GFR 1 90 Prevalans (%) 64. 3 2 60 -89 31. 2 3 30 -59 4. 3 4 15 -29 0. 2 5 <15 0. 2
Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırımı Patoloji Etyoloji Diabetik glomerüloskleroz Diabetes mellitüs Glomerüler SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon, Solid tümör, Alport S. (Proliferatif-noninflamatuvar-herediter) Vasküler (Büyük-Orta-Küçük damarlar) Tübülointerstisyel Renal arter stenozu Hipertansiyon, HUS (TIN, Noninflamatuvar) İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR, Malignite, Multipl myelom Kistik Otozomal dominant/resesif (PKBH; Tüberoz skleroz; Medüller kistik) Transplant böbrekte nefropati (Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN) Cs. A; Tacrolimus Glomerüler hastalıklar
Kronik böbrek hastalığının saptanması n n GFR Proteinüri İdrar sedimenti Görüntüleme yöntemleri
Kronik Böbrek Hastalığı-Klinik n n n Ödem Hipertansiyon Anemi Nörolojik Bulgular (İleri evrede veya akut böbrek yetmezliğinde üremik ensefalopati, üremik nöropati) Renal osteodistrofi Niktüri, hematüri
GFR’nin saptanması n n Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde yılda bir GFR saptanmalıdır GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır CCr (ml/dk) = (140 -Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr (Kadınlarda x 0. 85) n Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekir GFR< 60 m. L/dk/1. 73 m 2 Hızlı GFR azalması (>4 m. L/dk) Hızlı progresyon için risk faktörleri Progresyonu azaltıcı tedavi uygulanması Akut GFR azalması için risk varlığı
Akut GFR azalması sebepleri n n n n Volüm eksikliği Radyokontrast ajanlar NSAID kullanımı (COX-2 dahil) Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B) ACEi/ARA Cs. A ve Tacrolimus Üriner trakt obstrüksiyonu
Proteinürinin saptanması n n Proteinüri varlığı ve derecesi kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi göstergesi olan bir parametredir Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk idrar) standard dipstick test ile protein aranmalıdır
n Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise 3 ay içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya Albümin/Kreatinin oranı ile) n İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha fazla kantitatif değerlendirmede pozitiflik saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı yönünden incelenmelidir Protein/kreatinin>200 mg/g Albümin/kreatinin>30 mg/g
Kronik böbrek hastalığının diğer göstergeleri n İdrar sedimenti (dipstick ile eritrosit ve lökosit aranması) n Görüntüleme yöntemleri
Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım Evre GFR (m. L/dk/1. 73 m 2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60 -89 Progresyonu saptama 3 30 -59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15 -29 RRT’ye hazırlık 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)
Böbrek hastalığı-risk faktörleri n Klinik Diabet Hipertansiyon Otoimmün hastalıklar Sistemik infeksiyonlar Üriner infeksiyon/Taş hastalığı Alt üriner trakt obstrüksiyonu Malignite KBY aile öyküsü Geçirilmiş ABY İlaçlar Azalmış renal kitle Düşük doğum ağırlığı n Sosyodemografik İleri yaş (>60) Irk Kimyasal/çevresel maruziyet Düşük gelir/eğitim
Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi Tüm hastalar n n Kan basıncı ölçümü Serum kreatinin (GFR hesaplanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin saptanması İdrar sedimenti (eritrosit, lökosit) Özel hasta grupları n n Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik hastalık) Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat) Üriner konsantrasyon (İdrar dansitesi/osmolalitesi) Üriner asidifikasyon (p. H)
KBH-değerlendirme n n n Tanı (Böbrek hastalığının tipi) Komorbid durumlar Böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti Komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili) İlerleyici fonksiyon kaybı riski Kardiyovasküler hastalık riski
KBH-laboratuvar inceleme Tüm hastalar n n n Serum kreatinin (GFR saptanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin oranı İdrar sedimenti Renal ultrasonografi Serum elektrolitleri
KBH-tedavi yaklaşımı-1 n n n n Tanıya spesifik tedavi Komorbid durumların tedavisi Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi Kardiyovasküler hastalığın tedavisi Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi Renal replasman tedavisine hazırlık Diyaliz ve transplantasyon
KBH-tedavi yaklaşımı-2 n Ek hasardan kaçınma (Non nocere) İlaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi) Radyokontrast ajanlar Gebelik
GFR<60 olan hastada klinik değerlendirme n Anemi (Hb) Malnütrisyon n Kemik hastalığı (Serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri, n Nöropati n Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon n (Vücut ağırlığı, diyet öyküsü; mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu) kemik grafileri) (Paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları, huzursuz ayak) bozuklukları)
Böbrek hastalığı-KVH ilişkisi n n KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk faktörleri genel popülasyondan daha sıktır Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için risk faktörüdür KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve hastaların büyük bir kısmı SDBY gelişmeden kaybedilir
Kardiyovasküler risk değerlendirimi ve önlem Aile öyküsü Tarama Hiperglisemi (Diabetik hastada) Sıkı glisemik kontrol Hipertansiyon Antihipertansif tedavi Fiziksel inaktivite Egzersiz Artmış RAS aktivitesi ACEi/ARA/Aldosteron antagonistleri? Sigara içme Sigaranın bıraktırılması Trombojenik faktörler Antiagreganlar Total/LDL-kolesterol Diyet/ilaç Trigliserid Diyet/İlaç Menapoz Östrojen replasmanı?
Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri n n n n Böbrek hastalığının tipi Azalmış GFR RAS aktivitesi artışı Volüm yüklenmesi Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu Dislipidemi Anemi Malnutrisyon İnflamasyon İnfeksiyon Trombojenik faktörler Oksidatif stres Homosistein artışı Üremik toksinler
Renal hasarın progresyonu n Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir Hayvan deneylerinde %100 İnsanlarda %87 n Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4 m. L/dk/yıl
Progresyon sebepleri n Renal maladaptasyona bağlı n Hipertansiyon Glomerüler kapiller hipertansiyon Glomerüler hipertrofi Proteinüri Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı Dislipidemi Trombojenik faktörler n Progressif renal fibrozise bağlı n n n AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF
Kronik renal kitle kaybı Protein alımı DM-Hiperglisemi Kronik vazodilatasyon P GPF Hiperfiltrasyon Permselektivite Sellüler proliferasyon Protein flux’ı Albüminüri Hücresel hasar Mezanjial matriks artışı Glomerüler skleroz
Progresyona yönelik önlemler n n Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar Sıkı kan şekeri kontrolü (DM) Sıkı kan basıncı kontrolü ACEi/ARA
Progresyona yönelik önlemler n n Etkinliği kesin olmayanlar Diyet protein kısıtlaması Lipid düşürücü tedavi Aneminin kısmi düzeltilmesi
Komplikasyonlar Normal Artmış risk Hasar Risk faktörleri taraması Risk azaltımı Tanı Hasar taraması Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaşlatma GFR Progresyon saptanması Komplikasyon tedavisi RRT hazırlık Böbrek yetmezliği RRT SDBY Ölüm
Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım Evre GFR Yaklaşım Hekim 90 Tarama/Risk azaltımı Tüm 1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı İç Hst 2 60 -89 Progresyonu saptama İç Hst 3 30 -59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi İç Hst 4 15 -29 RRT’ye hazırlık Nefrolog 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa) Nefrolog (m. L/dk/1. 73 m 2)
- Slides: 32