KRONK BBREK HASTALII Dr Melda DLEK Bbrein Grevleri

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI Dr Melda DİLEK

Böbreğin Görevleri • Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması, • Metabolik artık ürünlerin vücuttan uzaklaştırılması • Vücut fonksiyonlarını etkileyen ilaç, hormon gibi çeşitli maddelerin vücuttan uzaklaştırılması, • Kan basıncının düzenlenmesi • Eritropoetin salgısıyla eritrosit üretiminin düzenlenmesi • Dvitamini üretiminin düzenlenmesi (aktif hormon üretiminin son basamağını gerçekleştirir), • Glukoneogenezis (açlıkda glukoz sentezi)

Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi • Üre: Üre GFH ölçümünde ilk kullanılan göstergelerden birisidir. Üre oluşumu büyük ölçüde protein alımına bağlıdır. Moleküler ağırlığı 60 dalton olan üre glomerüllerden serbestçe filtre olur, ancak değişen ölçülerde tubüler atılım (sekresyon) ve geri emilime (reabsorbsiyona) uğrar. Kan üre düzeyi volüm azlığı, fazla protein alımı, gastrointestinal kanama, tetrasiklin kullanımı ile artarken, alkol alımı ve kronik karaciğer hastalığında azalır. Üre böbreklerde geri emildiğinden, üre klirensi ile değerlendirme GFH’nın olduğundan düşük ölçülmesine neden olur.

Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Üreyi arttıran faktörler Üreyi azaltan faktörler Dehidratasyon Volüm yüklenmesi Böbrek kanlanmasının azalması Gebelik Artmış protein alımı Uygunsuz ADH salınımı Katabolik durumlar Azalmış protein alımı Ateş Karaciğer hastalığı Travma İlerlemiş böbrek hastalığı Gastrointestinal kanama Tetrasiklinlerin kullanımı Steroid kullanımı

Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi • Kreatinin: Büyük ölçüde kaslarda bulunan kreatin ve fosfokreatinin metabolik ürünüdür. Kreatinin üretimi yaş, cinsiyet ve etnik kökene bağlı değişebilmektedir. Etin pişirilmesi sırasında kreatin, kreatinine dönüşerek plazma düzeyinde artışa neden olabilir. Normal değeri laboratuara göre değişmekle beraber 0, 6 -1, 2 mg/dl arasında değişir. Kreatinin böbrek tubullerinden idrara geçer. GFH azalması ile (yani böbrek yetmezliğinde) kreatininin idrara geçen miktarı artar, bu nedenle böbrek yetmezliğinde kreatinin kullanılarak yapılan GFH hesaplaması gerçek değerden yüksek hesaplanmasına neden olur.

Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Serum kreatinini arttıran faktörler Serum kreatinini azaltan faktörler Serum ketonlarında artış, hiperglisemi Diyetle protein kısıtlanması Sefalosporin, flusitozin, simetidin , trimetoprim kullanımı Kas kitlesinin azalması Aşırı egzersiz Malnütrisyon Diyaetle alınan et İleri yaş Kadın cinsiyet İlerlemiş karaciğer hastalığı

GLOMERLER FİLİTRASYON HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ • Glomerüler filitrasyon hızı düzeyi (GFR) böbrek fonksiyonunun hastalık ve sağlıkta değerlendirilmesinde en iyi indeks olarak kabul edilir.

GLOMERLER FİLİTRASYON HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ • GFR her iki böbrekteki nefronların ortalama filitrasyon oranının ürünüdür. • GFR nin normal düzeyi erkeklerde yaklaşık 130 ml/ dak/1. 73 m 2 ve kadınlarda 120 ml/dak/1. 73 m 2 dır.

GLOMERLER FİLİTRASYON HIZI GFR şu faktörlerden etkilenir: ü Yaş, ü Cnsiyet, ü Beden kitlesi, ü Fiziksel aktivite, ü Diyet, ü İlaç tedavisi, ü Hiperglisemi, ü Gebelik gibi fizyolojik durumlar

• Vücut boyutlarına göre GFR’ı standardize etmek üzere vücut kitlesine göre oranlayarak (vücut yüzey alanına göre) ifade edilir.

GLOMERLER FİLİTRASYON HIZINI ÖLÇMEK VE TAHMİN ETMEK • İnsanlarda GFR doğrudan ölçülmez. • Klirens ölçümleri veya glomerüler filitrasyon yoluyla uzaklaştırılan endojen veya ekzojen solütlerin serum düzeyleri ile değerlendirilir.

Klirens Ölçümleri • Klirens birim zamanda plazmadan temizlenen madde miktarıdır.

• Eksojen filitrasyon belirteci olarak kullanılan maddeler: İotalamat, İoheksol, Etilendiaminetetraasetik asid, Dietilenetriaminepentaasetik asid, İnülin

• Endojen filitrasyon belirteci olarak kullanılan maddeler: • Üre • Kreatinin • Sistatin C

Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi • Serum kreatinini ucuz ve kolay olması nedeniyle GFH ölçümünde en sık kullanılan yöntemdir. Ancak, GFH belirgin azalıncaya kadar kreatininde fazla bir artış meydana gelmez. • Kreatinin klirensi 24 saatlik idrar toplanarak, tek bir serum kreatinin değeri ölçümünden hesaplanabilir. Bu yöntemde idrarın tam toplanması doğru hesaplama açısından önemlidir. • Böbrek yetmezliğinde daha fazla olmak üzere kreatinin tubüler sekresyona uğradığından hesaplanan değer, gerçek klirensin üzerindedir. • 24 saatlik kreatinin klirensi formülü (ml/dakika): Kreatinin klirensi= İdrar kreatinin x İdrar volümü Serum kreatin x 1440 • 24 saatlik idrar toplamak zor olduğundan sadece serum kreatininden, yaş ve cinsiyeti içeren formüllerle GFH’nı hesaplamayı sağlayan formüller geliştirilmiştir.

GFR tahmininde kreatinin • Cockcroft-Gault formülü GFR= (140 -Yaş) x V. Ağ / SCr x 72 Kadın x 0. 85

TAHMİNİ GFH BELİRLEME • • • Orijinal MDRD formülü e. GFH= 186 x Serum kreatinin -1, 154 x Yaş-0, 203 (kadınlarda x 0, 742; zencilerde x 1, 212) Standardize kreatinine göre MDRD formülü e. GFH= 175 x Serum kreatinin -1, 154 x Yaş-0, 203 (kadınlarda x 0, 742; zencilerde x 1, 212) KBH-EPİ formülü, kadınlar için Serum kreatinin <0, 7 mg/dl olan kadınlarda GFH= 144 x (Serum kreatinin/0, 7) -0, 32 x(0, 993)Yaş (zencilerde çarpan 166) Serum kreatinin >0, 7 mg/dl olan kadınlarda GFH= 144 x (Serum kreatinin/0, 7) -1, 209 x(0, 993)Yaş (zencilerde çarpan 166) KBH-EPİ formülü, erkekler için Serum kreatinin <0, 9 mg/dl olan erkeklerde GFH= 141 x (Serum kreatinin/0, 7) -0, 411 x(0, 993)Yaş (zencilerde çarpan 163) Serum kreatinin >0, 9 mg/dl olan erkeklerde GFH= 141 x (Serum kreatinin/0, 7) -1, 209 x(0, 993)Yaş (zencilerde çarpan 163) Yaş, cinsiyet, ırka göre düzeltilmemiş sistatine dayanan KBH-EPİ formülü GFH= 76, 7 x Serum sistatin -1, 19 Yaş, cinsiyet, ırka göre düzeltilmiş sistatine dayanan KBH-EPİ formülü GFH= 127, 7 x Serum sistatin -1, 17 x. Yaş-0, 13(kadınlarda x 0, 91, zencilerde x 1, 06) Yaş, cinsiyet, ırka göre düzeltilmiş kreatinin ve sistatine dayanan KBH-EPİ formülü GFH= 177, 6 x Serum kreatinin -0, 65 x Serum sistatin -0, 57 x. Yaş-0, 20 (kadınlarda x 0, 80, zencilerde x 1, 11) Çocuklarda GFH değerlendirilmesinde Schwartz ve Counahan-Barratt formüllerinin kullanılması önerilmektedir

Kronik Böbrek Hastalığı Nedir? • Böreklerin yapı ve işlevlerini etkileyen durumun üç ay ve daha uzun süreyle devam etmesine, yani kalıcı hasara neden olan bir durumun varlığına kronik böbrek hastalığı denir. • Böbrek hastalığının ciddiyetini değerlendirmek için süzme işlevindeki yetersizliğin oranı kullanılır ve buna göre hastalık beş evreye ayrılır. Hastalık evresinin artması böbreğin daha az oranda çalıştığı anlamına gelir ve bu nedenle evre arttıkça hastalıkla ilgili belirtiler daha belirgin hale gelir. • Kronik böbrek hastalıklarında bazen araya giren enfeksiyon, sıvı kaybı, ilaç kullanımı gibi durumlar böbrek işlevlerinin daha da bozulmasına yol açabilir.

Kronik Böbrek Hastalığı Nedenleri Nelerdir? • • • Diyabetes mellitus Hipertansiyon Glomerülonefritler Ürolojik anormallikler Böbreğin kistik hastalıkları Amiloidoz Ailevi böbrek hastalıkları Böbreğin damar hastalıkları Sistemik hastalıklar

KBH (Tanım) • Üç ay veya daha uzun süren BÖBREK HASARI (GFH azalması olsun veya olmasın) Patolojik (yapısal) anormallikler Böbrek hasar göstergeleri İdrar anormallikleri (proteinüri vs) Kan anormallikleri (renal tubuler sendromlar) Görüntüleme yöntemlerindeki anormallikler Böbrek transplantasyonu VE / VEYA • Üç ay veya daha uzun süren GFH AZALMASI (<60 m. L/dk/1. 73 m 2) (Böbrek hasarı olsun veya olmasın) (KDIGO KILAVUZU-2004)

KRONİK BÖBREK HASTALIĞININ DOĞAL SEYRİ • Böbrekte hastalığa ve hasarlanmaya neden olay; semptomsuz hematüri ve/veya proteinüri ve/veya hipertansiyondan, diyaliz gerektirecek düzeyde böbrek yetmezliğine kadar değişebilen farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. • Geri dönüşümsüz, ilerleyici nefron kaybıyla karekterize renal parankimal hastalığı bulunan kronik böbrek hastalıklı bir olguda GFH’ndaki azalma başlangıç evrelerinde genellikle klinik bir yakınmaya neden olmaz iken GFH kaybı arttıkça iştahsızlık, bulantı, kusma, sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz, hipertansiyon, anemi, kemik hastalığı gibi ciddi sonuçlara neden olur.

Sıklık • Ülkemizde kronik böbrek hastalığı prevalansını belirlemeye dönük ‘Chronic Renal Disease In Turkey (CREDIT)’ çalışması sonuçlarına bakıldığında 18 yaş üstü normal popülasyonun % 5. 2’sinde GFH değerinin 60 ml/dakika’nın altında olduğu görülmektedir. Erken evreleri de içeren KBH oranının yaklaşık %12 -13 arasında olduğu tahmin edilmektedir.

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA RİSK FAKTÖRLERİ Diyabetes mellitus Bazı ilaçlara maruziyet Hipertansiyon Obezite Kalp-damar hastalığı İleri yaş Otoimmün hastalıklar Sigara Sistemik enfeksiyonlar Düşük doğum ağırlığı İdrar yolu hastalıkları (taş, tıkanma, Fakirlik enfeksiyon) Aile öyküsü Çeşitli kimyasal ve çevresel ajanlara maruziyet Azalmış böbrek kitlesi Düzelmiş akut böbrek yetmezliği

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN/HASTALIĞININ İLERLEMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER • Değiştirilemeyen Faktörler Yaş: Böbrek hastalığı görülme sıklığı (insidansi) yaşla artmaktadır. Cinsiyet: SDBY erkeklerde kadınlara göre daha fazladır. Irk: ABD’nde diyabetik ve hipertansif böbrek hastalığının insidens ve prevalansı siyah ve İspanyol kökenli Amerikalılarda beyazlara göre belirgin yüksektir. Genetik: Gerek diyabetik gerek diyabetik olmayan nefropatiler ailesel bir eğilim gösterir. Ailede hipertansiyon ve kalp hastalığının varlığı, diyabetik nefropati gelişme riskini arttırır nitelikte bulunmuştur.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN/HASTALIĞININ İLERLEMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER • Değiştirilebilir Faktörler Proteinüri: Böbrek hastalığının ilerlemesinde önemli risk faktörlerinden birisi olmak bakımından ciddi düzeyde ve sürekli proteinüri varlığı önemli bulunmuştur. Lipidler: Gerek diyabetik olmayan nefropati, gerek diyabetik nefropati olgularında hiperlipidemi varlığının hastalığa daha ilerleyici olma özelliği kazandırdığı ileri sürülmektedir. Hipertansiyon ve Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi: KBH olgularında hipertansiyon çok sık karşılan bir bulgudur. Gerek diyabetik gerek diyabetik olmayan nefropatisi bulunan olgularda, yetmezlik hızını arttırmak bakımından en güçlü ilişki hipertansiyon varlığıyla bulunmuştur. Kan şekeri kontrolü: Böbrek hastalığı eğilimli diyabetiklerde yetersiz glisemik kontrol böbrek hasarının gelişmesinde önemlidir. Sigara Obezite

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE ETYOLOJİ • Diyabetik glomerüloskleroz • Hipertansiyon • Primer veya sekonder glomerüler hastalıklar • Damarsal hastalıklar • Tübulointersitisyel hastalık • Kistik hastalıklar

KLİNİK ÖZELLİKLER • • • GFH olarak 15 ml/dk ve altına düşen son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) evresindeki olgularda gelişen pek çok belirti ve bulgu birlikteliği üremi olarak tanımlanır. Üremi varlığında ön plandaki belirtiler iştahsızlık, bulantı, kusma, halsizlik, kilo kaybı, bilinç düzeyindeki değişiklikler, kaşıntı, nefes darlığı, bacaklarda huzursuzluk hissi, perikardit, kanama gibi çeşitli doku ve organ sistemlerinin üremik havuzdan etkilenmeleri sonucu ortaya çıkan belirtilerdir. Bu belirtilerin gelişmesiyle plazma üre ve kreatinin düzeyleri arasında doğrudan bir korelasyon yoktur. Özellikle yaşlı olgular düşük üre düzeylerinde (100 -120 mg/dl) belirgin semptomatik olmalarına karşın, bazı olgular yüksek üre düzeylerinde (200 -250 mg/dl) bile asemptomatik kalabilmektedirler.

Kardiyovasküler Sistem • Böbrek yetmezliği hastalarında en önemli ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. • Bu hasta grubunda geleneksel kardiyovasküler hastalık risk faktörleri yanında üremiyle ilişkili risk faktörleri dekardiyovasküler hastalığa zemin hazırlar. • Hipertansiyon, sol ventriklül hipertrofisi, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, aritmiler, perikardiyal efüzyon, kapak hastalıkları, periferik damar hastalık, serebrovasküler hastalık gibi klinik şekillerde etkilenme olabilir. • Günümüzde koroner arter hastalığının majör risk faktörleri arasında hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet, sigara ve genetik yatkınlık yanında kronik böbrek hastalığının varlığı da sayılmaktadır.

Gastrointestinal Yakınmalar • Yetmezlik derecesi arttıkça en sık gelişen belirtiler iştahsızlık, bulantı, kilo kaybı ve kusmadır. • Neden, ürenin kendisinden çok artan guanidine bileşikleri metilguanidin ve guanidinosüksinik asit olarak bildirilmektedir. • Diyet proteininin kısıtlanmasıyla bu yakınmaların azalması guanidin bileşiklerinin kısmen de olsa rol oynadığını destekler niteliktedir.

Üremik Ensefalopati ve Periferik Nöropati • Ensefalopati ve nöropati birlikte gelişebilecekleri gibi tek başlarına da bulunabilirler. • Ensefalopatik etkilenmeler çerçevesinde uyku bozuklukları, irritabilite, tremor, bilişsel fonksiyonlarda değişiklik, somnolans, stupor, koma, şeklinde karşımıza çıkabilir. • Diyalizle üremik ensefalopatik belirtiler tedavi edilebildiği için günümüzde ön planda ciddi nörolojik belirtilerle ortaya çıkan üremik olgulara pek rastlanılmamaktadır.

Hematolojik Etkilenmeler • Üremik anemi (morfolojik olarak normokrom normositer özelliktedir) hipoproliferatif bir anemi örneği olup, öncelikle fonksiyone renal kitle kaybı nedeniyle eritropoetin üretimindeki azalmadan kaynaklanır. Diğer nedenler arasında kan kaybı , yetersiz beslenme, vitamin eksikliği, eritrosit ömrünün azalmış olması, üremik toksinlerin (spermin, spermidin) kemik iliği üzerindeki inhibitör etkisi sayılabilir. • SDBY olgularında kanama eğilimi vardır. Bu durum trombosit adhezyon ve agregasyon bozukluğu yanında üremik anemi, hiperparatiroidizm varlığıyla açıklanmaktadır.

Pulmoner Sistem • Üremik süreçte akciğer ödemi, plevral effüzyon ve pulmoner kalsifikasyon başlıca pulmoner sistem patolojileri olarak karşımıza çıkar. Üremiklerde akciğer ödemi sıklıkla kalp yetmezliği ve volüm yüklenmesi sonucu görülür.

Bağışıklık Sistemi • Enfeksiyonlara karşı duyarlılığın (örneğin; tüberküloz) ve malign hastalık riskinin artmış olması, hepatit B örneğinde olduğu gibi, antikor üretiminin yeterli olmadığının çoğu olguda belirlenmiş olması; bağışıklık sisteminin de etkilendiğini göstermektedir. • Lökositlerin üremik havuzda fonksiyonel bozukluk içinde oldukları bilinmektedir. • Bağışıklık sisteminin etkilenmesi, üremik toksinler yanında D vitamini eksikliği ile de ilişkilendirilmektedir. Sorumlu faktörler arasında dolaşan opsoninlerin yokluğu (fibronektin gibi), demir yüklenmesi, üremik anemi ve endomorfinler, fenoller, indoller, PTH gibi bağışıklık sistemini baskılayıcı toksinlerin birikimi de sıralanmaktadır.

Endokrin Disfonksiyon • Üremik ortam endokrin sistemin karbonhidrat metabolizması, tiroid, büyüme ve üreme hormonları gibi çeşitli komponentlerini etkiler. Metabolik olarak sadece hormonal faktörler değil; yetersiz beslenme, asidoz, üriner protein kaybı, düşük dereceli bir inflamasyonun varlığı gibi pek çok faktör, negatif nitrojen dengesi, bir başka ifadeyle katabolik bir ortam oluşumuna katkıda bulunur. Diyaliz yöntemleri de katabolik süreci destekleyici nitelikte rol oynamaktadırlar. • Glukoz metabolizması ile ilgili olarak insülin salınımı ve duyarlılığının etkilenmesinin sonucu bu olguların glukoz toleransları bozulmuştur. Plazma insülin düzeyleri yüksek bulunurken, açlık kan şekerleri normal veya hafifçe artmış olarak belirlenir. Kronik üremik olgular ötiroid gibi görünmelerine karşın T 3 ve T 4 düzeyleri normalin alt sınırında veya altında olabilir. Tiroid hormonlarına hipofizer cevaplar bozulmuş olarak bulunabilir.

Kemik Sistemi • Hiperparatiroidizm, vitamin D eksikliği veya direnci, 2 mikroglobulin birikimi, alüminyum toksisitesi, fosfor birikimi gibi faktörler birlikte veya tek başlarına renal osteodistrofi gelişmesine katkıda bulunurlar. Bu durum kendisini yaygın kemik ağrıları, yürüme bozuklukları, kırık ve gelişmiş kemik kistleriyle gösterir.

Kaşıntı ve Diğer Cilt Tutulum Belirtileri • Üremik kaşıntı özellikle hastalığın ileri evrelerinde ortaya çıkan, başlıca ısı ve stresin alevlendirdiği, patofizyolojisi net olarak ortaya konamamış, en sıkıcı üremik yakınmalardan birisidir. Sorumlu tutulan faktörler arasında artmış PTH ve A vitamini düzeyi, cilt kuruluğu, deride zenginleşme gösteren divalent katyon düzeyleri, yüksek serum kalsiyum ve fosfor çarpım değerleri (>77 mg 2/dl 2) deride mast hücre sayısında ve histamin salınımında artma sayılabilir. • Uzun süreli üremik olguların bir kısmında cilt rengi esmerleşmeye, koyulaşmaya başlar. Üremik hastaların tırnaklarında renk değişimi meydana gelir.

Enzimatik ve Metabolik Değişiklikler • Pek çok enzimatik ve metabolik fonksiyon (glukoneogenez, laktat dehidrogenaz aktivitesi, alkalen fosfataz izoenzim aktivitesi, insülin yıkımı, Na, KATPase aktivitesi, tubüler anyon transportu, kalsitriol üretim ve metabolik klirensi, DNA onarım kabiliyeti, oksijen tüketimi) azalır. • Üremik ortamda ilaçların farmakokinetik özelliklerinde de değişiklikler görülür. Üremik hastaların tedavilerinin düzenlenmesinde ilaçların, GFH düzeyine göre, yarılanma özelliklerini ve gerekli doz ayarlamalarını gösteren kılavuz niteliğindeki kitap veya broşürlerden yararlanılması en uygun yaklaşım olur.

BÖBREK YETMEZLİĞİNİN KOMPLİKASYONLARI • • • Volüm yüklenmesi, Hiperkalemi, Metabolik asidoz, Hiperfosfatemi, Hipertansiyon, Anemi, Malnütrisyon, Hiperlipidemi, Kemik hastalığı, Seksüel disfonksiyon, Üremik kanama

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE RENAL DESTEK TEDAVİSİ • Glomerüler filitrasyon hızı 10 ml/dak’nın altına inince renal replasman tedavilerine başlanır. Bu amaçla uygulanan yöntemler: • Hemodiyaliz • Periton diyalizi • Organ naklidir

Kronik Böbrek Hastalığında İlaç Kullanımı • Kronik böbrek yetmezliğinde, böbrek yoluyla uzaklaştırılan ilaçların dozlarının kreatinin klirensine göre ayarlanması bilinen bir kuraldır. • Doz ayarlaması, hastanın aşırı ilaca ve ilaç yan etkilerine maruz kalmaması açısından önemlidir.

Kronik Böbrek Hastalığında İlaç Kullanımı • Kronik böbrek yetmezliğinde çok sayıda farmokokinetik parametrede değişiklik meydana gelir. Sık görülen bazı değişiklikler; glomerüler filtrasyon ve oral absorbsiyonda azalma, tubüler sekresyon ve reabsorbsiyonda değişiklikler, ve intestinal, hepatik ve renal metabolizmada değişikliklerdir. • Bu hasta grubunda ilaç dozu ayarlamayı güçleştiren bir başka faktör ise birlikte bulunan diyabet, koroner arter hastalığı, enfeksiyon gibi diğer hastalıklardır. Bu durum, hastaların, böbrek yetmezliğinin yanı sıra diğer sorunlarının da tedavi edilmesini gerektirir ki, bu da polifarmasiyi doğurur. Polifarmasi nedeniyle potansiyel yan etkiler ve ilaç etkileşimleri sıktır.

İlaç Uygulaması • Böbrek yetmezliğinde ilaç dozlarının ayarlanmasında doz aralığının açılması veya doz azaltılması yöntemleri kullanılır. • Doz aralığının açılması daha çok uzun yarı ömrü ve geniş terapatik aralığı olan ilaçlar için uygulanır. Bu yöntemde ilaca ait toksisite azalır, ancak tedavi edici düzeyin altında plazma konsantrasyonu sağlanabilme olasılığı vardır. • Doz azaltılması ise ilaç düzeyinin daha sabit kalmasını sağlar, ancak daha fazla oranda yan etki görülebilir

İlaçdozu İçin Böbrek Fonksiyonunun Değerlendirilmesi • Glomerüler filtrasyon hızı böbreklerin fonksiyonunu değerlendirmede oldukça yararlıdır. Pratikte serum kreatininden hesaplanan glomerüler filtrasyon hızı değerlendirmesinin kullanılması önerilmektedir. • GFH değerlendrilmesi için pek çok formül tanımlanmıştır. Klinik pratikte sıklıkla kullanılan formül böbrek hastalığında diyetin değiştirilmesi çalışmasından (Modification of Diet in Renal Disease Study, MDRD) elde edilen eşitliktir. Ancak bu formülün de henüz çeşitli ırklarda, böbrek verici ve alıcılarındaki doğruluğu değerlendirilmemiştir. GFH yüksek olması durumunda formülün doğruluğu azalmaktadır. Kreatinin düzeyine dayanan GFH değerlendirilmesinde kullanılan formüllerin doğruluğu açısından; serum kreatininin standardizasyonu önemlidir.