Kroniske smerter fibromyalgi Stine Amris Parker Instituttet Reumatologisk

Kroniske smerter - fibromyalgi Stine Amris Parker Instituttet & Reumatologisk Afdeling Frederiksberg Hospital 3. februar 2014

Hvem er jeg? REUMATOLOGISK AFDELING FREDERIKSBERG HOSPITAL Klinisk Funktion for Kroniske Muskelsmerter PARKER INSTITUTTET FREDERIKSBERG HOSPITAL Reumatologisk forskningsenhed smerter og funktion Ø slidgigt – led/rygsøjle tværfagligt behandlingstilbud til patienter med fibromyalgi 170 patienter om året Ø inflammatoriske ledsygdommme Ø fibromyalgi

Smerter er den hyppigste årsag til at opsøge en behandler Ø 20 % af den voksne befolkning rapporterer kroniske smerter Ø 70% af disse rapporterer smerter i bevægeapparatet

Smerte – den biologiske funktion Akut smerte er et advarselssignal – beskyttende rolle og motiverer individet til Ø trække sig tilbage fra potentielt skadelige situationer Ø beskytte beskadigede kropsdele Ø undgå lignende situationer fremover Kronisk smerte uhensigtsmæssigt respons - tjener intet biologisk formål

Smertemodeller Aristoteles (antikkens Grækenland) smerte ikke en fysiologisk sans, men ’affekt’ Descartes (1600’ tallet) smerte en rent fysisk, mekanisk sanseoplevelse simpel ( ikke-reguleret) hud-nerve-hjernebane denne ’opdeling’ eksisterer stadigvæk!

Den bio-medicinske model �Objektivitet �Kausalitet symptomer kropslig patologi funktionstab Ø smerte er et symptom – en manifestation af en tilgrundliggende vævsskade Ø smerte og funktionsnedsættelse forudsættes proportional med omfanget af påviselig vævsskade manglende objektive fund

Multidimensional model Ø smerte er en subjektiv oplevelse Ø sensorisk og emotionel dimension Ø ikke nødvendigvis forbundet med vævsskade Integrerer Ø motivationelle-affektive (det man føler og gør når man har smerter) Ø kognitivt-evaluerende (det man tænker og den værdi man tillægger smerten) Ø sensoriske –fysiologiske (den ’fysiske’ dimension) aspekter ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan skade” IASP 1979

Den bio-psykosociale model - instrumental i udviklingen af multidisciplinære behandlingsmodeller psykisk biologisk socialt psykologisk totale smerte social dimension fysisk Biopsykosocial forståelse Smerteoplevelsen ses som en dynamisk vekselvirkning mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer

SE-nr. . 30 84 55 01 Smertesystemet sm se er ta ns te op o fø nke risk lel r e a se sp r e kt væv e ad k s s lev er els e

Smertesystemet - regulering antidepressiva antiepileptika

Kompleks regulering af smertesystemet hæmning vs. aktivering af smertesystemet Nerve systemet Autonome nervesystem Peptider Hormoner Neurotransmittere Cytokiner Stress systemet højt stressberedskab vs lavt stressberedskab Immun systemet Systemisk cirkulation inflammation vs anti-inflammation

Fra akut til kronisk smerte Akut smerte Biologisk fænomen der tjener et formål Normal sanseoplevelse der signalerer vævsskade og som forsvinder når skaden er ophelet Kronisk smerte Abnorm tilstand som ikke tjener noget biologisk formål

Fra akut til kronisk smerte - når det smerte signalerende system bliver ”problemet” Vævsskade genetisk disposition akut smertens intensitet akut smertens varighed behandling Nerveskade smerteoplevelsen repræsenterer normal funktion af det smertesignalerende system ved vævsskade central sensitisering (omkodning) kronisk smerteoplevelsen repræsenterer ændringer i nervesystemets forarbejdning af smertesignaler

Neuroplasticitet adaptive responskarakteristika Det smertesignalerende system er et plastisk (foranderligt) system, hvor øget følsomhed (sensibilisering) forårsaget af vævslæssion (inflammation) er et normalt respons Ingen inflammation Inflammation Det smertesignalerende system er et høj-tærskel system Det smertesignalerende system bliver et lav-tærskel system Kraftig påvirkning for at aktivere det (fysiologisk smerte) Let påvirkning for at aktivere det (klinisk smerte)

Fra akut til kronisk smerte - når det smerte signalerende system bliver ”problemet” Akut smerte – systemet vender tilbage til udgangspunktet når vævs læsionen heler op og stimulation af smertesystemet ophører Kronisk smerte – langvarig og/eller intens stimulation kan medføre irreversible forandringer - systemet vender ikke tilbage til udgangspunktet trods bortfald af det initiale stimulus (opheling af vævslæssionen) Akut smerte har et indbygget potentiale for at blive kronisk

Perifer sensibilisering (nociceptorer) - nedsat tærskel - øget respons - spontan aktivitet Intenst bombardement af omkoblingscellerne i rygmarven Rygmarv Central sensibilisering Hjerne - nedsat tærskel - øget respons - spontan aktivitet (aktivitet uden perifer stimulation) - ændring i hjernens håndtering af smertesignaler - nedsat aktivitet i hæmmende systemer

Kliniske karakteristika Centraliserede smerter Nociceptive smerter Ingen tegn til vævslæssion Tegn til vævslæssion Dårlig afgrænset smerte/udbredning af smerten Jagende smerter/brændende sviende smerter Tidsmæssig relation Velafgrænset smerte Murrende, borende smerter Føleforstyrrelser Hyperalgesi (øget smertesans) Allodyni (smerte udløst af normalt ikke-smertevoldende stimuli) Summation (opbygning af smerte ved gentagen stimulation) Eftersensationer (vedvarende smerte efter ophørt stimulation) Ledsage symptomer: søvnforstyrrelser, træthed, hukommelses- koncentrationsbesvær

Fibromyalgi Ø smerter er et symptom Fibro- = sener -my- = muskler -algia = smerter Ø normale fund ved rutine undersøgelser Ø usikkerhed/uenighed om diagnosen blandt sundhedsprofessionelle Ø hvad er fibromyalgi? ? fysisk sygdom? psykisk lidelse?

Det biomedicinske paradigme (”den lægelige forståelsesramme”) � Objektivitet � Årsagssammenhænge symptomer kropslig patologi funktionstab A-holdet Somatisering ”psykomyalgi” B-holdet

ICF model (WHO 2001) helbredstilstand Krop kropsfunktioner & strukturer psykologiske fysiske faktorer i omgivelserne Aktivitet ADL-funktioner Deltagelse arbejde/uddannelse fritidsaktiviteter familie/sociale aktiviteter faktorer hos personen

Fibromyalgi Det kliniske billede og diagnosen smerter konsekvenserne af et liv i smerte

De vigtigste symptomer på fibromyalgi Smerter Ø Muskel- og lednære smerter (influenza lignende) Ø ”Ømskindet hed”

Fibromyalgi – det kliniske billede • Generaliserede smerter • Stivhed • Aktivitets intolerans • Nedsat funktionsevne • Depression • Angst • Kognitive forstyrrelser Bevægeapparatet Ledsage symptomer • Organ relaterede klager • Søvnforstyrrelser og træthed Psykisk Sociale konsekvenser • Familie • Arbejde • Fritid

Fibromyalgi - overlapssyndromer Kronisk hovedpine kæbesmerter, smerter i gummer og tænder hovedpine føleforstyrrelser fibromyalgi ”restless legs” (urolige ben) hjertesmerter irritabel tyktarm hyperaktiv blære underlivssmerter

Fibromyalgi - diagnosen • smerter, trykømhed i dybe væv • aktivitetsintolerans • søvnforstyrrelser • afbrudt natte søvn, manglende udhvilethed • hukommelses- koncentrationsbesvær • lav stresstærskel • symptomer fra organer – blære, tarm, hovedpine, etc.

Fibromyalgi - diagnosen Diagnosen baseret på selvrapportering af smerter Generaliserede smerter i mere end 3 mdr. Signifikant smertesvar i mindst 11 af 18 foruddefinerede tender points ACR klassifikationskriterier; Wolfe et al. Arthritis & Rheum 1990

Fibromyalgi Hvor sidder smerterne?

Risikofaktorer for udvikling af fibromyalgi kvindekøn langvarig lokaliseret smertetilstand arvelig disposition hypermobilitet langvarig psykisk eller fysisk stress fysiske traumer/kirurgiske indgreb

Lokalisation af den initiale manifestation ved Fibromyalgi (n=96) Kæbe region Over extr. Under extr. Ryg (diffust) Nakke Lænd 0 10 20 30 40 50 Müller W et al. Z Rheumatol 1998 antal patienter

Fibromyalgi Forskningsresultater En forstyrrelse i det smertesignalerende system?

Computerized Cuff Pressure Algometry (CPA) Tourniquet Cuff VAS-meter Computer-controlled compressor Stop-button

Ændrede tryksmertetærskler

Funktions MRI ved Fibromyalgi Fixing the cuff before f. MRI Entering the scanner

f. MRI ved FM (kun illustration) Fibromyalgi Rask kontrolperson

Kroniske smerter Behandling

Håndtering af den kroniske smertepatient Akut smerte Kronisk smerte Prognose Behandlingsprincipper Behandlingsmål Vurdering af behandlingseffekt Smerten aftager når vævsskaden forsvinder Behandling af årsag og almindelige akutte smertebehandlingsprincipper (medicin) Helbredelse og smertefrihed Smerteintensitet (VAS, NRS) Langvarige, måske livsvarige ”hjælp til selvhjælp” Tværfaglig indsats baseret på sundhedspædagogiske principper (”patientuddannelse”) Rehabilitering (funktion – fysisk, psykisk, socialt) ”accept og hensigtsmæssig smertecoping” Livskvalitet, coping repertoire, multidimensional funktion

Behandlingsstrategi Kroniske smertetilstande kroniske smerter er en kompleks subjektiv erfaring - fysisk dimension - psykisk dimension - social dimension - prioritering af den behandlingsmæssige indsats på de enkelte dimensioner - varierer fra patient til patient - medicinsk smertebehandling kan sjældent stå alene

traume/sygdom tilpasset sin tilstand smerter inaktivitet mindre smerte? forventninger om helbredelse destabiliserings fasen mindre medicin behandlinger mislykkes skuffelser mindre behandling social tilpasning doctor-shopping aktivitet sociale/familie problemer tilpasning til livet med smerter tab af arbejde tab af selvværd og integritet depression kronificeringsprocessen rehabiliterings fasen træning accept af tilstand ny orientering angst krise rehabiliteringsprocessen

Kroniske smerter - behandling Multidimensional indsats ØSmertemestring (kompensation & adaptation) Ø Psykologisk intervention Ø Stresshåndtering Ø Træning Ø Medicinsk smertebehandling

Medicinsk behandling realistisk behandlingsmål: 30 -50 % reduktion af smerter søvn depression angst

Fibromyalgi - behandling Medicinsk smertebehandling Evidens: antidepressiva antiepileptika Ingen evidens: TCA (Saroten) NSRI’s (Cymbalta) Gabapentin, Pregabalin (Lyrica) Tramadol (Dolol, Nobligan, Gemadol) Opioider, NSAID, benzodiazepiner, steroid, etc.

Kroniske smerter - behandling Ø Behandlingen er ”hjælp til selvhjælp” Ø Det er redskaber til en mere hensigtsmæssig håndtering af smertetilstanden Ø Patienten selv har ansvaret for fastholdelse af behandlingsresultatet

Frederiksberg Hospital Behandlingstilbud ØReumatologisk afdeling Forskning ØParker Instituttet

Klinisk Funktion for Kroniske Muskelsmerter Frederiksberg Hospital reumatologisk forundersøgelse og diagnostisk afklaring KFFKM spørgeskemaer og funktionstests 2 ugers smertemestringskursus sygeplejerske, læge, psykolog, fysio- og ergoterapeuter, diætist

AMPS test Assessment of Motor and Process Skills Ø Observeret funktionsevne Ø Standardiseret test udført af kalibrerede ergoterapeuter Ø Stort normalmateriale

Observationsbaseret funktionsevnenedsættelse Well 20 - 80 year olds M = 1. 09 M = 1. 07 N=238

AMPS Motor: Healthy vs CWP 3 2. 5 2 Healthy CWP 1. 5 1 0. 5 4 -7 70 4 -6 62 9 50 -5 9 -3 30 15 13 Age AMPS Process: Healthy vs CWP 2. 5 2 1. 5 Healthy CWP 1 0. 5 Age 74 70 - 64 62 - 59 50 - 39 30 - 15 13 11 9 7 5 0 3 AMPS ADL process ability 11 9 7 5 0 3 AMPS ADL motor ability 3. 5

rehabiliterende opfølgning indsats patientuddannelse strategi for fastholdelse af behandlingsresultat smertemestring stresshåndtering målrettet træning Medicinsk behandling smerter social rehabilitering søvn depression angst

Tak for opmærksomheden!