Kronisk nyresvikt ystein Eikrem LISStipendiat Sprsml oystein eikremuib

Kronisk nyresvikt Øystein Eikrem LIS/Stipendiat Spørsmål? oystein. eikrem@uib. no

Definisjon • Påvist nyreskade (struktureller funksjonelle abnormaliteter; billedfunn, hematuri/proteinuri) med normal estimert GFR eller påvist redusert estimert GFR (e. GFR < 60). Varighet minst tre måneder. Kidney Int. 2005 Jun; 67(6): 2089 -100

Stadieinndeling Stadium GFR ml/min 1. Nyreskade > 90 + tegn til nyreskade som proteinuri/hematuri og/eller billedfunn 2. Lett nedsatt 60 -90 + tegn til nyreskade som over 3. Moderat nedsatt 30 -59, 3 a = 45 -59, 3 b=30 -45 4. Alvorlig nedsatt 15 -29 5. Terminal nyresvikt/Endestadium nyresvikt < 15 – og behov for dialyse/transplantasjon

Introduksjon • Prevalens: 10 -12 % av voksne over 20 år har kronisk nyresvikt (CKD). • Antall nye pasienter i endestadium nyresvikt:

Årsaker • Hypertensjon • Diabetisk nyreskade • Glomerulonefritt • • Tubulointerstitiell nefritt Pyelonefritt Cystenyrer Systemsykdommer Amyloidose Hyperkalsemi, nefrokalsinose, Paramaligne tilstander, myelomatose Medfødte anomalier

Årsaker (2)

Symptomer/Funn • Oftest tilfeldig påvist, sjelden spesifikke symptomer. Initialt asymptomatisk. • Trøtthet • Anemi • Hypertensjon. • Uremiske symptomer sees bare ved betydelig nyresvikt (urinstoff >25 -30 mmol/l GFR <30 ml/min). Eksempler på disse er: Anoreksi, kvalme, oppkast, økt blødningstendens, seksuell dysfunksjon, perikarditt, perifer nevropati og CNSmanifestasjoner (fra fatigue og nedsatt konsentrasjonsevne til krampe, koma og død) • Redusert evne både til konsentrering og fortynning av urinen.

Diagnostikk • Utredning bør foregå ved nyremedisinsk avdeling/poliklinikk. Senere kontroller i samarbeid med fastlege. • Anamnese • Urin-stix og -mikroskopisk us. Urin sendes til albumin/kreatinin bestemmelse. • Generelle labprøver: Hb*, urinstoff/urea, kreatinin, Na, K, Ca, P, alb, venøs syre/base-status, PTH *=Ved påvist anemi ved kronisk nyresvikt; husk å utelukke andre årsaker til anemi ved hjelp av standard anemiutredning blodprøver, slik at du for eksempel ikke overser en B 12 -mangel.

Diagnostikk (2) • Immunologiske prøver (C 3, C 4, kryoglobuliner, ANA, ANCA, anti-GBM). • Urin- og serum-proteinelektroforese • UL-doppler nyrer – nyrearteriestenose? • Nyrearteriestenose? : (CT nyrer), obs røntgenkontrast belastning. Alltid forbehandling med saltvann. OBS metformin (Glucophage) bør alltid seponerers ved kreat >130 umol/l. Ved nedsatt nyrefunksjon med GFR <30 ml/min bør MR-undersøkelse unngås. Alternative undersøkelser bør vurderes. • Nyrebiopsi. Pasienter skal alltid diskuteres med nyrelege.

Diagnostikk (3) • Ultralyd (Størrelse, Ekkogenisitet, Symmetri, Tumor, Cyster, Hydronefrose/Resturin, Konkrement)

Diagnostikk (4) Nyrebiopsi

Komplikasjoner • • • Økt hjerte/kar dødelighet Metabolsk acidose Væskeoverbelastning Hyperkalemi Mineral- og beinsykdom (eng: CKD-MBD) Hypertensjon Anemi Malnutrisjon Dyslipidemi Økt infeksjonsrisiko/Økt blødningsrisiko Seksuell dysfunksjon

Komplikasjoner (2) • Økt hjerte/kar dødelighet: – Kronisk nyresvikt er anerkjent som en risikomarkør for hjerte/kar dødelighet av ACC/AHA 1, 2, 3. – Alberta Kidney Disease Network and Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)studiene fant at antallet kardiovaskulære hendelser som kunne tilskrives kronisk nyresvikt var sammenlignbart med antallet kardiovaskulære hendelser som kunne tilskrives diabetes!4, 5 1 Circulation. 2003; 108(17): 2154. 2 Am J Kidney Dis. 2002; 39(2 Suppl 1): S 1 3 Circulation. 2004; 110(5): 588 4 Am J Med. 2007; 120(6): 552. e 1. 5 Lancet. 2012; 380(9844): 807

Komplikasjoner (3) Cardiovascular Events and GFR NEJM, 2004

Komplikasjoner (4) • Metabolsk acidose: Skyldes manglende reabsorbering av bikarbonat proksimalt, og/eller manglende H+-ioneutskilling distalt.

Komplikasjoner (5) • Væskeoverbelastning – Natrium- og intravaskulær væske balanse er normalt sett opprettholdt via homeostatiske mekanismer før man kommer under 10 -15 i e. GFR. – Pasienter med mild til moderat nyresvikt er likevel ikke fullt ut i stand til å håndtere forhøyet inntak av salt og er dermed utsatt for væskeoverbelastning.

Komplikasjoner (6) • Hyperkalemi: – Evne til å regulere kalium-utskillelse er som regel bevart så lenge både aldosteronsekresjon og distal flow i tubuli er opprettholdt. – Dermed er det slik at oliguriske pasienter er utsatt for hyperkalemi og det skal mindre kaliuminntak til for at oliguriske pasienter blir hyperkalemiske.

Komplikasjoner (7) • Mineral- og beinsykdom: – Hyperfosfatemi – Sekundær hyperparatyreoidisme • Hypersekresjon av PTH for å korrigere hyperfosfatemi og hypokalsemi. Fører til renal osteodystrofi. 1, 25 -dihydroksivitamin D/calcitriol nivåer synker

Komplikasjoner (8) • Hypertensjon: – 85 % av pasienter med kronisk nyresvikt Kidney Int. 1996; 50(4): 1321

Komplikasjoner (9) • Anemi – Normocytær, normokrom. – 1 % ved e. GFR >60, 9 % ved e. GFR 30, 33 -67% ved e. GFR 15. – Hvis ubehandlet stabiliserer Hb- verdien seg på rundt 8 g/d. L. Arch Intern Med. 2002; 162(12): 1401.

Komplikasjoner (10) • Malnutrisjon er vanlig hos pasienter med stor grad av nyresvikt pga anoreksi, nedsatt intestinal absorpsjon og fordøyelse, samt pga. metabolsk acidose. Kidney Int. 2000; 57(4): 1688. Kidney Int. 2001; 60(5): 1867. Kidney Int. 2003; 64(6): 2196.

Komplikasjoner (11) • Dyslipidemi: – Ofte forekommende, vanligst høye triglyserider. – Også forhøyet kolesterol, men pga ofte dårlig ernæringsstatus, ikke veldig utbredt med forhøyet kolesterol.

Behandling • Generelle håndteringsmål for kronisk nyresvikt: – Behandling av reversible/kausale årsaker – Motvirke eller bremse progresjon av nyresvikt – Behandle oppståtte komplikasjoner til nyresvikt – Tilpasse medisindoser til aktuell e. GFR – Identifisering og adekvat forberedelse av de pasientene som kommer til å progrediere til endestadium nyresvikt og hvor dialyse/Tx blir nødvendig.

Behandling - Kost • Saltinntak bør reduseres (maks 5 g salt/døgn, dvs ca 100 mmol Na+) • Proteinredusert kost ved høyt urinstoff kan muligens bremse progresjonen ved alvorlig nyresvikt (grad 4 -5) og utsette dialysestart, men må vurderes opp mot risiko for feilernæring som skal medføre behov for tiltak siktet på å bedre ernæringsstatus. • Fosfatredusert kost (melk og melkeprodukter), kaliumredusert kost vurderes i stadium 4 -5, og alltid hos dialysepasienter. Ved oligo/anuri alltid kaliumredusert kost. • Dialyseavhengig: redusert K-inntak (frukt, bær, grønnsaker, fruktbasert drikke, kaffe, sjokolade) og væskerestriksjon særlig ved oligo/anuri. • Begrense væskeinntak mest mulig (700 -800 ml/døgn) ved anuri. Må alltid følges av saltrestriksjon. Saltrestriksjon er viktig også ved medikamentell behandling av blodtrykk. (Kaliumsparende diuretika er kontraindisert)

Behandling - Medikamentelt • Hypertensjon (viktig å behandle - hindre progresjon) BT-mål 130/80 mm. Hg dersom det tåles /alltid sjekke for ortostatisk hypotensjon eller symptomer/tegn til hypoperfusjon. • ACE-hemmere og A 2 -blokkere, obs blodprøvekontroll, og Ca-blokkere mest vanlig • Diuretika sentralt pga. større volumavhengig hypertensjon. Tiazider ikke virksomme ved s-kreatinin >150µmol/l. Kan forsøksvis kombineres med sløyfe-diuretika – forsterket effekt, særlig ved resistente ødemer, må da monitoreres nøye pga. fare for alvorlig dehydrering • Betablokker også mye brukt i kombinasjon med de ovenfornevnte, særlig ved samtidig koronarsykdom.

Behandling – Medikamentelt (2) • Acidose: Natron 0. 5 -1 g p. o x 1 -4. Husk at (rask) korrigering av acidose forverrer evt. hypokalsemi. • Dyslipidemi: En stor gruppe av nyresviktpasienter skal ha statiner, det er imidlertid noe svak evidens for statinbruk hos de aller eldste med dårlig ernæringsstatus. • Hyperkalemi: Natron mot metabolsk acidose hjelper også mot hyperkalemi. Resonium-kalcium er en mulighet vedvarende problemer med hyperkalemi.

Behandling – Medikamentelt (3) • D-vitamin-analoger (alfakalcidol eller kalcitriol) startdose 0. 25 µg/d - v/ persisterende hypokalsemi. Vitamin D-behandling bør styres etter PTH-konsentrasjonen og fosfat. Mål PTH tidlig, start med fosfatredusert kost i stadium 3 -4, vurder D-vitamintilførsel ved økning av PTH>30 (grensen avhengig av stadium 4 -5) dersom det ikke foreligger hyperfosfatemi/ hyperkalsemi. PTH rundt 30 pmol/l hos dialysepasienter. • Kalsiumholdige fosfatbindere (f. eks. Titralac, Osvaren, Phosex) maks 6 -8 tbl pga. kalsiumbelastning, alternativt Renvela eller Fosrenol (ikke-kalsiumholdige fosfatbindere). Tas til måltider. Mål for fosfat; nær normalt område. Paricalcitol og cinacalcet er medikamenter som kan benyttes når målet ikke nås med annen behandling ved sekundær hyperparathroidisme.

Behandling – Medikamentelt (4) • Renal anemi • Vurdere oppstart av behandling for anemi ved kronisk nyresvikt med GFR < 30 ml/min eller s-kreatinin > 200 µmol/l og når Hb er < 10 g/dl, behandlingsmål rundt 11 g/dl. • Vurder jernstatus: Adekvat s-ferritin >200 mg/l. TIBC>30 %. Utelukk andre årsaker til anemi: GI-blødning, B-12/folsyremangel, og ta hensyn til evt. komorbiditet som for eksempel angina, diabetes. Peroralt jern (predialytisk, PD) eller intravenøs jernsubstitusjon (Venofer) bør startes før ESA-behandling dersom ferritin er lav (ikke ved ferritin >500 mg/l). • ESA-behandling: (Aranesp, Neorecormon, Eprex, Micera) Start med lave doser. Mål Hb mellom 11 -13 g/d. L, USA 11 -12 g/d. L. • Blodtransfusjon gis kun ved akutt behov for høyere Hb (koronarsykdom eller større blødninger).

Behandling – Medikamentelt (5) • Årlig influensavaksine (alle stadier) og pneumokokkvaksine hvert 5. år (nyresvikt stadium 4 -5). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl. 2013; 3: 5.

Behandling – Nyreerstattende • Peritoneal dialyse • Hemodialyse • Transplantasjon

Sammendrag • Kronisk nyresvikt er vanlig • Hypertensjon og proteinuri er medvirkende til progresjon av nyresvikt og må derfor behandles. Førstevalg er ACE-hemmer/AT 2 blokker. • Behandling rettet mot utløsende årsak. • Kronisk nyresvikt medfører høy hjerte/kar dødelighet.