Kronisk benartrsjukdom Frelsning Angio 191212 Ulrika Palmer Kazen

Kronisk benartärsjukdom Föreläsning Angio 191212 Ulrika Palmer Kazen

Extremistetsischemi • Benartärsjukdom – (PAD peripheral arterial disease, lower limb ischemia) – Kronisk ischemi • Claudicatio • Kritisk ischemi – Vilovärk – Sår/gangrän – Akut ischemi • Viabel • Hotad – marginellt – omedelbart • Irreversibelt skadad extremitet 2

Kronisk ischemi • Claudicatio Intermittens • Gångrelaterad smärta, trötthet, dysfunktion i definierad muskelgrupp • Lokalisation (höft-lår-) vad • Gångsträcka • Kritisk Ischemi • Vilovärk » Framfoten/tårna » Lägesberoende • Sår » Tå, fotrand, häl » Distalt u-ben – arteriovenösa sår 3

Extremitetsischemi - ateroskleros Typical overlap in vascular disease affecting different territories. Based on REACH data. PAD – peripheral arterial disease. TASC 2007 4

Riskfaktorer • • Manligt kön Ålder Diabetes Rökning Hypertoni Hyperlipidemi Hereditet 5

Arterioskleros Nature Medicine 17, 1423– 1436 (2011)

Prevalens och överlevnad Survival of patients with peripheral arterial disease. IC – intermittent claudication; CLI – critical limb ischemia. 7

Förlopp 8

Utredning • Anamnes • Status • Ankeltryck/ankelarmindex, ABI • Tåtryck • Gångprov Ankeltryck Armtryck Index • Alla diabetiker med fotsymptom utan palpabel fotpuls ska utredas avseende ev ischemi 9

Riskfaktormodifiering/livsstil • Rökstopp – Minskar risken för kardiovaskulära händelser – Minskar risken för sjukdomsprogress • Gångträning – Ökar smärtfri gångsträcka – Kollateralutveckling – Effektivare metabolism 1. >3 tillfällen / vecka 2. Gå längre än 30 min 3. Håll på i >6 mån 10

Riskfaktormodifiering/mediciner • Intensiv diabetesbeh – Minskar risken för kardiovaskulära händelser – Amputationsrisken? • ASA – 23% minskad risk för kardiovaskulära händelser (claudicatio) – Kritisk ischemi? • Clopidogrel – Mer effektivt än ASA för att förebygga kardiovaskulära händelser – Dubbel trombocythämning? 11

• Statiner – Minskar risken för kardiovaskulära händelser – Förbättrad gångförmåga • Hypertonibehandling – Lite data på PAD-patienter – ACE-hämmare minskar risken för kardiovaskulära händelser på PAD-patienter (möjligen ej BT-beroende) 12

Diagnostik • Duplex • CTa • MRa • Angiografi 13

Behandling • Riskfaktormodifiering; livsstil, mediciner • Endovaskulär – kateterburen behandling från kärlets insida • Öppen revaskularisering Seldinger 1921 -1998 14

Endovaskulär åtgärd PTA +/- stent Ballongvidgning; perkutan transluminal angioplastik (PTA) 15

Endovaskulär åtgärd infrainguinalt • Dilatation av stenoser: PTA +/- stent (DEB/ DES) • Rekanalisering av ocklusion: – Intraluminal rekanalisering – Subintimal rekanalisering (SAP) 16

Öppen åtgärd Aortobifemoral Iliacofemoral Extraanatomisk fem-fem 17

Öppen åtgärd • Femoro-popliteal bypass • Femoro-distal bypass 18

Endovaskulär åtgärd infrainguinalt • Sannolikt sämre patency än öppen kir • Möjligen jämförbar sårläkning/limb salvage • Möjligheten till öppen kirurgi kvarstår

Endo v. s öppen behandling Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial • Sannolikt sämre patency vid endovaskulär behandling infrainguinalt efter 3 år Lancet 2005 Dec 3; 366(9501): 1925 -34. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Adam DJ, Beard JD, et al. 20

Vilken behandling väljer vi? Claudikatio och rökstopp: – Iliacastenos/ocklusion • Oftast ballongmonterat stent iliaca com • PTA eller självexpanderande stent iliaca ext – SFA • Stenos eller ocklusion < 5 -10 cm • PTA / självexpanderande stent / Superastent • Fem-pop bypass ovan knät om lång SFA-ocklusion och bra ven

Vilken behandling väljer vi? Kritisk ischemi (Vilovärk eller sår) – Iliacastenos/ocklusion • Endovaskulär rekanalisering • Fem-fem bypass • Aorto-bifemoral bypass – SFA/poplitea • Endovaskulärt om ej enkärlsavflöde • Fem-pop bypass – Underben • Endovaskulärt • Fem-distal bypass om bra avflöde och bra ven

Vilket kärl är viktigast? Angiosomer

Sammanfattning kronisk extremitetsischemi • Generell ateroskleros: – Rökstopp – Gångträning – Medicinsk behandling (ASA + Statin) • • Symptom: claudikatio / kritisk ischemi Klinisk diagnostik: pulsar, ankeltryck Utredning: Duplex, CTa, MRa Behandling: endovaskulär eller öppen kir 24