Kronini multipli funkcionalni sindrom Radi se o bolesnicima

Kronični multipli funkcionalni sindrom

• Radi se o bolesnicima koji imaju složenije zahtjeve od uobičajenih bolesnika i zahtijevaju dodatne strategije. • Imaju dugotrajne obrasce koji se predstavljaju s različitim funkcionalnim simptomima. • Njihovi liječnici doživljavaju da im je teško pomoći.

Terminologija • Izazivaju očaj, beznadnost, ljutnju, frustraciju • • “heartsink” pacijent “teški” pacijenti bolesnici s debelom dokumentacijom vječito se žale

• Kad bi oni to pročitali osjetili bi ljutnju, nepovjerenje… • Psihijatrijski – somatizacijski poremećaj

Epidemiologija • Smatra se da svaki liječnik obiteljske medicine ime 10 -15 ovakvih bolesnika ali su daleko češći u specijalističkoj ordinaciji gdje iznosi 10 % • Većinom žene

Detekcija Često specifičnosti: - u ličnosti (poteškoće u interpersonalnim odnosima) - podaci u anamnezi (povijest emocionalne deprivacije, seksualnog ili tjelesnog zlostavljanja u djetinjstu) - psihijatrijska dijagnoza (povratni depresivni poremećaj, zlouporaba supstanci, poremećaj osobnosti)

Etiologija • Različiti biološki, psihološki i socijalni čimbenici koji se međusobno isprepliću • Razvoj neuroznanosti pokazuje promjenu u nervnom sistemu koja ukazuje u prilog diferenciranju poremećaja kao prvenstveno psihičkog • Zadržati etiološku neutralnost o uzrocima

Postupanje u primarnoj praksi 1. PROCJENA a) Detaljna obrada - Evaluacija podataka Listanje dijagnoza Kritički osvrt na sve dijagnoze Podaci iz osobne anamneze Osvrt na postojeće obiteljske prilike

b) Zakazati dugi sastanak s ciljem - Detaljnog uvida u tjelesne smetnje, simptome i pritužbe - Uvida u strahove, emocionalno stanje, socijalnu situaciju - Povezanost navedenog s pojavom i načinom manifestiranja simptoma

2. POSTUPANJE Tijekom intervjua uspostavlja se pozitivan odnos između bolesnika i liječnika Ne dozvoliti da se to pretvori u prostor za raspravu o novim simptomima Potrebno je odrediti fiksan termin za idući susret Ne odobravati konzultacije izvan određenog vremena

• Nakon provedenih konzulatacija ponovo pregledajte rezultate da se ne bi potkrala tjelesna bolest • Razuvjeravanje bolesnika da mu nije ništa u pravilu ne pomaže • Tijekom pregleda bolesnici obično nagomilaju brojne lijekove koje treba postupno ukidati i smanjivati

• Od velike pomoći može biti izvještaj pacijentu koji će povezati njegove emocionalne i psihičke smetnje kao i podatke o zlostavljanju u djetinjstvu • Ponuditi još jedan susret gdje bi se trebala evaluirati potreba za psihološkom pomoći

• U liječenju glavni zadatak treba biti identifikacija onih čimbenika koji mogu biti od najvažnijeg utjecaja u održavanju bolesnikovih simptoma ili smetnji i bolovanja

Koji to sve mogu biti čimbenici? • Depresija, anksioznost ili panični poremećaj • Kronični bračni ili obiteljski problemi • Tjelesna neaktivnost • Stres na poslu • Abnormalna vjerovanja o bolesti • Jatrogeni čimbenici • Medikolegalna pitanja ili pitanja osiguranja

Korisni savjeti • Prilagodite intervju na način “Čudim se da ste o tome razmišljali na taj način” • Posjetiti bolesnika da emocionalni i tjelesni simptomi koegzistiraju • Postavite somatske simptome u vremenski okvir i povežite ih s emocionalnim i stresnim događajima • Adekvatno odgovorite na emocionalne reakcije napr. bijes • Istražite najdublje strahove i vjerovanja bolesnika

Podrška za liječnike • Liječnici bi trebali osigurati podršku sebi koju mogu pružiti članovi tima, liječnici obiteljske medicine ili medicinske sestre

Izvještaj psihijatrijskoj službi • Nažalost nemaju svi liječnici vremena i senzibiliteta da se pozabave s ovim vrlo zahtjevnim bolesnicima. • Pri upućivanju specijalisti treba imati u vidu da su psihijatri vrlo često okupirani psihotičnim bolesnicima te je potrebno izabrati one spec. koji se bave ovakvim problemima ili uputiti “liason”suradnom psihijatru

Specijalistička procjena • Ukoliko bolesnik može prihvatiti i složiti se s početnom identifikacijom problema dostignuta je prva faza • Važno je uspostaviti odnos suradnje prije nego li didaktički ili roditeljski odnos • Pregovarati o planu uspravljanja smetnjama

• Procjena i upravljanje idu ruku pod ruku • Modificirati bolesnikova nerealna očekivanja od medicinske struke i posjetiti ga na ograničenja medicine • Bolesnik se može razočarati kad shvati da simptomi ne nestaju

• Razočaravajuće može biti kad se liječnik koncentrira na njegove emocionalne probleme umjesto na simptome • Ohrabriti pronalaženje vještina kopinga umjesto traženje lijeka za smetnje • Proces zahtjeva strpljenje, kapacitet za toleranciju frustracije i neuspjeha

Izmišljeni poremećaj • Izmišljanje tjelesnih ili psiholoških simptoma i znakova u cilju primanja medicinske skrbi • Razlikuje se od funkcionalnih sindroma • Češći kod žena koje su uključene u sustav medicinske skrbi • Kad se jednom prepozna bolesnika treba konfrontirati ali zadržati suportivan stav

Simulacija • Treba je razlikovati od izmišljenog poremećaja • Motivirana je nekim vanjskim razlozima na pr. izbjegavanje zatvora, dobivanje odštete • Simulacija je ponašanje a ne dijagnoza

Primjer kroničnog multiplog funkcionalnog sindroma • Bolesnica M T, 39 god, zaposlena, prodavačica, SSS, majka dvoje djece • Javlja se prvi puta kod psihijatra upućena zbog bolova u predjelu leđa • Bolovi se šire prema nozi, prisutni su u predjelu cijele kralježnice, najviše u lumbalnom području

Podaci o tjelesnoj bolesti • Smetnje s kralježnicom pred dvije godine • Jaka bol koja je onemogućavala kretanje • Kasnije se smanjila ali nakon dva sata stajanja na nogama postaje neizdržljiva • Debeli svežanj raznih pretraga i pregleda • (CT, MR, EMG, pregledi fizijatra, neurologa, neurokirurga, anesteziologa, ambulanta za bol)

Podaci o tjelesnoj bolesti • Prima redovito Zoldiar, Normabel, Ketonal • Prije uzimala Brufen, Voltaren • Specijalista neurokirurg navodi da nema indikacije za operativni zahvat • U tri navrata bila na fizikalnoj terapiji ali bez rezultata • U više navrata posjećuje Ambulantu za bol

Osobna anamneza • Starije dijete u prosječnoj obitelji bez pozitivnog psih. herediteta • Majka prezaštitnička, dominatna, otac se malo uključuje u odgoj djece • Urednog je psihomotornog razvoja • Bez osobitosti tijekom odrastanja • Udala se u 23 god. života

Osobna anamneze • Od početka braka živi u zajednici s svekrom, svekrvom i zaovom • Svekar vrlo dominantan, sve mora biti po njegovom • Ona je stalno šutjela i izbjegavala konflikte • Suprug počinje konzumirati alkohol po dipsomanom tipu • U dva navrata je liječen psihijatrijski zbog alkoholizma

Osobna anamneze • Nakon prve epizode razmišlja da ga napusti ali joj njeni ne daju podršku • Nakon deset godina ostaje trudna s kćerkom • Suprug tada ponovno počinje prekomjerno piti, nakon liječenja apstinira od alkohola • Tada je osjećala ljutnju prema suprugu ali ne i spremnost da ga napusti

Osobna anamneze • Svekar i svekrva se sele na selu i tada prvi put ostaju sami • Javljaju se tjelesne smetnje • Nezadovoljna je poslom, ima zahtjevnu šeficu koja joj često prigovara i ne vjeruje da je boli • Odlazi na bolovanje na kojem je dvije godine

Rizični čimbenici Specifičnosti: - u ličnosti (poteškoće u interpersonalnim odnosima u braku, poteškoće iskazivanja ljutnje u odnosu na supruga i njegovu obitelj, pasivnost ne mogućnost da se izbori za samostalan život) - podaci u anamnezi (emocionalna deprivacija u odnosu na oca) - psihijatrijska dijagnoza (depresivni poremećaj, zlouporaba psihoaktivnih sredstava) - Nepovoljni čimbenici radnog mjesta koji otežavaju povratak na posao

Detaljna obrada - Dijagnoza: : Lumbosakralni sindrom, prolaps diskusa bez kompresije, Depresivni poremećaj - Podaci iz osobne anamneze: emocionalna deprivacija - Osvrt na postojeće obiteljske prilike: vrlo nepovoljne - Profesionalne: nije motivirana za povratak na posao (težak posao, nezadovoljavajući odnosi)

Upravljanje • Detaljan intervju i ustanovljavanje dijagnoze, osobne anamneze, odnosi na radnom mjestu i obitelji (višekratni razgovori) • Detekcija psihijatrijskog poremećaja i davanje antidepresivne terapije • Ukoliko je bez uspjeha upućuje ga psihijatru

Psihijatrijska skrb: Medikamentozna- korekcija terapije (uzeti u obzir depresivne i tjelesne smetnje pri izboru profila antidperesiva- duloxetin) Psihoedukacija- informiranje o psihološkoj i emocionalnoj podlozi savjetovanje kako razviti vještine s kojima će lakše podnositi bol odbija povratak na posao

literatura: Richard Mayou, Michael Sharpe and Alan Carson. ABC of psychological medicine. BMJ Publishing group. 2003.