Kronik bbrek hastaltanm KDOQI2002 n n KDGO2012 GFRde

Kronik böbrek hastalığı-tanım (KDOQI-2002 n n KDİGO-2012) GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 m. L/dk/1. 73 m 2’den düşük olması

Kronik böbrek hastalığı-evreleme (KDOQI-2002) Evre 1 Tanım Artmış risk Böbrek hasarı GFR 90 90 (m. L/dk/1. 73 m 2) (Normal veya artmış GFR ile birlikte) 2 3 4 5 Hafif GFR azalması Orta düzeyde GFR azalması Ağır GFR azalması Böbrek yetmezliği 60 -89 30 -59 15 -29 <15 (veya diyaliz)

Prevalans(genel toplumda-nefroloji pol. ) Sıklık (%) 1 3. 3 64. 3 2 3 31. 2 3 4 0. 2 5 0. 1 0. 2 Evre

Kronik böbrek hastalığı-evreleme (KDIGO-2012)

Kronik böbrek hastalığının saptanması n n GFR Proteinüri İdrar sedimenti Görüntüleme yöntemleri

GFR’nin saptanması n n Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde yılda bir GFR saptanmalıdır(CKD-epi, MDRD. . ) Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekir GFR< 60 m. L/dk/1. 73 m 2 Hızlı GFR azalması (>4 m. L/dk) Hızlı progresyon için risk faktörleri Progresyonu azaltıcı tedavi uygulanması Akut GFR azalması için risk varlığı

Proteinürinin saptanması n n Proteinüri varlığı ve derecesi kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi göstergesi olan bir parametredir Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk idrar) standard dipstick test ile protein aranmalıdır

n Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise 3 ay içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya Albümin/Kreatinin oranı ile) n İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha fazla kantitatif değerlendirmede pozitiflik saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı yönünden incelenmelidir Protein/kreatinin>200 mg/g Albümin/kreatinin>30 mg/g

Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırımı Patoloji Etyoloji Diabetik glomerüloskleroz Diabetes mellitüs Glomerüler SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon, Solid tümör, Alport S. (Proliferatif-noninflamatuvar-herediter) Vasküler (Büyük-Orta-Küçük damarlar) Tübülointerstisyel Renal arter stenozu Hipertansiyon, HUS (TIN, Noninflamatuvar) İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR, Malignite, Multipl myelom Kistik Otozomal dominant/resesif (PKBH; Tüberoz skleroz; Medüller kistik) Transplant böbrekte nefropati (Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN) Cs. A; Tacrolimus Glomerüler hastalıklar

Böbrek hastalığı-risk faktörleri n Klinik Diabet Hipertansiyon Otoimmün hastalıklar Sistemik infeksiyonlar Üriner infeksiyon/Taş hastalığı Alt üriner trakt obstrüksiyonu Malignite KBY aile öyküsü Geçirilmiş ABY İlaçlar Azalmış renal kitle Düşük doğum ağırlığı n Sosyodemografik İleri yaş (>60) Irk Kimyasal/çevresel maruziyet Düşük gelir/eğitim

Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi Tüm hastalar n n Kan basıncı ölçümü Serum kreatinin (GFR hesaplanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin saptanması İdrar sedimenti (eritrosit, lökosit) Özel hasta grupları n n Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik hastalık) Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat) Üriner konsantrasyon (İdrar dansitesi/osmolalitesi) Üriner asidifikasyon (p. H)

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım Evre GFR (m. L/dk/1. 73 m 2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60 -89 Progresyonu saptama 3 30 -59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15 -29 RRT’ye hazırlık 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

KBH-tedavi yaklaşımı-1 n n n n Tanıya spesifik tedavi Komorbid durumların tedavisi Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi Kardiyovasküler hastalığın tedavisi Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi Renal replasman tedavisine hazırlık Diyaliz ve transplantasyon Ek hasardan kaçınma İlaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi) Radyokontrast ajanlar Gebelik

Progresyon sebepleri (Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4 m. L/dk/yıl) n n n n n Renal maladaptasyona bağlı Hipertansiyon Glomerüler kapiller hipertansiyon Glomerüler hipertrofi Proteinüri Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı Dislipidemi Trombojenik faktörler Progressif renal fibrozise bağlı AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF

KBH Tedavisi: Progresyonun yavaşlatılması n n n n n Primer renal hastalığın tedavisi ACE inhibitörleri ARB ler Diyette protein kısıtlaması Kan basıncı regülasyonu Kan şekeri regülasyonu Proteinürinin geriletilmesi: <0. 5 -1 gr/gün ya da bazal değerin en az %60 geriletilmesi Hiperlipidemi ve metabolik asidozun tedavisi Sigaranın bırakılması Fazla kiloların verilmesi

KBY Tedavisi: Renal disfonksiyonun komplikasyonlarının tedavisi n n n n n Hipervolemi Hipertansiyon Kardiyovasküler hastalık Dislipidemi Hiperkalemi Metabolik asidoz Hiperfosfatemi Renal osteodistrofi Anemi Üremik sendrom (malnütrisyon, kanama diyatezi, perikardit, nöropati. . . )

KBY Tedavisi: Hipervolemi tedavisi n n n Sodyum ve intravasküler sıvı dengesi GFH <10 -15 ml/dk ya kadar genellikle korunur Diyette tuz kısıtlaması ve diüretik tedaviye genellikle yanıt alınır Loop diüretikleri Sodyum kısıtlaması intraglomerüler basıncı düşürerek renal hastalığın progresyonunu da yavaşlatabilir Medikal tedaviye direnç söz konusuysa diyaliz tedavisi uygulanmalıdır

KBY Tedavisi: Hipertansiyon tedavisi n n n KBH populasyonunun %80 -85’ i hipertansiftir KB regülasyonu hem KBH progresyonunu yavaşlatılmasında hem de kardiyovasküler komplikasyonların azaltılmasında rol oynar Genellikle kombinasyon tedavileri gerekir (ACEi veya ARB ve diüretik) Hipervolemi önemli rol oynar (loop diüretikleri ve tiyazidler) Tedavide yaşam biçimi değişiklikleri gözardı edilmemelidir

KBH da İdeal Antihipertansif İlaç 1 Kan basıncını yeterince kontrol etmeli 2 Proteinüriyi azaltmalı 3 Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı 4 Lipid düzeylerini olumlu etkilemeli 5 Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli

Renal Hasarın Progresyonu Bakımından Antihipertansif İlaçlar GFH Proteinüri Lipid • ACE inhibitörleri • AT-1 reseptör antagonistleri • Beta blokerler • Dihidropiridinler • Diltiazem-Verapamil • Alfa blokerler • Santral alfa agonistler • Direkt vazodilatörler • Diüretikler (? )

KBH: Kardiyovasküler Hastalık n n n Sol ventrikül hipertrofisi ASKH Valvüler hastalık Kalb yetmezliği Üremik kardiyomyopati Üremik perikardit

KBH: Kardiyovasküler hastalık risk azaltımı ve tedavi n Non-farmakolojik uygulamalar n n n n Sigara yasağı Hipervoleminin engellenmesi (Hedef KB < 140/90 mm. Hg) Hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi Diyet modifikasyonu (Hedef LDL-Kol. < 100 mg/dl) Koroner revaskülarizasyon Renal Transplantasyon(Koşullar uygun ise) Farmakolojik uygulamalar n n n n Antihipertansif tedavi(Hedef KB < 140/90 mm. Hg) Epoetin ve Demir tedavisi (Hedef Hgb >11 gr/dl) Statin tedavisi (Hedef LDL-Kol. < 100 mg/dl) Serum Ca, P ve i. PTH düzeylerinin hedeflerde tutulması Anti- agregan tedavi(Koroner hastalık, vasküler hastalık ve D. Mellitus) ACE –inhibitör ve ARB tedavisi (Proteinüri , arteriosklerozis tedavisi) ACE –inhibitör ve Beta Bloker tedavi (İskemik kalb hast. varsa)

Lipid Metabolizma Bozukluğu ÖNEMİ TEDAVİ Hızlanmış ateroskleroz Hızlanmış progresyon • İntraglomerüler hipertansiyon • Mezangial hücre aktivasyonu n n Proliferasyon Kemotaktik faktör yapımı Fibronektin yapımı Serbest oksijen radikalleri Diyet ve egzersiz Antilipidemik ilaçlar HMG Co. A redüktaz inh. Balık yağı Karnitin

KBY Tedavisi: Hiperkalemi n n KBY sürecinde aldosteron sekresyonu ve distal tübüler akım devam ettiği sürece K ekskresyonu sürdürülebilir Oligüri, diyetle fazla K alınması, doku yıkımı, hipoaldosteronizm ve ACEi-ARB-NSAİ kullanımı gibi durumlarda hiperkalemi gelişir Diyette K kısıtlaması (40 -70 m. Eq, 1500 -2700 mg/gün) ve loop diüretiği tedavide genellikle yeterli olur Düşük doz kayexalat (3 X 5 gr)

KBY Tedavisi: Metabolik Asidoz n n Asidoz durumunda kemik kompanzasyonu kemikten Ca ve P salınımına neden olarak kemik hastalığının kötüleşmesine yol açar Üremik asidoz kas yıkımına, albumin sentezinin azalmasına yol açar Kabul gören öneri serum HCO 3 konsantrasyonunun >22 Meq/L olmasıdır Na. HCO 3 0. 5 -1 m. Eq/kg/gün dozunda uygulanabilir

KBH-Mineral ve Kemik Bozuklukları n n n Osteitis Fibroza Cystica (sekonder hiperparatiroidizme bağlı artmış kemik turnoverı) Adinamik kemik hastalığı (düşük kemik turnoverı) Osteomalazi (artmış unmineralize kemik volümü ile birlikte kemik turnoverında azalma) Mikst osteodistrofi (düşük ve yüksek kemik turnoverının birlikteliği) Osteopeni ve osteoporoz Diğer: B 2 Mikroglobulin amyloidozisi, kronik asidoz…

Renal Osteodistrofilerde İskelet Bozuklukları Adinamik kemik hastalığı Normal Hafif Osteomalazi Osteitis Fibroza Mixed Hiperparatiroidizm Yüksek turnover Düşük turnover Calsitriol, Kalsiyum, Aluminyum

Fosfat Retansiyonu ve Sekonder Hiperparatiroidizm Hiperfosfatemi İskelette PTH rezistansı Kalsitriolde Paratiroidde Kalsitriol rezistansı Barsakta Ca absorpsiyonunda azalma Hipokalsemi PTH sekresyonunda Paratiroid hücre Growth

Calcitriol ve sekonder hiperparatiroidizm Düşük Kalsitriol Düzeyi Direkt Etkileri n n n PTH gen transkripsiyonu baskılanmasında azalma Paratiroid Vitamin D reseptörlerinde azalma Paratiroid hücre proliferasyonu baskılanmasında azalma Calsiyum reseptör ekspresyonunda azalma Ca- regule PTH sentezinde setpoint azalma Abnormal paratiroid fonksiyonu İndirekt Etkileri n n Barsakta Ca absorbsiyonunda azalma Kemikte PTHnın kalsemik etkisine direnç Hipokalsemi Hiperparatiroidizm

KBH: Paratiroidde bozukluklar n n Paratiroid gland hiperplazi: Diffüz ya da nodüler Vitamin D reseptör ekspresyonunda azalma Ca regüle PTH sekresyon set-point azalma

KBY Tedavisi: Hiperfosfatemi n n n KBH sürecinde gelişen hiperfosfatemi ve hipokalseminin uygun bir yanıtla PTH sekresyonunu uyarmasıyla PO 4 metabolizması ve serum P düzeyleri genellikle GFH <30 ml/dk ya kadar sürdürülebilir Hiperfosfatemi ve/veya hiper. PTH olan hastalarda diyetle alınan P 04 kısıtlanmalıdır (800 mg/gün) GFH <30 ml/dk olduktan sonra genellikle oral PO 4 bağlayıcıların kullanımı gerekir n n İntestinal PO 4 bağlayıcılar n n Evre 3 -4 hastalarda serum P= 2. 7 -4. 6 mg/dl Evre 5 hastalarda 3. 5 -5. 5 mg/dl Ca. XP < 55 mg 2/dl 2 Kalsiyum tuzları: Ca. CO 3, Ca-asetat Nonkalsiyum PO 4 bağlayıcı: Sevelamer Lantanum Aluminyum hidroksit, magnezyum tuzları ve kalsiyum sitrat PO 4 bağlayıcı olarak kullanılmamalıdırlar

KBY Tedavisi: Mineral-kemik bozuklukları n n GFH 40 -70 ml/dk nın altına düştüğü dönemlerde PTH düzeyi artmaya başlar Evre 3 -4 hastalarda hedef PTH: Normal aralıkta, serum calcidiol 20 -40 pg/m. L, serum kalsiyumu normal aralıkta, fosfordüzeyi normal aralıkta kalmasını sağlamalı Evre 5 hastalarda hedef PTH: 2 -9 kat, serum calcidiol 20 -40 pg/m. L, serum kalsiyumu normal aralıkta, yüksek fosfordüzeyinin normal aralıkta kalmasını sağlamalı Diyette PO 4 kısıtlaması, PO 4 bağlayıcılar, hipokalseminin düzeltilmesi, aktif Dvitamini replasmanı, Cinacalcet (kalsimimetik)

KBH: Anemi n GFH 30 -60 ml/dk (Evre 3) iken gelişmeye başlar n n DM’li hastalarda diğer hastalardan daha erken gelişir (GFH <45 ml/dk) Diğer risk faktörleri: (GFH ve DM dışı) Yaş Cinsiyet (kadın) Kalp yetersizliği Proteinüri

Anemi Önemlidir Dokulara oksijen sunumunun ve kullanımının azalması Kardiyak output artışı Sol ventrikül hipertrofisi Kalp büyümesi Angina pektoris Bilişsel ve mental işlevlerin bozulması Entellektüel performansın azalması Seksüel fonksiyonun azalması Menstruasyon bozuklukları İmmünitenin bozulması Konjestif kalp yetersizliği Gelişme geriliği Yaşam kalitesinin azalması Kötü hasta rehabilitasyonu Yaşam süresinin azalması

Kronik böbrek hastalıklı tüm olgular böbrek hastalığının evresinden, nedeninden ve renal replasman tedavi ihtiyacından bağımsız olarak anemi açısından (Hb ölçümü) incelenmelidir. Hb konsantrasyonu aşağıdaki değerlerin altında ise anemi tanısı konulmalı ve ileri inceleme yapılmalıdır: EBPG Erişkin kadın Erişkin erkek >70 erişkin erkek <11. 5 gr/dl <13. 5 gr/dl <12 gr/dl K/DOQI Erişkin kadın Erişkin erkek <12 gr/dl <13. 5 gr/dl

KBH: Anemi Tedavisi n n Kan yapımını uyarıcı ilaçlar (Eryhtropoiesis stimulating agents, ESA) ve demir tedavisi, KBH’ye bağlı anemi tedavisinin temelini oluştururlar. ESA tedavisi uygulanırken Hb/Hct ayda birdemir parametreleri 3 ayda bir bakılmalıdır

Ağız Yoluyla Demir Tedavisi n n Diyaliz öncesi Periton diyalizi hastalarında Böbrek nakli sonrası hastalarda Demir ağız yoluyla 100 -200 mg verilebilir (1 -6 mg/kg elementer Fe, 2 -3 dozda)

Hemodiyaliz hastalarında demir damar yoluyla verilmelidir Demir açığı [(Hedeflenen Hb - Hastanın Hb)x 150+500 mg] Genellikle 1000 -1500 mg

IV demir tedavisine başlarken n n HD hastalarında yıllık ortalama 1 -3 g/yıl Fe gereksinimi vardır. Demir dekstran (Cosmo. Fer) öncesinde, 25 mg test dozu verilmelidir. n n n Test dozu için 50 m. L %0. 9 Na. Cl içinde sulandırılarak 60 dakikada uygulanmalıdır Hemen allerjik reaksiyon oluşmazsa, diğer dozlar test dozu olmadan verilebilir Demir sükroz (Venofer) kullanımında test dozu önerilmemektedir.

ESA Tedavisi n n Fe depoları dolu (TS >%20, Ferritin >100 ng/ml) Yangı bulguları yok (CRP <5 mg/l) Yeterli hemodiyaliz (Kt/Vüre >1. 2 veya Üre azalma oranı >%60) Beslenme bulguları normal (albümin >3. 5 g/dl, protein ve enerji alımı normal) Hb<10 g/dl ESA başla (11. 5’un üzerinde ESA kullanma)

1 st generation ESA Eritropoetin-beta ve alfa Başlangıç fazında haftada 3 kez İdame fazında haftada 1 kez 2 nd generation ESA Darbepoetin alfa Başlangıç fazında haftada 1 kez İdame fazında 2 -4 haftada 1 kez 3 rd generation ESA(CERA) Methoxy polyethylene glycol –epoetin beta Başlangıç fazında haftada 1 kez İdame fazında 2 -4 haftada 1 kez

Hemodiyaliz hastalarında çok zorunlu olmadıkça kan transfüzyonu yapılmamalıdır Hemodinamik bozukluk yapacak kadar ciddi kan kayıpları olanlarda Ciddi koroner arter hastalığı bulunanlarda

KBY: Malnütrisyon Göstergeleri • İştahsızlık • Vücut ağırlığının sürekli azalması • Vücut ağırlığının idealin % 80’inin altına inmesi • Antropometrik ölçümlerde azalma • Gelişme geriliği • İnfeksiyonlara eğilimin artması • Diyetle protein alımının 0. 6 gr/kg/gün’ün altına inmesi • Albümin < 3. 5 gr/dl • Kolesterol < 150 mg/dl • Transferrin < 150 mg/dl • Prealbümin < 30 mg/dl • IGF-1 < 300 μg/L • C ve Ig düzeylerinde azalma • Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda azalma

KBY: Malnütrisyon GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır > 50 ml/dk gr/kg/gün 25 -50 ml/dk gr/kg/gün 10 -25 ml/dk gr/kg/gün < 10 ml/dk gr/kg/gün 1. 10 0. 85 0. 70 0. 54 MALNÜTRİSYON • İnfeksiyon • Kardiyovasküler olay • Diğer Artmış morbidite Artmış mortalite

KBY: Diyet Önerileri • Su • Protein • Kalori 1. 5 -3 litre/gün 0. 8 -1. 0 gr/kg/gün > 30 kcal/kg/gün • Yağ Kalorinin % 30 -40 • Poliansatüre/satüre 1/1 • Karbohidrat Kalorinin geri kalanı • Toplam fiber 20 -25 gr/gün

KBY: Üremik kanamalar • Kanama zamanında uzama • Trombosit fonksiyon bozukluğu • Asemtomatik hastada spesifik bir tedavi gerekmez • Aktif kanama ya da cerrahi uygulamaları için aneminin düzeltilmesi, desmopressin verilmesi, kryopresipitat, östrojen uygulaması ve diyaliz tedavisine başlanması

KBY: Üremik perikardit • Diyaliz tedavisine başlanması

KBY: Nörolojik Komlikasyonlar n n n Sentral ve periferik sinir sistemi etkilenebilir Şuur değişiklikleri, nöbet, polinöropati, mononöropati Duysal bozukluklar (huzursuz bacak veya burning feet sendromu) Mutlak diyaliz endikasyonları Amitriptilin Gabapentin

Psikolojik Destek KBY Tanısı TEDAVİ Depresyon l Anksiyete l Kooperasyon güçlüğü l Psikoz l İntihar girişimi l Organik beyin sendromu Bilgilendirme Aile desteği Medikasyonlar Psikoterapi Grup tedavisi l

KBY: Viral Ajanlarla Kontaminasyona engel olunması HBV HCV CMV ÖNEMİ • Morbidite ve mortalite • Transplantasyon şansı ÖNLEMLER • Transfüzyon gereksiniminin azaltılması • Kan ürünlerinde viral ajanların taranması • Koruyucu aşılama (hepatit B, pnömokok, influenza)

KBY Tedavisi: Renal Replasman Tedavisine Hazırlık • Diyalize başlama zamanının belirlenmesi • Diyaliz tipinin seçilmesi • Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması • Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI n n n n Perikardit /plörit (acil) Ansefalopati/nöropati/asteriksis/nöbet (acil) Ciddi kanama diyatezi (acil) Diüretik tedavisine dirençli hipervolemi Medikal tedaviye dirençli hipertansiyon Medikal tedaviye dirençli metabolik bozukluklar (hiperkalemi, metabolik asidoz. . ) Israrlı bulantı-kusma Kg kaybı, malnutrisyon