Krnikus veseelgtelensg 2011 Mikls Molnr Akut versus krnikus

Krónikus veseelégtelenség 2011. Miklós Molnár

Akut versus krónikus 4 Akut · Hirtelen kezdet · Vizelet mennyiségének hirtelen csökkenése · Általában reverzibilis · Tubulus sejt károsodás és regeneráció 4 Krónikus · Progresszív · Irreverzibilis · Nephron vesztés 475%-os funkcióvesztés is kialakulhat, mielőtt észrevennék

Krónikus veseelégtelenség definíciója 4 A progresszív, krónikus vesefunkció romlás eredménye: · Károsodott a végtermék metabolitok kiválasztása · Károsodott a víz és az elektrolitok eliminációja · Károsodott a hormontermelés - EPO, renin, prosztaglandinok, aktív D vitamin 4 A diagnózis felállításához szükséges (és/vagy): · Vese parenchima károsodásának kimutatása: - patológiás elváltozások - Károsodást jelző markerek megléte: · vér, vizelet, képalkotó vizsgálatok · GFR csökkenés: - < 60 ml/min minimum 3 hónapig

Krónikus veseelégtelenség 4 A krónikus veseelégtelenség stádiumbeosztása a GFR csökkenéstől függ: · Normál GFR (125 ml/min) (amit általában a vizelet kreatinin clearance alapján határoztak meg) · Végstádiumú vese: GFR <15 ml/min

Krónikus veseelégtelenség stádiumai: 1. stádium Vesekárosodás, normál vagy ↑ GFR ≥ 90 ml/min/1. 73 2. stádium Vesekárosodás, enyhén ↓ GFR 60 -89 3. stádium mérsékelten ↓ GFR 30 -59 4. stádium súlyosan ↓ GFR 15 -29 5. stádium Végstádiumú vese GFR <15 (vagy dialízis) m 2

Veseelégtelenség 5 stádiuma: 41. stádium · Hyperfiltratio, GFR emelkedés - Vese mérete megnő. 42. stádium · Glomerulus károsodás, microalbuminuria 43. stádium · Albumin ürítés mértéke (AER) meghaladja a 200 g/min-t, a szérum kreatinin szintje nő és a karbamid szint is emelkedik · Vérnyomás is emelkedhet

Veseelégtelenség 5 stádiuma: 44. stádium: · GFR 75 ml/min alá csökken · proteinuria↑ · RR ↑ · További kreatinin és karbamid↑ 45. stádium: · Végstádiumú vese kialakulása (end stage renal disease (ESRD)) · GFR 10 ml/min alatt 4 Az 1. stádiumból a 4. stádiumba átlagosan kb. 17 év alatt jut el egy 1 -es típusú DM-os beteg. 4 Az 5. stádium kialakulásához átlagosan 23 év szükséges.

Krónikus veseelégtelenség 4 GFR mérés: · Inulin, Iothalamate · Kreatinin clearance meghatározása: 24 órás vizelet és szérum szintek alapján · A kreatinin tubuláris kiválasztása miatt a valós GFR-nél nagyobb értéket ad, különösen krónikus vesebetegségekben · Cimetidine-nel ez korrigálható 4 GFR becslése: · Több, mint 10 formula ismert · MDRD a leginkább elfogadott: - http: //www. mdcalc. com/mdrd-gfr-equation

Krónikus veseelégtelenség 480 %-os GFR csökkenés is lehet 4 Maradék nephron: kompenzatórikus hypertrophia 4 Végezetül szisztémás, minden szervet érintő betegség alakul ki 4Évente 70. 000 ember hal meg krónikus veseelégtelenségben 4150 -200 eset 1 millió új esetből évente 4 Mortalitás: 20%

Krónikus veseelégtelenség 4 Több kifejezés is a csökkent GFR-rel járó állapotra utal: · Chronic Renal Insufficiency (krónikusan csökkent vesefunkció) · Chronic Renal Failure (krónikus veseelégtelenség) · Renal Insufficiency (veseelégtelenség) · Pre-dialysis renal disease (dialízist megelőző vesebetegség) · Pre-uremia · Elégtelen vesefunctio (Renalis dysfunctio) 4 Nem precízek, nem rendesen definiáltak

Terminológia: 4 Krónikus veseelégtelenség - Chronic Renal Failure (CRF) · Vesekárosodás kimutatható, de kezelésre nem szükségképpen szorul 4 Végstádiumú vese - End Stage Renal Failure (ESRF) · Hosszú idő alatt kialakult károsodás, vesetranszplantáció szükséges. A nephronok 90 -95%-a nem működik. 4 Akut veseelégtelenség - Acute Renal Failure (ARF) · hirtelen fellépő vesefunkció romlás, legalább 50%-os GFR↓ · 50%-nál remisszió, 50% CRF, 4 Krónikus veseelégtelenség talaján kialakuló akut elégtelenség - Acute on Chronic Renal Failure · Akut epizód, ami kezelést igényel. Ezt követően vagy a krónikus állapot folytatódik, vagy végstádiumú vese alakulhat ki

Krónikus veseelégtelenség rizikó tényezői: 4 Diabetes Mellitus 4 Hipertónia 4 Cardiovascularis betegségek 4 Elhízás 4 Metabolikus szindróma 4Életkor, faj 4 Akut veseelégtelenség 4 Malignus betegségek 4 Családi halmozódás 4 Vesekő 4 Fertőzés (HCV, HIV) 4 Autoimmun betegségek 4 Nephrotoxicus anyagok (NSAIDS)

Elhízás Dyslipidaemia Proteinuria Alacsony születési súly Életkor Oxidativ stressz Hypertensio Diabetes Progressive CKD Primer vesebetegség Gyulladás Dohányzás Erek állapota Néger fajta Rossz szoc. kör. Magas homocisztein D vitamin hiány Endoteliális dysfunctio

A vesefunkció változása az életkorral 4 Nem egységes 4 Parenchima mennyisége↓ 4 Glomerularis és interstitialis fibrosis 4 Csökken a Na+ transzport 4 Sav-bázis egyensúly 4 víz homeostasis

A veseélettartam változása a fehérjeürítés függvényében

A veseélettartam változása a vérnyomás függvényében

ESRD leggyakoribb oka: DM Egyéb 10% Diabetes 50. 1% Glomerulonephritis 13% Hipertónia 27% A dialízis kezdetekor meglévő diagnózisok

DM szövődmények Hogy károsítja a DM az ereket ? 4 Nem enzimatikus fehérje és más makromolekula glikoziláció · Krónikus hyperglycemia Advanced Glycation Endproducts (AGEs) · Megváltozhat egyes gének expressziója, illetve az IC-is jelátviteli utak aktiválódnak, vagy gátlódnak 4 Alternatív glükóz lebontási utak aktiválódnak, melyek megváltoztatják a NAD+ / NADH mennyiségét · A szorbitol út során NAD+ → NADH , miközben a glükózból szorbitol, majd abból fruktóz képződik · A NADH→NAD+ visszaalakulása szabadgyökök képződésén keresztül szövetkárosodáshoz vezet

Diabeteszes nephropathia progressziója (DM 1) 4 Glomerularis Hyperfiltratio: · Renomegalia · A GFR a normális 140 %-a · Intermittáló microalbuminuria (hyperglycaemiával) 4 Korai glomerularis léziók: · Bazálmembrán megvastagodása · Terhelésre jelentkező microalbuminuria · DM kezdete után 18 -24 hónappal alakul ki és általában 4 -15 évig tart 4 Microalbuminuriás stádium: · 30 -300 mg albumin/nap · GFR általában megtartott · Más szerv károsodásával együtt

Diabeteszes nephropathia progressziója (DM 1) 4 Klinikai nephropathia · Albuminuria > 300 -500 mg/nap · Csökkenő GFR (~ 1 ml/min/hónap) · Nephrosis syndroma is kialakulhat - Proteinuria > 3500 mg/nap, hypoalbuminaemia, oedaema, hyperlipidaemia 4 Végstádiumú vese (ESRD) · Általában a betegek 30 -40 %-ánál 20 -30 év után · Nephrosis syndroma kialakulása után 2 -3 évvel

Diabeteszes nephropathia progressziója (DM 2) 4 Nem annyira meghatározható, mint az 1 -es típusú DM esetében, mivel kialakulása ismeretlen · A diagnóziskor már 20 -37%-ban microalbuminuria · Magasabb kockázat: amerikai feketéknél, spanyoloknál és Pima indiánoknál

DM nephropathia kezelése 4 Hypertonia kontroll: Cél: RR < 130/80 mm. Hg · Antihypertensive szerek: - Angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók: · captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, ramipril, quinapril, perindopril, trandolapril, moexipril - Angiotenzin receptor gátló (ARB) terápia · candesartan cilexetil, irbesartan, losartan potassium, telmisartan, valsartan, esprosartan - Beta-blokkolók

DM nephropathia kezelése (folyt. ) 4 Glükóz kontroll: · éhgyomri plasma glükóz 5 - 7, 2 mmol/L · AIC < 7, 0% · Evés utáni plazma glükóz < 10 mmol/L · Rendszeres vércukormérés (önkontroll) · Diéta 4 Fehérje bevitel maximum: 0, 8 g/ttkg

Krónikus veseelégtelenség okai: 4 Diabetes 4 Egyéb: (nem-diabeteszes) · Glomerularis - Nephritis: PIGN*, Ig. A, MPGN* - Nephrosis: FSGS*, Membranosus, Amyloidosis · Tubulointerstitialis: Analgezás, reflux, Ch. obstructio · Vascular: Vasculitis, HTN, RAS · Cystic: ADPKD* · Transzplantáció PIGN: Postinfectious glomerulonephritis MPGN: Membranoproliferative Glomerulonephritis ADPKD: Autosomal dominant polycystic kidney disease FSGS: Focal segmental glomerulosclerosis

Klinikai megjelenés: 4 Retenció: · Karbamid, kreatinin · fenolok · hormonok · elektrolit, víz · Egyéb anyagok 4 Uremia · A szervezet minden részére kiterjedő tünetek

Manifestations of Chronic Uremia Fig. 47 -5

Klinikai megjelenés húgyúti rendszer 4 Polyuria · vese koncentrálóképességének elvesztése · Főleg éjszaka · Vizelet fajsúly ~ 1. 010 4 Oliguria · vizelet < 500 ml/24 óra · CKD romlásakor alakul ki 4 Anuria · vizelet < 100 ml/24 óra

Klinikai megjelenés: Metabolikus zavarok · GFR ↓, BUN ↑ és serum kreatnin ↑ - BUN ↑ · Nemcsak veseelégtelenségen, hanem fehérje bevitel, kortikoszteroid, - láz, katabolikus folyamatok esetén is · N/V, lethargia, kimerültség, fejfájás, lassult gondolkodás szérum kreatinin, a kretanin clearance pontosabban jelzik a vesefunkciót, mint a BUN 4 Károsodott szénhidrát metabolizmus: · Okozhatja inzulin rezisztencia · Uraemiás DM betegnek kevesebb inzulin kell · vese: inzulin kiválasztás, metabolizáció 4 Magas triglicerid szint: · hyperinsulinaemia hatására a máj triglicerideket termel · Lipid metabolizmus változás - LPL

Klinikai megjelenés: elektrolit, sav-bázis egyensúly 4 K+: · Hyperkalaemia - Legsúlyosabb elektrolit zavar a vesében arrhythmia - Csökkent kiválasztás a vesében, sejtkárosodás, vérzés, metabolikus acidózis, evés, gyógyszerek 4 Na+: · Normális vagy alacsony a károsodott excretio/ retentio miatt - Víz retenció oedaema, hypertensio, congestiv szívelégtelenség 4 Ca 2+ és phosphate , Mg 2+ renalis osteodystrophia 4 Metabolicus acidosis · Vese képtelen a sav kiválasztására (ammonia) · Zavart bikarbonát reabszorpció/regeneráció

Klinikai megjelenés: haematologia 4 Anaemia · EPO elválasztás - tubulus sejt funkció romlás 4 Vérzékenység · Thrombocyta funkció károsodás 4 Infectio · Leukocyta funkció károsodás · megváltozott immunválasz · csökkent gyulladásos válasz 4 Gyakoribb a cc. kialakulása · tüdő, emlő, uterus, colon, prostata, bőr

Klinikai megjelenés: Cardiovascularis rendszer 4 Hypertensio 4 Szívelégtelenség 4 BK hypertrophia 4 Perifériás oedaema 4 Ritmus zavarok 4 Uraemias pericarditis

Klinikai megjelenés: Respiratorikus rendszer 4 Dyspnoe, Kussmaul légzés, 4 Pulmonaris oedaema 4 Uraemias pleuritis 4 Pleuralis vérzés 4 Respiratorikus infekcióra hajlam 4 Csökkent köhögési reflex 4“Uraemias tüdő”

Klinikai megjelenés: GI 4 GI minden része érintett · Oka a magas kreatinin szint - Nyálkahártya kifekélyesedése - gastritis - vizelet szagú lehelet - GI vérzés - Anorexia - hányinger, hányás

Klinikai megjelenés: CNS 4 Vesekárosodás progressziójakor jelenik meg 4 Csökkent koncentrálóképesség, mentális retardatio 4 Nyugtalan láb szindróma, izomrángás 4 kóma 4 Dialysis encephalopathia 4 Peripherias neuropathia · N tartalmú végtermékek, elektrolit egyensúlyzavarok, metabolikus acidózis, axon atrophia, demyelinisatio

Klinikai megjelenés: csont, izom rendszer 4 Renalis osteodystrophia · 1, 25(OH)2 D 3 , Ca 2+ foszfát , SHPT, malnutritio, Fe és aluminum túlterhelés · gyenge, könnyen törő csontok · ESRD 2 típusú csontkárosodást okozhat: - Osteomalacia - Osteitis fibrosa 4 Metastaticus calcificatio: · izom, tüdő, bőr, GI, szem

Renalis osteodystrophia pathomechanizmusa: Fig. 47 -6

Klinikai megjelenés: bőr 4 Legszembetűnőbb változások: · Szürkéssárga színű bőr - Ok: pigmentanyagok abszorpcója/retenciója 4 bőrviszketés 4 hideg intolerancia 4 Száraz, sápadt bőr 4 Száraz, töredezett haj 4 Vékony körmök 4 Petechia 4 Ecchymosis

Klinikai megjelenés: reproduktiv rendszer 4 Infertilitás · Mindkét nem 4 Libido↓ 4 Spermamennyiség↓ 4 Sexualis dysfunctio

Klinikai megjelenés: endocrin rendszer 4 Hypothyreosis · Alacsony T 3 és T 4 szint

Krónikus vesekárosodás 4 Pathogenesis - ismeretlen · uremias toxinok - Kis molekulasúlyú anyagok: karbamid, kreatinin, húgysav, guanidine, fenol, amines, indoles - közepes molekulasúly: PTH - nagy molekulasúly: 2 -MG

CRF-hipotézisek 4 Intakt nephron hypothesis · Végső közös út - hemodynamikailag mediált glomeruláris károsodás 4 Trade-off hypothesis · CRF Calcium phostate PTH SHPT - Csont-, szív-, vér-, ideg sérülés 4 Hypertensio és kompenzatórikus tubulus hypertrophia 4 Vesetubulus hypermetabolismus 4 Citokin és lipid zavarok

CRF pathomechanizmusa Glomeruláris károsodás Adaptív nephron (egyedi) hyperfiltration glomeruláris plazmaáramlás, hydraulikus nyomás Ép nephron hipertrófia és sclerosis

Nem-diabeteszes CRF progressziója 4 Hemodinamikai és metabolikus tényezők befolyásolják a progressziót · Intraglomeruláris hypertensio · glomeruláris hypertrophia · albuminuria >1000 mg/nap 4 Csökkent glomeruláris nyomás and proteinuria

Akut problémák CRF esetén 4 Alapbetegséggel kapcsolatos problémák 4 Végstádiumú veséhez kapcsolódó problémák 4 Dialysis okozta problémák

ESRD-hez kapcsolódó problémák 4 Metabolikus K+/Ca 2+ 4 Volumen túlterhelés 4 Anaemia, thrombocyta károsodás, GI vérzés 4 HTN, pericarditis 4 Perifériás neuropathia, dialysis dementia 4 Abnormalis immunműködés

Dialysis okozta problémák 4 Szédülés– folyadékpótlás! 4 Hypotensio 4 Ritmus zavarok 4 Kiegyenletetlenségi problémák · Korai befejezés · Zavartság, tremor, roham · Agyoedaema kialakulása

Diagnózis 4 Anamnézis és fizikális vizsgálat 4 Szérum labor tesztek: · BUN, szérum kreatinin, szérum elektrolit · Hematocrit, hemoglobin · Kreatinin clearance, vizeletvizsgálat · Vizelet bakt. kultúra · Fehérje/kreatinin arány (reggel!)

Diagnózis 4 Képalkotók: · Vese UH · Renal scan · CT 4 Vese biopszia

Krónikus vesekárosodás megfelelő terápiája 4 OK meghatározása és kezelése 4 Só/vízháztartás rendezése 4 Megfelelő diéta 4 Hypertonia kontroll 4 Elektrolit egyensúly fenntartása 4 Renalis eredetű csontkárosodás megelőzése, kezelése 4 Korai infekció felismerés, kezelés 4 Aktuális vesefunkciónak megfelelő gyógyszeres terápia 4 Szövődmények megelőzése, kezelése 4 Dialízis, transzplantáció előkészítése, felkészítés

CRF terápia 4 Dialízis nélküli: · Diéta - fehérje (0. 5 -0. 8 mg/ttkg/nap) - Megfelelő kalória bevitel(30 -35 kcal/ttkg/nap) - folyadékbevitel: vizeletmennyiség + 500 ml - Alacsony foszfát tartalmú diéta (600 -1000 mg/nap) - EAA* pótlás (ketosteril) · Reverzibilis elváltozások kezelése · Alapbetegség kezelése · Uraemia szövődményeinek kezelése *EAA: essential amino acid supplements

CRF reverzibilis szövődményei 4 Hypertensio 4 Csökkent veseperfúzió (arteria renalis sztenózisa, hypotensio, Na+- és víz vesztés, gyenge szívműködés) 4 Húgyúti elzáródás 4 Infectio 4 Nephrotoxicus gyógyszerek 4 Metabolikus faktor (kalciumfoszfát termékek )

Uraemia komplikációinak kezelése 4 Hyperkalemia · Meghatározni az okát · 10 -20 ml 10% calcium glükonát injekció · 50% glükonát 50 -100 ml iv. + I nsulin 6 -12 IU · 250 ml 5% Na-bicarbonate infúzió · Ionkötő gyanta használata · Haemodialysis, vagy peritoneális dialysis

Szívet érintő komlikációk: 4 Hypertensio kontroll! · Cél RR: 130/85 mm. Hg - ACE inhibitors, Angiotension II receptor antagonists, calcium antagonists, -blockers, vasodialatorok 4 Diuretikumok 4 Digitalis 4 Dialysis

Anemia kezelése 4 Recombinant human erythropoietin (rh. EPO) · 2000 -3000 U heti 2 -szer iv. · Cél hemoglobin: 100 -120 g/L · Hemotocrit 30 -33% 4 rh. EPO mellékhatásai: · Hypertensio · Hypercoagulatio · Thrombosis of the AVF

rh. EPO rezisztens anemia: 4 Fe metabolizmus zavara 4 Aktív gyulladás 4 Malignus betegség 4 Secunder hyperparathyreosis 4 Aluminum többlet 4 Vvt aplasia

Renalis osteodystrophia kezelése 4 Alacsony foszfát tartalmú diéta 4 Calcium carbonate (1 - 6 g/d) 4 D vitamin · 0. 25 g/nap (preventiv cél) · 0. 5 g/nap tünetek esetén · 2 -4 g/nap súlyos esetben 4 Parathyroidectomia

Vese helyettesítő therapia 4 Hemodialysis 4 Peritonealis dialysis 4 Vese transzplantáció

Hemodialysis 4 CRF-es betegek 50 %-a dializált 4 Káros végtermékek eltávolítása 4 Vérnyomás kontroll 4 Megfelelő ionháztartás 42 típus: · Hemodialysis · Peritoneal dialysis

Hemodialysis 43 -4 alkalom/ hét 42 -4 óra 4 Vér filtrációja, majd visszajuttatása a szervezetbe

Peritonealis dialysis 4 Vérből káros salakanyagok kiszűrése diffúzióval a hasüregbe katéteren át töltött dializáló folyadékkal 43 típus: · Folyamatos ambuláns · Folyamatos ciklikus · Intermittáló (szakaszos)

Hemodialysis indikációi: 4 GFR < 10 ml/min 4 Uremia 4 Hyperkalaemia 4 Acidózis 4 Folyadék túlterhelés

Legfontosabb dolgok: 4 A vesebetegségek csendes gyilkosok. A tünetek észlelésekor akár már 70 %-os funkcióromlás is fennállhat 4 Ha a vesefunkció legalább 50 %-a elveszett, akkor ugyanakkora esélye van a betegnek cardiovascularis történésben meghalni, mint egy szívinfarktus esetén. 4 A proteinuria a legfontosabb jelzője a megfelelő vérnyomáskontrollnak.