KRAJN NOUZE V PODMNKCH RZP Petr K ZZS

KRAJNÍ NOUZE V PODMÍNKÁCH RZP Petr Kříž ZZS Olomouckého kraje Hrubá Voda 24. -25. 3. 2011

§ 28 KRAJNÍ NOUZE ZÁKON - TRESTNÍ ZÁKONÍK 40/2009 Sb. ČIN JINAK TRESTNÝ, KTERÝM NĚKDO ODVRACÍ NEBEZPEČÍ PŘÍMO HROZÍCÍ ZÁJMU CHRÁNĚNÉMU TRESTNÍM ZÁKONEM, NENÍ TRESTNÝM ČINEM. odvrací se nebezpečí hrozí přímo, tj. bezprostředně nebezpečí nelze za daných okolností odvrátit jinak způsobený následek nesmí být zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější než ten, který hrozil ten, komu nebezpečí hrozí, nemá povinnost ho snášet

§ 30 SVOLENÍ POŠKOZENÉHO ZÁKON - TRESTNÍ ZÁKONÍK 40/2009 Sb. jde o zájmy jednotlivce, o nichž on sám může rozhodovat a jejich porušení se nedotýká zájmů společnosti. je-li svolení vážné a dobrovolné, nevyvolané lstí. je-li dáno osobou, která je SCHOPNA UČINIT ZÁVAZNÝ PROJEV VŮLE v tomto směru. je-li dáno před činem nebo nejpozději současně s činem; je-li svolení dáno až po spáchání činu, je pachatel beztrestný, mohl-li důvodně předpokládat, že poškozený by tento souhlas vzhledem k okolnostem případu a svým poměrům udělil.

§ 31 PŘÍPUSTNÉ RIZIKO ZÁKON - TRESTNÍ ZÁKONÍK 40/2009 Sb. Trestný čin nespáchá, kdo v souladu s dosaženým stavem poznání a informacemi, které měl v době svého rozhodování o dalším postupu, vykonává v rámci svého zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce společensky prospěšnou činnost, kterou ohrozí nebo poruší zájem chráněný trestním zákonem, nelze-li společensky prospěšného výsledku dosáhnout jinak. Př. : při odběru AA: tato negativní anebo nedostupná, následně alergická reakce na lék.

ETICKÝ KODEX NLZP MZd. vydalo ve Věstníku částka 7/2004 Etický kodex nelékařského zdravotnického pracovníka, který je závazný na národní úrovni. „Zdravotnický pracovník poskytne nezbytně nutnou zdravotní péči i nad rámec svých pravomocí, pokud ji nemůže poskytnout způsobilý zdravotnický pracovník a pokud nebezpečí, které plyne z prodlení, je větší než možné nebezpečí plynoucí z nedostatečných znalostí a dovedností zdravotnického pracovníka. “ http: //www. mzcr. cz/Kvalita. Odbornik/obsah/standardy-osetrovatelske-pece_1854_15. html

KRAJNÍ NOUZE V PODMÍNKÁCH RZP Vycházíme z vyhlášky o ZZS, § 1, odst. 2 …stavy které: a) bezprostředně ohrožují život postiženého, b) mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti, c) způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné změny, d) působí náhlé utrpení a náhlou bolest, e) působí změny chování a jednání postiženého, ohrožují jeho samotného nebo jeho okolí. Vyhláška 434/1992 sb. MZd. ze dne 28. července 1992 o Zdravotnické záchranné službě, se změnami: 51/1995 Sb. , 175/1995 Sb. , 14/2001

OKOLNOSTI, KTERÉ MOHOU VÉST K SITUACI KRAJNÍ NOUZE Komunikační šumy: o komplikovaný hovor - volající (laik, nepochopení, emoce, verbální agrese…), o zprostředkovaný hovor třetí osobou, o přehlédnutí příznaků, poranění…ze strany volajícího, o podcenění situace (polymorbidní pac. , hypochondr…). Momentální nedostupnost RLP. Nepředpokládaná změna zdravotního stavu od nahlášení do příjezdu. Nemožnost konzultace posádky na místě události (tzv. „není signál“)…využít i 112.

PODMÍNKY PRO VÝKON Vyčerpání kompetencí RZP – nově vyhláška č. 55/2011 Sb. , o činnostech NLZP (vš. sestra §§ 4; 55, záchranář §§ 17 a 109, řidič ZZS § 36). Výkon známe a ovládáme včetně jeho komplikací a jejich řešení (nesmí jít o experiment!!!) tzn. postup LEGE ARTIS. Je třeba mít na vědomí riziko, které by mohlo pacienta z naší strany ještě více poškodit (pozor na vlastní nadšení, euforii - na prvním místě je pacient, poté naše ego!!!).

POSTUP NONLEGE ARTIS Bez pokusu následného přivolání či konzultace s lékařem ZZS. Dojde k záměně léku, použití prošlého léku. Je chybně proveden diagnostický (odebrání anamnézy, vyšetření, monitorování, měření VF) nebo léčebný výkon. Nejsou dodrženy stanovené postupy (standardy interní, odb. společností).

DOKUMENTACE = DŮKAZ Kvalitně zpracovaná dokumentace je doklad o „správném“ postupu: o NO: , OA: , FA: , AA: , vyšetření („od hlavy k patě“), o postup zajištění, pomůcky, léky – dávky, O 2, …, o záznam o konzultaci (i o nezdařeném pokusu). Dokumentovat všemi dostupnými prostředky: o monitorování pomocí přístrojů+tisk (uložený čas v přístroji), o hlášení nadřízenému, o možný interní zápis o situaci (k vyhodnocení, změnám, …). Pokud to jde, zajistit si i svědky (policie, hasiči…)

KAZUISTIKA – CYKLISTA, POLYTRAUMA BEZ MOŽNOSTI KONZULTACE indikace: pád cyklisty – staršího muže na silnici v lese, při vědomí, bolí jej ruka volání ZZS: zprostředkovaně třetí osobou z pevné linky hotelu vzdáleném cca 1, 5 km od místa události, na místě nebyl signál mobilního operátora výzva: 16: 43; výjezd RZP: 16: 44; příjezd: 17: 05 23 km na místo, poslední 1 km lesem

NA MÍSTĚ (VIP pacient-lékař) NO: Jako cyklista pád z kola, manželka jej během chvíle dojela, v bezvědomí nebyl, nezvracel, sám udává silnou bolest v levém ramenu. OA: HN FA: dle manželky snad Lorista AA: neguje Obj. : ležící na zádech, při vědomí, orientovaný, značně algický, bledý, opocený, izokorie, oděrka na nosu, šíje volná nebolestivá, bolestivé levé rameno, hrudník pevný, břicho měkké, pánev pevná, končetiny bez známek traumatu, čití a hybnost v normě. TK: 95/60 (možné vnitřní krvácení), P: 50/min. (? ? ? ), Df: 20/min. , Sp. O 2: 93 %air

ZAJIŠTĚNÍ žilní linka G 18 první infúze FR 500 ml Pokus o konzultaci – radiostanice ZZS i všichni 3 mobilní operátoři bez signálu. Pacient informován o situaci (posádka bez lékaře), nabídnuta analgosedace ketamin+midazolam, se kterou souhlasí. Mix* 50 mg Calypsolu + 5 mg Midazolamu + aqua ve 20 ml stříkačce, na úvod pomalu 10 ml. *u starších podávat odděleně, benzodiazepiny v nižších dávkách

TRANSPORT Překlad na vakuovou matraci - fixace levé paže šátkem – nosítka – sanitka. O 2 polomaskou, monitoring LFPK 12. odjezd 17: 30 Po cca 5 km signál na mobilu, (do)konzultace s lékařem LZS, potvrzena analgosedace, pokračování v infúzní terapii (druhý FR 500 ml), přímo ad OUP (předpoklad setkání s RV až před branami nemocnice), v případě zhoršení opět volat. Avízo na OUP FN Olomouc: pád cyklisty, při vědomí, spontánní ventilace, hypotenze, zevně úraz ramena, suspektní vnitřní krvácení.

INTENZIVISTA OUP PŘEDÁNÍ 17: 50 na ER OUP FN Olomouc měření předáním: TK 100/60, P 59/min. , Df 18/min. , Sp. O 2 93 % s O 2 Překlad na lůžko: analgosedovaný, reaguje na oslovení, odpovídá adekvátně, bolestivá grimasa, výzvě vyhoví, anemický kolorit, hydratace vyhovuje, periferie chladná, návrat nehodnotitelný. Rozvoj hypotenze 50/30, P 38/min. , Sp. O 2 89 %air bledý, pocení, Atropin 0, 5 mg, další žilní vstupy+ volumoterapie s relativně dobrou odezvou…

TRAUMATOLOG Bolestivost levého ramena, bez hematomu a defigurace. Hrudník symetrický, vlevo dorsálně krepitace s maximem bolestivosti, dýchání sklípkové, vlevo diskrétně oslabené. Břicho nad niveau, měkké, prohmatné, bolestivé v levé polovině, oděrka vlevo na laterální stěně, bez hmatné rezistence. Vše ostatní BPN.

VÝKONY Provedeno sono u lůžka OUP s nálezem volné tekutiny okolo jater a trauma sleziny. Současně rozvíjející se hematom v podkoží levé poloviny břicha (dvoudobá ruptura sleziny jako rozvoj hypotenze při překladu? ) Předoperační příprava týmem OUP. CT hrudníku a břicha: fraktura těla levé lopatky, emfyzém měkkých tkání levé poloviny hrudníku, sériová fraktura žeber III. -IX. l. sin. v zadní čáře, PNO l. sin. , drobný hemothorax a kontuzní změny.

OP 19: 00 – laparotomie, odsáto cca 1500 ml krve, splenektomie, revize dutiny břišní, drenáž hrudníku a dutiny břišní KAR - UPV + vazopresory NOAD, progredující nestabilita oběhu, ECHO: dilatace PS s plicní hypertenzí, CTAG: EAP negativní, výrazný PNO vlevo, povytažením obou drénů rozvinutí plíce, postupně stabilizace stavu, odpojování UPV, po 14 dnech překlad na traumatologii Traumatologie – postupná RHB, po 4 dnech propuštěn do domácího ošetřování, amb. RHB, samostatný, bez neurol. deficitu.

RESUME Krajní nouze je stav mimořádný. RZP může výjimečně provádět i výkony nad rámec svých kompetencí. Profitovat musí pacient, nesmí být poškozen. Záchranář musí vědět „co, proč a jak“. Dokumentace je až na „prvním“ místě. V případě sporu je lépe si najmout právníka. Použití léčebných prostředků mimo pracovní dobu je možné, ale…

SOUČASNÁ MEDICÍNA SE DÍKY SVÝM MOŽNOSTEM OCITÁ V DILEMATU: „Zařadit výkon předem do skupiny dovolených či zakázaných slouží spíše k alibizmu v případě, že chybí odvaha nést plně důsledky vlastního rozhodnutí“. ___________________ Citát z přednášek prim. MUDr. O. Marka, Ph. D. Konkrétního autora jsem neobjevil, proto se za případné zneužití omlouvám.