KONVENCIONALNE RADIOLOKE METODE Pregledno dr sc Marija Frkovi

KONVENCIONALNE RADIOLOŠKE METODE Pregledno dr. sc. Marija Frković, prof. prim. dr. med.

Konvencionalne radiološke metode �klasične metode snimanja organskih sustava - indikacija - priprema bolesnika - tehnika snimanja - zaštita bolesnika

radiologija �Röntgen, W. C. 1895. g. X-zrake (rtg. MR, UZV) rendgen dijagnostika: pomoćna dijagnostička metoda → vodeća medicinska dijagnostička struka

povijesni podaci �Kohler 1905. g. opisao je razlike između granica normalnog i patološkog tkiva na rtg. snimkama �Schüller, Mayer, Stenwers zaslužni su za unapređenje rtg. dijagnostike kostiju lubanje �Rieder ističe važnost rtg. snimke pluća u otkrivanju bolesti pluća, uvodi pretrage probavne cijevi (pasaža bizmutovim subnitratom s hranom) �Vallebona i Bocage uvode tomografiju

povijesni podaci �Razvoj kontrastnih sredstava �Tehnološki razvoj �Razvoj kompjutorske tehnike i digitalizacije

KONVENCIONALNE RADIOLOŠKE METODE �Svaki radiološki tehnolog mora poznavati i pridržavati se temeljnih odrednica radiološkog postupka, čime podržava princip univerzalnosti i komparabilnosti dijagnostičkih prikaza �Modifikacije dopuštaju izmjene i odstupanja od standarda

KONVENCIONALNE RADIOLOŠKE METODE zaštita bolesnika od ionizantnog zračenja �Indikacija! �Poznavanje i poštivanje tehničkih uvjeta �Zaštita radiosenzibilnih dijelova tijela �Zaštita gonada �Zaštita trudnica Načelo: smanjiti dozu zračenja na najmanju moguću mjeru bez umanjenja dijagnostičke vrijednosti rendgenske snimke

KONVENCIONALNE RADIOLOŠKE METODE specifični klinički simptomi + karakteristični radiološki simptomi + komparativna analiza

Pregled torakalnih organa dijagnostičke metode, postupci �neinvazivne rtg. snimke torakalnih organa (PA i LL) rtg. snimke srca i pluća s ezofagogramom dijaskopija srca i pluća UZV pleuralnih prostora, UZV srca scintigrafija pluća, scintigrafija srca �invazivne fistulografija, DSA koronarografija

tipične snimke srca i pluća P-A i L-L (lijeva) projekcija

tipične snimke srca i pluća P-A i L-L (lijeva) projekcija �tehnika snimanja i uvjeti stojeći stav, duboki udah, kontrastni zalogaj fokus-film 1, 5 do 2, 0 m (1, 8) 110 – 140 k. V (125) – “visokovoltažna”, “tvrda” tehnika 60 – 80 k. V – “niskovoltažna” tehnika

rtg. srca i pluća ležećih bolesnika ležeći pacijent /JIL/ - antero-posteriorna (AP) snimka sumnja na pneumotoraks – PA

specijalne i ciljane snimke kose snimke torakalnih organa za analizu promjena na pleuri i rebrima (zadebljanje pleure, destrukcija rebra) snimka u lordotičnom položaju (”apical lordotic view”), za analizu apikalnih regija plućnog parenhima slojevne snimke

specijalne i ciljane snimka na boku sa horizontalnom zrakom za detekciju manjih pleuralnih izljeva (danas se češće koristi ultrazvuk) rtg snimke torakalnih organa u jedinici intenzivnog liječenja (JIL) ležeći, polusjedeći, sjedeći za procjenu položaja katetera, drenova, kanila, tubusa dijaskopija

rtg. uređaji za snimanje srca i pluća

Rtg. dijagnostika koštano-zglobnog sustava za prikaz skeleta: radiografija konvencionalna tomografija (CT!) za prikaz zglobova i mišića: artrografija (UZV MR)

dijagnostičke metode, postupci �neinvazivne tipične (standardne) rtg. snimke (PA i LL) dodatne (specijalne) rtg. snimke modificirane (ciljane) snimke konvencionalna tomografija ; kompjutorizirana (CR) i digitalna radiografija (DR) potiskuju konvencionalnu tomografiju scintigrafija , UZV �invazivne fistulografija, artrografija -radiografija skeleta – najčešći posao radiološkog tehnologa!

projekcije određene su: -položajem cijelog tijela i snimanog objekta u odnosu na radiografski stol/stativ, -formatom i položajem receptora slike, -smjerom središnje zrake u odnosu na receptor slike, -ulaznim mjestom središnje zrake na tijelu bolesnika (samo ponekad izlazno mjesto)

skeletni radiogram – dvodimenzionalna slika trodimenzionalnog objekta, nužno uvijek dvije međusobno okomite projekcije kostiju ili zglobova važnost označavanja rendgenograma – ime i prezime, dob bolesnika, datum pregleda, naziv ustanove u kojoj je pregled učinjen, oznaka strane tijela (u novije vrijeme i prezime ing. med. radiol. koji je učinio rtg. snimke, ime i prezime radiologa koji je očitao nalaz)

za standardne projekcije: stroga pravila projekcije zadani format receptora slike za nestandardne projekcije: dogovor s radiologom prilagodba zadanim okolnostima

anteroposteriorna (AP) projekcija – ulaz središnje zrake s prednje strane tijela, receptor slike je straga posteroanteriorna (PA) projekcija ulaz središnje zrake sa stražnje strane tijela, receptor slike je sprijeda lateralna (profilna) projekcija

kose projekcije – nagib medijalne ravnine tijela u odnosu na receptor slike pod određenim kutom (30 – 45 °) -stražnji kosi položaj (RPO i LPO) -prednji kosi položaj (RAO i LAO) radiogram se uvijek orijentira kao da se bolesnik gleda s prednje strane!

Opisi ravnina tijela i položaja objekta snimanja dogovorno: - desna strana bolesnika radiologu je lijevo, tako je orijentirano i na filmu, na negatoskopu, na zaslonu računala izuzetak: - rendgenogrami ručnog zgloba, šaka i stopala – prsti usmjereni prema gore

postranični (lateralni) rendgenogram orijentira se tako kao da se bolesnik promatra iz perspektive rtg. cijevi (npr. L-L snimka desnog koljena – patela usmjerena desno u odnosu na bolesnika, u odnosu na radiologa? )

osnovne kategorije gustoće sjena (denziteta) -sjene gustoće zraka -sjene gustoće masnog tkiva -sjene gustoće mekih tkiva -sjene gustoće kosti -sjene gustoće dentina, cementa i zubne cakline

koštane strukture �sjena zraka (u sinusima) �sjena masnog/mekog tkiva i kosti – struktura spongioze (osteoplazija, osteoliza, metaplazija) kortikalis, kompakta �zglobovi: zglobna tijela hrskavica, sinovijalna tekućina (menisci)

rendgenogrami skeleta

tumačenje rendgenograma skeleta -skelet odrasle osobe -skelet djeteta -kalendarska dob, osifikacijske jezgre

Kako izvesti pretrage? �nema značajnije specifične pripreme (identifikacija bolesnika, skinuti odjeću i nakit sa snimanog dijela tijela, paziti na namještaj bolesnika i položaj snimanog dijela tijela, tehniku snimanja, zaštitu od zračenja) �pružiti informacije uz maksimalno zalaganje �steći i opravdati povjerenje bolesnika, suradnika

Pregled probavnog sustava �anamnestički podaci �klinički status - opći - lokalni Dijagnostički postupci

dijagnostičke metode, postupci �neinvazivne UZV (abdomena, endoskopski UZV) nativna snimka abdomena pasaža jednjaka, želuca, crijeva irigografija scintigrafija CT, MSCT MR kolangiografija

UZV pregled - priprema �nema značajnije specifične pripreme �opći principi: biti natašte oskudnija hidracija

UZV uređaji i kontrastna sredstva ultrazvučna kontrastna sredstva omogućuju bolji prikaz protoka u krvnim žilama

izvođenje pregleda �položaj bolesnika - ležeći na leđima �na pregledavanu regiju nanos gela �brojni presjeci, slike u realnom vremenu

UZV pregled abdomena

UZV - PW i PDI AMS Ao

nativna snimka abdomena �metoda izbora u stanjima akutnog abdomena �u dijagnostici perforacije i pneumoperitoneuma �u dijagnostici ileusa

nativna snimka abdomena

nativna snimka abdomena ileus

izvođenje pregleda �u ležećem/stojećem položaju bolesnika �na radiografskom uređaju za snimanje i/ili za snimanje i dijaskopiju

konvencionalne kontrastne radiološke pretrage probavnog sustava �pasaža �irigografija

kontrastna sredstva - negativna – plin u probavnoj cijevi i/ili izvan nje, uveden kroz nazogastričnu sondu ili klizmom - pozitivna – kemijski spojevi barija (vodena suspenzija barijevog sulfata, čestice veličine 10 -100 nm + aditivi) ili joda (ionski ili neionski niskoosmolarni trijodni vodotopivi organski spojevi) Gastrografin (3 -5 %) 76% natrijev meglumin-amidotrizoat vodotopiva k. s. kod sumnje na perforaciju GI trakta, fistule spazmolitici

pasaža (praćenje kontrastnog obroka) �priprema: natašte �metoda (više od 30 metoda i modifikacija) �kontrastno sredstvo (suspenzija Ba, vodene topine J) (ovisno o kliničkoj slici, upitu i očekivanom nalazu)

irigografija �kontrastna metoda s primjenom kontrastne klizme (razrijeđena ili pripremljena suspenzija Ba, vodene otopine J) �metoda – najčešće dvokontrastna (modifikacije ovisno o kliničkoj slici, upitu i očekivanom nalazu) �priprema: čišćenje probavne cijevi (vodenom otopinom gorke soli, laksativima, vodenom klizmom)

radiološka oprema �rendgenski uređaj za snimanje abdomena u stojećem i/ili ležećem položaju bolesnika i za dijaskopsko praćenje pretraga

dijagnostičke metode, postupci u prikazu urotrakta �za prikaz dijela ili sustava u cjelini �neinvazivne UZV nativna snimka urotrakta urografija cistouretrografija scintigrafija bubrega, funkcijska renografija, CT, MSCT MR �invazivne aortografija i selektivna renalna angiografija intervencijski zahvati

UZV pregled - priprema �nema značajnije specifične pripreme �opći principi: biti natašte oskudnija hidracija ne mokriti prije pregleda

nativna snimka urotrakta - priprema �najčešće je to prva snimka u dg. algoritmu pri sumnji na akutna stanja urotrakta, prethodi kontrastnim pretragama urotrakta �nema značajnije specifične pripreme (samo iznimno – priprema u vidu čišćenja crijeva) �opći principi

nativna snimka urotrakta �snimka se izvodi u ležećem stavu i leđnom položaju bolesnika na stolu radiografskog uređaja AP projekcija SZ okomita receptor slike formata 30 x 40, ili 35 x 43 Zaštita!

kontrastne pretrage urotrakta �kontrastna sredstva – nefrotropna (urotropna), vodotopiva, niskoosmolarna, neionska jodna KS �omogućuju prikaz i analizu morfoloških struktura urotrakta i �procjenu funkcijske sposobnosti bubrega

kontrastne pretrage urotrakta priprema bolesnika: �lab. nalaz: urea, kreatinin natašte, oskudna hidracija, prazan mokraćni mjehur �anamnestički podaci o kroničnim bolestima (alergije, astma, kardiopulm. dekompenzacija, epilepsija) �priprema antišok terapije, nadzor, upute - obilna hidracija l nuspojave – važna procjena rizika i koristi

Pregled nadbubrežnih žlijezda � nativna snimka urotrakta, urografija �UZV �CT/MR

Metode prikaza genitalnih sustava �UZV (morfološke promjene volumen…) �histerosalpingografija �CT, MR

Metode prikaza genitalnih sustava �histerosalpingografija (HSG) – ginekološko radiološka kontrastna pretraga uterusa i jajovoda �priprema bolesnice – u prvoj polovini menstrualnog ciklusa, u aseptičnim uvjetima, preventivno antibiotici

Metode prikaza genitalnih sustava �histerosalpingografija – dovoljno 2 -7 ml KS �snimanje pod dijaskopskom kontrolom �indikacije: u slučajevima liječenja sterilnosti, malformacije uterusa �kontraindikacije: akutni ili subakutni upalni procesi i febrilna stanja

Konvencionalne radiološke metode pregleda u neuroradiologiji �za prikaz dijela ili sustava u cjelini �neinvazivne radiografija skeleta glave, kralježnice, ekstremiteta (UZV, CT, MSCT, MR) �invazivne angiografija (DSA) - cerebralna, vertebralna, spinalna mijelografija (CT mijelografija) intervencijski zahvati

Konvencionalne radiološke metode pregleda u neuroradiologiji �rtg. snimke glave – kraniogram (tipične, specijalne) �rtg. snimke kralježnice (tipične, funkcijske, kose, ciljane) �rtg. snimke ekstremiteta (tipične, specijalne…)

konvencionalna tomografija -na uređaju za konvencionalnu tomografiju -slojevi debljine ovisno o veličini procesa UZV, CT, MR

konvencionalne rtg. metode u angiologiji -indirektne (nativna snimka) direktne: arteriografija, flebografija, limfografija

konvencionalne rtg. metode u angiologiji �kontrastna sredstva – nefrotropna (urotropna), vodotopiva, niskoosmolarna, neionska jodna KS �omogućuju prikaz i analizu morfoloških fizioloških i patoloških struktura Prije pretrage nužna je procjena funkcijske sposobnosti bubrega! l nuspojave – važna procjena rizika i koristi

konvencionalne rtg. metode u angiologiji AORTOGRAFIJA - arteriografija �cerebralna, vertebralna, spinalna angiografija (DSA) �visceralna DSA �periferna DSA

konvencionalne rtg. metode u angiologiji flebografija - antegradna - retrogradna �kavografija, lienoportografija, flebografija v. jugularis, petroznog sinusa, flebografija ekstremiteta

konvencionalne rtg. metode u angiologiji �limfografija �limfadenografija �(UZV, CT, MR)

DSA – priprema bolesnika �Informirani pristanak! �Uputnica, medicinska dokumentacija (paziti na nalaze o funkciji bubrega, na mogućnost alergijske reakcije!) �Opće pripreme (natašte, isprazniti mokraćni mjehur, skinuti odjeću…) �Specifične lokalne pripreme (obrijati mjesta punkcije, postaviti venski put …)

DSA uređaj �rtg. uređaj za dijaskopiju i snimanje s C-lukom (visokofrekventni generator, specifično dizajnirana rtg. cijev, EPS!), �angiografski stol (“plivajući stol”) �upravljačke konzole (vanjske i unutarnje) �monitori, slikovni procesori, postprocesori, memorijske jedinice

uređaj za DSA

DSA uređaj �automatska brizgalica KS �angiografski kateteri (različitih oblika, veličina, različite kvalitete materijala) �žice vodilice �konektori, punkcijske igle, uvodnice i dr. �radiološkodijagnostički tim – spec. radiolog i radiološki tehnolog, med. sestra/tehničar instrumentar

automatska brizgalica �za apliciranje kontrastnog sredstva �najjače razrjeđenje kontrastnog sredstva događa se kada se kontrast uštrca u krvnu žilu, što ovisi o brzini krvnog protoka, te o brzini dotoka i količini kontrastnog sredstva �brzina injiciranja obrnuto je proporcionalna viskoznosti kontrastnog sredstva �viskoznost opada s povećanjem temperature (kontrastno sredstvo zagrijava na 38 C°)

�brzina protoka kontrastnog sredstva ovisi o promjeru angiografskog katetera - povećava se s povećanjem lumena katetera �brzina protoka ovisi i o tlaku pod kojim se kontrastno sredstvo injicira - s povećanjem tlaka dolazi do povećanja brzine injiciranja kontrastnog sredstva, no ograničavajući faktor predstavlja to što svaki kateter ima „tlak rupture“

moderne automatske brizgalice �imaju grijač cilindra koji održava optimalnu temperaturu kontrastnog sredstva (smanjuje viskoznost) �imaju programator tlaka s rasponom od 75 do 1200 paskala (psi) odabrane vrijednosti tlaka prema vrsti katetera se ne mijenjaju

DSA �izvođenje pretrage metodom po Seldingeru �uobičajena mjesta punkcije ingvinalno (transfemoralni pristup), aksilarno (transbrahijalni pristup), kubitalno (transkubitalni pristup) KS – niskoosmolarna, neionska, sterilna

DSA �prikazi krvnih žila: AP, LL i kose projekcije uz nagib C -luka ovisno o regiji prikaza i kliničkog interesa (npr. i rotaciju glave u lijevo i desno za 30 – 45° kod prikaza cirkulacije cerebeluma) �program snimanja (br. slika/s, vrijeme snimanja 20 -30 s) �protok KS 2 -3 ml/s) �ukupna količina KS

digitalna suptrakcijska angiografija -DSA �pokušava povećati kontrastnost krvnih žila privremeno označenih kontrastnim sredstvom u odnosu na druge strukture mekih tkiva i kostiju �konvencionalna angiografska slika mnogo je slabije kvalitete od one dobivene digitalnom suptrakcijskom angiografijom �DSA zahtijeva niz slika i njihovu obradu putem elektroničkog računala �brzi razvoj digitalizacije i prodor ove tehnologije na tržište

komponente sustava za DSA � generator i rendgenska cijev � elektronsko pojačalo i kamera � analogno-digitalni i digitalno-analogni pretvarač slike slikovni procesor računalo s postprocesorom uređaj za prikaz slike

metode digitalne suptrakcije �tehnika odstranjivanja struktura koje nemaju značenja pri postavljanju dijagnoze i koje nisu potrebne pri pretrazi �maska - kontrastna slika, nakon oduzimanja vide se samo obilježene strukture - krvne žile slika bez kontrasta slika sa kontrastom suptrahirana slika

DSA tehnika prikaza krvnih žila �DSA – dijagnostički i intervencijski postupak �punkcija krvne žile, arterije ili vene, punkciju izvodi specijalist radiolog u sterilnim uvjetima, uz asistenciju medicinskog tehničara �transfemoralni i transbrahijalni pristup �aplikacija kontrastnog sredstva u centralni arterijski ili venski sustav �(pojava katetera tanke stijenke, promjera 4 i 5 frenča, i brzog protoka - smanjena učestalost komplikacija) �transbrahijalni pristup počeo se koristiti kako bi se zadržala mogućnost ambulantnog izvođenja pretrage

Seldingerova tehnika �tehnika uvođenja katetera u krvnu žilu �Seldingerova igla koja se sastoji od šiljatog unutarnjeg mandrena i metalne košuljice kroz koji se uvodi žicavodilica �preko žice-vodilice navlači se potrebni polietilenski kateter u lumen krvne žile, a zatim se košuljica igle izvuče �kateter se odstranjuje nakon završene pretrage, a arterija se manualno komprimira kroz 20 minuta

Seldingerova tehnika �tehnika uvođenja katetera - omogućuje selektivno i superselektivno prikazivanje većega broja arterija u organizmu �urotropna kontrastna sredstva koja pružaju zadovoljavajući stupanj sjene, imaju nisku viskoznost i male su toksičnosti �u novije vrijeme za prikaz krvnih žila primjenjuju se neionska niskoosmolalna kontrastna sredstva �uštrcavaju se u krvne žile pomoću posebnih automatskih štrcaljki

komplikacije DSA �rijetke, svega 0, 5 % komplikacija koje zahtijevaju kiruršku intervenciju �postotak komplikacija raste s brojem zamijenjenih angiografskih katetera (pojava katetera tanke stijenke, promjera 4 i 5 frenča, i brzog protoka smanjena učestalost komplikacija) �učestalost komplikacija može se smanjiti sistemskim davanjem heparina i beta-blokatora radi smanjenja vazospazma na mjestu punkcije

mijelografija �radiološka kontrastna pretraga spinalnog kanala pri sumnji na patologiju leđne moždine i spinalnih živaca �Paziti - indikacije i kontraindikacije!

mijelografija �cervikalna mijelografija �lumbalna mijelografija �radiološkodijagnostički tim – spec. radiolog i radiološki tehnolog

Priprema bolesnika �Informirani pristanak! �opći principi, natašte, osiguran venski put, sterilni uvjeti

mijelografija �izvodi se na polivalentnom dijaskopskom uređaju �bolesnik leži ili sjedi pa leži na stolu za snimanje – tehnika punkcije (lokalna anestezija, punkcija, evakuacija likvora, uzimanje uzorka za analizu, aplikacija niskoosmolarnog, vodotopivog, sterilnog KS, dijaskopsko vođenje KS, ciljano snimanje) �snimanje u PA, LL i desnoj i lijevoj kosoj projekciji

CT mijelografija �intraspinalna aplikacija KS + CT snimanje regija kralježnice koje su od kliničkog interesa MR mijelografija – neinvazivna metoda, bez primjene KS, koristi se “otežana” T 2 HASTE FS 3 D sekvenca, ili programska aplikacija COMPOSING za prikaz cijele kralježnice

radiološki intervencijski zahvati �Indikacije - privremeni ili trajni terapijski zahvati - kao metoda izbora - terapija u teško bolesnih i inoperabilnih bolesnika �Paziti - indikacije i kontraindikacije! Nužnost sterilnih uvjeta!

pripreme bolesnika za intervencijski zahvat �Informirani pristanak! �Uputnica, medicinska dokumentacija (paziti na nalaze o funkciji bubrega, na mogućnost alergijske reakcije!) �Opće pripreme (natašte, isprazniti mokraćni mjehur, skinuti odjeću…) �Specifične lokalne pripreme (obrijati mjesta punkcije, postaviti venski put …)

radiološki intervencijski zahvati �Zahvate izvodi radiološki tim: spec. radiolog, radiološki tehnolog, medicinski tehničar/sestra, uz moguću asistenciju spec. anesteziologa, anesteziološkog tehničara Zahvati se izvode na uređaju za DSA, na polivalentnom dijaskopskom uređaju, pod kontrolom UZV ili CT-a

metode intervencijske radiologije �PTA – perkutana transluminalna angioplastika �stentiranje �arterijska tromboliza �embolizacija, �postavljanje kavalnog filtera �perkutana drenaža �ciljana biopsija �TIPS - transjugularni intrahepatični portosistemni šant �dilatacije probavne cijevi balon-kateterom �tubalna rekanalizacija

metode intervencijske radiologije

literatura �Klanfar , Z. i sur. Radiološka tehnologija u praksi (odabrana poglavlja) �Hebrang, A. i sur. Radiologija �Janković, S. Seminari iz kliničke radiologije �Frković, M. Nastavni materijal iz kolegija Konvencionalne radiološke metode