Kontrasepsiyonda Gncel Grler Do Dr Muammer DOAN Dr

Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler Doç. Dr. Muammer DOĞAN Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Tıbbi problemli olgularda kontraseptif yöntem seçimi Kullanılan kontraseptifin sağladığı sekonder yararlar

Kontrasepsiyon Yöntemlerine Başlamada Uygunluk Kriterleri WHO 1234 - Güvenle kullanılabilir. Kullanılabilir. İlk tercih değil. Kullanılamaz.

Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler Yeni kombine OCs formulasyonları Kontraseptif vaginal halkalar Transdermal kontraseptifler Subkutan yeni implant sistemler Histeroskopik sterilizasyon teknikleri Acil kontrasepsiyon

Tıbbi Problemli Olgularda Kontraseptif Yöntem Seçimi

HİPERTANSİYON Kr. olgularda rölatif MI ve inme riski artar. OCs-Kontrol altındaki ve <35 yaş olgularda kontrollü olarak kullanılabilir. P Hap- KB yükselmesi ve kardiak risk artışına dair bilgi yoktur. Güvenle kullanılabilirler.

DM OCs- 35 yaştan genç, sigara içmeyen, vasküler hastalık, nefropati, veya retinopati gibi end organ hasarı olmayan hastalarda güvenle kullanılabilir. IUD, P Hap, DMPA, Etonogestrel İmplant Güvenlidirler. Hatta ek risk faktörleri olan olgularda daha iyi seçenek olabilirler.

OBEZİTE OCs Hem P hem de kombine hapların etkinliklerinin azalabilme olasılığı varsa da, hala bariyer yöntemlerinden daha etkin kabul edilmektedirler. Bariatrik cerrahi geçiren olgularda kullanılmaz. VTE riski X 3 DMPA Kilo alma riski artar. End. hiper. karşı koruma sağlar. Etonogestrel İmplant Kan düzeyi düşse de etkinliği azalmamaktadır. IUD ve Mirena (End. hip. koruma) Etkinlikte azalma olmamaktadır.

BAŞ AĞRISI OCs Gerginlik baş ağrısında inme riski artmadığından kullanılabilir. Migren de OCs kullanılmasa da inme riskinde 2. 5 -3 kat artma riski vardır. Auralı tipte risk daha da artar. Auralı migren, >35 yaş, sigara içimi, OCs ile şiddetlenen migren olgularında kullanım kontrendikedir. P içeren yöntemler, IUD ve bariyer yöntemleri güvenle kullanılabilir.

EPİLEPSİ Antiepileptikler (carbamazapine, oxcarbazapine, phenytoin, phenobarbital, topiramate) KC cytochrome P-450 sistemini indükler, steroid hormon klirensi artar ve kontraseptif etkinlik düşer. Mutlaka kullanılacaksa 50μg EE içeren formulasyonlar ve kondom gibi ek yöntemlerle birlikte kullanılmalıdır. Mini pill ve implantlar da bu nedenle ilk tercih değillerdir. Mirena, DMPA ve IUD güvenli ve etkindir.

Trombojenik Mutasyon IUD-Bariyer-Sterilizasyon Kategori 1 Progesteron hap Kategori 2 OCs Kategori 4

HIV IUD (HIV + hastada PID riski artmazken AIDS’ in son dönemi PID riski taşır) ve hormonal kontrasepsiyon progresyon riskinde artış yapmamaktadır.

Kullanılan Kontraseptifin Sağladığı Sekonder Yararlar

Over Kanseri OCs kullananlarda kullanmayanlara göre epitelyal-nonepitelyal over Ca riski % 46, tüm Ca riski % 12 azalır. (öz; > 8 yıl-15 yıl sürer) Hannaford PC, 2007.

Endometrium Kanseri OCs kullananlarda kullanmayanlara göre endometrial Ca riski % 42 azalır. (15 yıl sürer) (P etkisi) Hannaford PC, 2007. LNG-IUS veya DMPA’ ın da yeterli bilgi yoksa da teorik aynı etkisi vardır.

Endometrial Hiperplazi LNG-IUS geriletir (atipik hiperplazi ve meme Ca tedavisinde kullanılan TMX’ in indüklediği hiperplazi dahil). Rose GL 2001, Wildermeersch D 2003.

TMX-Endometrial Etki LNG-IUS TMX’ in endometrium üzerindeki olumsuz etkisinden desidüal reaksiyon oluşturarak koruma sağlar. Chan SS 2007. Bu tip hastalarda LNG-IUS tercih edilmesi, düzensiz kanamaların tekrarlayan endometrial örneklemelerle sık denetlenmesini engeller. P’ un meme Ca rekürrensini arttırmadığı kabul edilse de, son karar için daha çok bilgiye gereksinim vardır.

Over Kisti Eski çalışmalarda yararlı etkisi gösterilmiş olsa da, günümüzde bekleme tedavisine göre OCs kullanımının over kistlerinin regresyonunu hızlandırıcı bir etkisi olmadığına inanılmaktadır. DMPA’ ın ovaryan supresyon yaparak over kistlerine karşı koruyucu olduğu düşünülse de, bu bilgiyi onaylayan veya çürüten bir klinik çalışma yoktur.

Şiddetli Mestrüel Kanama LNG-IUS oldukça etkilidir. Menstrüel kanamadaki % 71 -96 oranında azalma en az 6 ay sonra görülür. Stewart A 2001. Histerektomi ile karşılaştırıldığında hayat kalitesi daha yüksek ve ucuz bir tedavidir. Lethaby AE, 2005. OCs kanama miktarını % 43 azaltır. (>Naproksen , < Danazol) Sürekli kullanım araştırılmamıştır ama teorik olarak daha etkili. Archer DF, 2006. DMPA çalışması yok. 12 ay sonra amenore gelişmesi avantaj olabilir.

Myoma Uteri LNG-IUS- Düzensiz fazla kanamalar, histerektomiye gitme gerekliliği azalır. Atılma riski daha fazladır (kontraktilite artışı). Myom volümü azalmaktadır. (Tartışmalı) Grigorevia V, 2003. OCs ve DMPA- Myoma bağlı kanamaları kullanım süresinin artışına paralel olarak azaltabilmektedir. Venkatachalam S, 2004

Endometriozis LNG-IUS minimal ve mild olgulardaki pelvik ağrı-dismenore sıklık ve şiddetine düzeltici etkisi vardır. Lockhat FB, 2004; Bahamondes L, 2007. Endometriozis stage’ inde düzelme ve adenomyozis varsa hacminde azalma olmaktadır. (Bilgi birikimi yetersiz) Gomes M, 2007. OCs dismenore şiddetinde azalma. Yanıt alınamamasında kontinü kullanım önerilmektedir. Davis L, Cochrane Database Syst Rev 2007.

Endometriozis DMPA IM- Ağrıyı danazol, Gn. RH-a ve OCs’ ile benzer etkinlikte azaltır. DMPA SC- Ağrıyı Gn. RH-a ile benzer etkinlikte azaltır. (Ama avantajı hipoöstrojenik yan etki ve KMD’ de azalma daha az-gelecek vaat etmektedir) Crosignani PG, 2006; Schlaff WD, 2006. Desogestrel-only pill- Ağrıda yarar sağlayabilir. Razzi S, 2007. İmplanon- Endometriozis semptomlarının azalmasında yarar sağlayabilir. Yisa SB, 2005.

Akne ve Hirsutizm OCs- (Özellikle anti-androjenik progestajen cyproterone acetate içerenlerde) Akne lezyonlarının sayı ve şiddetinde azalma Arowojolu AO, Cochrane Database Syst Rev 2007. Hiperandrojenemide düzelme (T↓, SHBG ↑) PCOS’ daki karşılanmamış E 2 ile artan endometrial hiperplazi ve Ca riskinde azalma. Obezlerde artmış KVH ve tromboemboli riski nedeniyle kontrendike olup, endometrial koruma LNG-IUS ile yapılabilir.

Premenstrüel Sendrom OCs-Ovülasyon supresyonu ile yakınmalarda azalma (özellikle anti-androjenik ve anti mineralokortikoid drospirenone içeren) Lopez LM, Cochrane Database Syst Rev 2008; Transdermal E 2 patch- PMS tedavisinde sık kullanılır. P verilmeli. Oral P, PMS’ u indükleyebilir. Yerine LNG-IUS kullanılabilir.

Menapoz HRT kullanılan hastalarda (oral veya transdermal E 2) LNG-IUS kullanımı endometrial koruma için çok uygundur. Wildemeersch D, 2007. E 2+P tedavisi sadece E tedavisine göre meme Ca riskini daha fazla arttırmaktadır. Bu açıdan daha az riskli E 2 kullanımının, intrauterin P sistemleri ile kombine edilmesi çok daha uygundur. Beral V, 2005.

Prematür Menopoz Osteoporoza yönelik korunma için E replasmanının; HRT yerine OCs ile yapılması iyi bir alternatiftir. 40 yaş üstünde düşük doz E(15 -20 μg) içeren formlar kullanılmalıdır.

Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler Yeni kombine OCs formulasyonları Kontraseptif vaginal halkalar Transdermal kontraseptifler Subkutan yeni implant sistemler Histeroskopik sterilizasyon teknikleri Acil kontrasepsiyon

Yeni OCs Formülasyonları 1. Düşük ve ultra düşük dozlu estrojen 2. Daha güvenli olan progestinlerin kullanıma sunulması a) Androjenitesi daha az olan 19 -nortestosteron progestinlerin kullanımı b) Nonsteroidal progestin drospirenon 3. Tek başına progestin kontrasepsiyonu – Oral kontraseptiflerin kompliansını artırmak için “Quick Start” metodu – Uzamış siklus rejimleri 4. Steroid ve nonsteroid progesteron agonistleri Selektif progesteron reseptör modülatörleri (SPRM)

Estrojen Dozu (mg) Zaman içerisindeki estrojen dozundaki azalma * Mestranol içeren oral kontraseptifler İlk kullanım yılı

Progestinlerin Sınıflandırılması

Drospirenon Spironolakton analogudur. Major; antimineralokortikoid etkilidir. – Su ve tuz retansiyonu – Kan basıncı – Parsiyel antiandrojenik etkili (Cyproteron asetatın % 30’u) DRSP/EE 3 mg drospirenon içerir, 25 mg spironolaktona eşdeğerdir. – 100 -200 mg spironolakton ödem ve hirsutism – 50 -100 mg esansiyel hipertansiyon

Hormon Alınmayan İntervali Kısaltan Rejimler Ticari isim Estrojen dozu Progestin dozu Rejim Seasonale® 30 mg EE 150 mg levonorgestrel 84/7 Seasonique. TM 30 mg EE 150 mg levonorgestrel 84/7* *7 gün 10 mg EE Yazz 20 mg EE 3 mg drospirenone 24/4 Loestrin 24 Fe 20 mg EE 1 mg noretindron asetat 24/4* *4 gün demir Lybrel 90 mg levonorgestrel 365 gün (nonsiklik kontinü günlük doz) 20 mg EE

84/7 Oral Kontraseptif Uzamış Siklus Rejimlerinde Zaman İçinde Yıkılma Kanaması ve Lekelenmenin Azalması Siklus Boyunca Yıkılma Kanaması / Lekelenme Günleri Ortalama Sayısı *30 mg etinil estradiol / 150 mg levonorgestrel Siklus Gün 1 -84 92175 183266 274357

Hormon Alımında Uzayan Sikluslar 17 çalışmanın 6’sı kabul edilmiştir. 28 günlük ile uzun sikluslar karşılaştırılmış Kontraseptif etkinlik ve güvenlik profilleri benzer Kompliansta farklılık yok Kullanıcılar her iki rejimden de memnun. Cochrane Database Syst Rev 2005.

Kontraseptif Vaginal Halkalar Kontraseptif Vaginal Halka Teknolojisi 1. Vaginal epitelden steroid absorbsiyonu hızlıdır. 2. Vaginal halkalar steroidlerin sabit bir hızla salınımına uygun şekilde dizayn edilebilir. 3. Vaginal halkanın kullanımı, kullanıcı tarafından kolayca kontrol edilebilir. 4. Vaginal halka koitus sırasında yerinde kalabilir ya da maksimum 2 saat süreliğine çıkarılabilir.

Kontraseptif Vaginal Halkalar Her siklus için bir halka Rejim: 3 hafta kullan, 1 hafta ara ver Günlük salınım – 15 mg EE Nuva. Ring – 120 mg etonogestrel Mensesin ilk 5 günü içinde veya gebelik ekarte edilerek de başlanabilir

Vaginal Kontraseptif: Avantajları Kullanıcı kontrollü Kolayca yerleştirilip çıkartılabilir Aylık metod Her gün dikkat etmeye gerek yok Sabit serum hormon seviyelerini sağlayan kontinü salınım En düşük EE dozu Absorbsiyonla ilgili gastrointestinal problemlerden uzak Hepatik “first-pass” etki yok OCs ile karşılaştırıldığında genital semptomlarla ilgili bir farklılık yok Vaginal ıslaklık daha fazla rapor edilmiş (diğer vaginal parametrelerde candida, vaginal p. H farklılık yok) Veres S 2004.

Vajinal Kontraseptif Halka: Etki Mekanizması Nuva. Ring® ovulasyonu inhibe etmektedir. FSH düşük konsantrasyonda bulunmuştur. LH surge’ü izlenmemiştir. Progesteron seviyeleri düşük bulunmuştur. (<2. 9 nmol/L) Kullanımın bırakılmasından sonra ovulasyon hızla geri dönmektedir. Mulders TM, 2001.

Kontraseptif Etkinlik Nuva. Ring® Avrupa Çalışması Gebelik Siklus Pearl İndeksi 6 12109 0. 65 %95 Cl 0. 24 -1. 41 Roumen , 2001.

Kontraseptif Halka Tolerabilite: Yan Etkiler Yan etkiler Kullanıcı %’si Baş ağrısı 5. 8 Vajinit 5. 6 Lökore 4. 8 Halkayla ilgili yakınmalar 4. 4 Kilo alma 4. 0 Bulantı 3. 2 Akne 2. 0 Dieben TO, 2002.

İrregüler Kanama İrregüler kanama insidansı (%) Nuva. Ring V OCs karşılaştırması * * * Siklus */** Anlamlı fark Scientific communication ESC 2004.

NES/EE Dizayn Nestorone / Etinil Estradiol (150/15 mg gün) Vaginal Halka Ara yüzey 8. 4 mm NES/EE çekirdek NES çekirdek 56 mm Halka 1 yıl süreyle etkili 3 hafta vajinada, 1 hafta kanama olması için çıkarılıyor Population Council, halen Faz III çalışmaları yapılıyor.

Kontraseptif Vaginal Halkalar Laktasyondaki kadınlar için vaginal halka 1. NES içerenler (6 ay devamlı kullanım) n=180, RCT, doz bulma çalışması NES dozu Devam oranları 50 mg/gün %84. 8 75 mg/gün %76. 7 100 mg/gün %73. 2 Ovulasyon her dozda da inhibe olmuş (p<10 nmol/L) 2. Naturel progesteron hormonu içerenler Bu halka HRT’de progestin gereken kadınlarda da kullanılabilir.

Transdermal (TD) Kontraseptifler Kontraseptif patch’ler TD jeller TD spray kontraseptifler

Transdermal Kontraseptif Patch Hormonlar kontinü sistemik dozda salınır. – 150 µg norelgestromin – 20 µg EE Kontraseptif hormonal seviyelere patch’in yerleştirilmesinden 48 saat sonra hızla ulaşılır. Haftalık kullanım (7 gün) Gastrointestinal sistem by-pass edilir. Abrams LS. 2001, Abrams LS, 2001, Creasy GW, 2001.

Transdermal Kontraseptif Sistem • 3 -patch sistem – – 3 hafta süreyle her hafta 1 patch uygulanır Her bir patch haftanın aynı günü uygulanır • 1 hafta patch uygulanmaz Patch #1 Patch #2 Patch #3 Patch Ø 28 gün siklus Hafta 1 Hafta 2 Hafta 3 Yeni siklus başlanır Hafta 4 Hafta 5

TD Kontraseptif Patch Boyut: 20 cm 2 3 kattan oluşur: – İç kısım uygulama anında çıkarılır – Hormonlu adeziv tabaka – Dıştaki koruyucu polyester tabaka Kalçaya, kolun üst dış yüzüne, üst abdomen bölgesine, meme dışındaki üst gövde bölgesine uygulanabilir.

TD Patch: Avantajları Kullanıcı kontrollü, basit, haftalık uygulama Kontraseptif etkide hızlı reversibilite 3 ay kullanım sonrası düzenli sikluslar Kolay başlama ve sonlandırma

TD Patch: Dezavantajları Uygulama bölgesinde reaksiyon. 90 kilonun üzerindeki kadınlarda çok etkin değildir. Kullanımın ilk 2 ayında memede ağrı Diğer yan etkiler OCs’lerde görülenlerle benzerdir. Patch’in dışarıdan görülmesi bazı kullanıcılar tarafından istenmeyebilir. HIV veya STD’ye karşı koruyuculuk sağlamaz.

Transdermal Kontraseptif Patch: Etkinlik 22, 160 Siklus Gebelik Sayısı Gebelik Olasılığı Metod Başarısızlığı 12 % 0. 8 3 % 0. 6

Transdermal Kontraseptif Patch: Yan Etkiler Hasta Sayısı (%) Ortho Evra® Patch (n=812) Triphasil® Oral Kontraseptif (n=605) P Değeri Baş ağrısı 178 (21. 9) 134 (22. 1) 0. 95 Bulantı 166 (20. 4) 111 (18. 3) 0. 34 Uygulama bölgesinde reaksiyon 164 (20. 2) – – Memede ağrı 152 (18. 7) 35 (5. 8) <0. 001 Üst respiratuar enfeksiyon 108 (13. 3) 108 (17. 9) 0. 02 Dismenore 108 (13. 3) 58 (9. 6) 0. 04 66 (8. 1) 51 (8. 4) 0. 85 Yan Etki Abdominal ağrı

Transdermal Kontraseptif Patch: Venöz Tromboemboli Riski Odds Ratio %95 CI Jick SS, 2006 0. 9 (0. 5– 1. 6) Cole JA, 2007 2. 4 (1. 1– 5. 5)

Transdermal Kontraseptif Patch FDA Önerisi 2006’da 2 epidemiyolojik çalışmada artmış VTE saptanması, risk faktörlü kadınların patch kullanımlarının tekrar gözden geçirilmesine neden olmuştur. Etkinlik OCs kullanıcılarıyla karşılaştırıldığında daha yüksek komplians bulunmuştur.

Transdermal Kontraseptif Jel Nestorone + Naturel E 2 Transdermal Kontraseptif Sprey Nestorone + Naturel E 2 Avantajı: Natürel E 2’ün VTE riski, orale göre 4 kat daha azdır. Sprey teknolojisi rölatif olarak düşük maliyetlidir.

Progestinli İntrauterin Sistemler Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System (LNG-IUS, Mirena®) 24 saatte 20 µg levonorgestrel salgılanır Kullanım süresi: 5 yıl Kullanıcıların % 0. 1’inde ilk kullanım yılında gebelik görülebilir Servikal müküste kalınlaşma Sperm fonksiyonu inhibisyonu Endometriumda incelme Fertilizasyon inhibisyonu

Kontraseptif İmplantlar İmplanon Tek çubuk implant (4 cm uzunluk ve 2 mm çapta) Etilen vinyl asetattan yapılmıştır ve 68 mg etonorgestrel (desogestrel’in aktif metaboliti) içerir. Kullanım süresi: 3 yıl Pearl indeks: 0. 38 Levonorgestrel: iki çubuklu (Jadelle, 5 yıl) Nestorone (NES): Tek çubuk (Population Council, 2 yıl) Elcometrine: Tek çubuk (6 ay) Nomegestrol asetat: Tek çubuk (Uniplant, 1 yıl) Capronor: Biodegredable Levonorgestrel (1 yıl)

Kontraseptif İmplant Etonorgestrel’in serum seviyeleri implantın yerleştirilmesinden hemen sonra artar Fertilite çabuk geri döner. Menstrual sikluslar 3 ay içinde başlar. Estrojen içermez. Laktasyondaki kadınlar için 6. postpartum haftadan itibaren uygundur. İnsersiyon bölgesi nondominant kolun iç bölgesidir. Uygulama ve çıkarma için klinisyene gitme zorunluluğu vardır.

Kontraseptif İmplant Etki Mekanizması Ovulasyonu baskılar Servikal müküsün viskozitesini artırır. – 5629 kadın-yılı kullanımında gebelik rapor edilmemiştir. Yan etkiler: – – – – Düzensiz kanama (% 13) Akne (% 14. 5) Emosyonel labilite (% 14. 2) Baş ağrısı (% 12. 7) Kilo alımı (% 12. 1) Dismenore (% 9. 7) İmplant bölgesinde kısa süreli ağrı (<%5)

Progestin – Only Acil Kontrasepsiyon Nor-Levo (Levonorgestrel 0. 75 mg) • İlk doz: Korunmasız koitus sonrası ilk 72 saat içinde verilir. • İkinci doz: İlk dozdan 12 saat sonra diğer tablet alınır.

Histeroskopik Sterilizasyon Essure: Microinsert (4 cm, superelastik nitinol + çelik sarmalı) Adiana: Tuba uterinaların düşük seviyeli radyofrekans dalgasıyla ablazyonu + proksimale yumuşak silikon matriks yerleştirilmesi Ovion: Tuba uterinaya fibröz ve oklüzyona yol açan metal tüp yerleştirilmesi

Erkekte Hormonal Kontrasepsiyon Amaç FSH’yı baskılayarak azoospermi oluşturmaktır.

Erkekte Kontraseptif Yöntemler Hormonal 1. Androjenler: – İnjeksiyonlar: Kısa süreli (3 hafta-3 ay) etkili – İmplantlar: 7 alfa metil nortestosteron (MENT) ® 1 yıl – Oral: Testosteron undecanoate (TU) (Tek oral aktif sentetik T) 3 x 1 PO veya 2 ayda bir IM 2. Gn. RH antagonistleri + androjen replasmanı (Testosterone enanthate 100 mg/hafta) 3. Progestinler + androjen replasmanı Gn. RH aşıları: Çalışmalar sonuç vermeyince araştırma durdurulmuştur.

Erkekte Kontraseptif Metodlar: Nonhormonal Yaklaşım Suspensuarlar (İnternal ısı) Eksternal ısı RISUG: Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance Hindistan’da Faz III çalışma aşamasında IVD: Intra Vasa Device [Silikon (ABD), ürethan tüp (Çin)] Vasa deferense enjekte edilen poliüretan, silikon tıkaç (Çin) Adjuvan (Lonidamin): Antikanser ajan Bazı antihipertansif ilaçlar – Phenoxybenzamin – Nifedipine – Thioridazine Triptergium Enzim inhibitörleri, genomik ve proteomiklerin tanınması İmmünokontraseptifler

Mifepristone (RU 486) Ayda bir hap olarak mifepristone kullanımı 200 mg, menstruel siklusun 16. günü Acil kontrasepsiyonda mifepristone kullanımı Glasier. 1992 800 kadın ve adölesan Tek doz 600 mg RU 486 korunmasız koitus sonrasındaki ilk 72 saat içerisinde verildiğinde % 100 etkili bulunmuş WHO 1999 1700 kadın, 10 ve 50 mg RU 486, 600 mg’lık doza eşit etkinlikte bulunmuş (tedavi verilmediği taktirde oluşabilecek gebelikler tahminen % 85’i azalmış) Korunmasız koitus sonrasındaki 5 güne kadar etkili